1	Контрольная карта пациента
2	N п/п
3	фамилия пациента
4	имя
5	отчество
6	дата рождения
7	адрес
8	наличие инвалидности
9	диагноз клинический
10	МКБ
11	КСГ
12	оценка по ШРМ, баллов (для взрослых)
13	направившая МО
14	наименование МО, оказывающей медицинскую помощь на
15	1 этапе
16	2 этапе
17	3 этапе
18	дата госпитализации
19	дата выписки
20	профиль отделения
21*	дата направления пациента для оказания паллиативной помощи
22*	дата направления пациента на МСЭ для определения оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функционирования органов и систем и определения индивидуальной программы реабилитации/абилитации инвалида (ИПРА)
23 *	дата отказа в проведении дальнейшей медицинской реабилитации (указать причину)
24	этап	физическая реабилитация, мин	психологическая реабилитация, мин	физиотерапия, мин	логопед, мин	эрготерапия, мин
25	1
26	2
27	3
28	Итого количество времени занятий и процедур в день, минут
* Заполняется при направлении в случае направления на паллиативную помощь, МСЭ и отказе от проведения медицинской реабилитации