В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в ________________________________________ (города, района) от ______________________________________ ________________________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт серии ____________ N _____________, ________________________________________, (кем и когда выдан) адрес регистрации _________________________ ________________________________________, адрес фактического проживания _____________, ________________________________________, телефон _________________________________, e-mail ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ N от "__" ___________ 20__ года об оказании государственной социальной помощи
Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде _________________________________________________________________ в связи с тем, что среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь _________________________________________________________________ (категория населения) Заявляю следующие сведения за период с "___" ___________ 20__ года по "___" ___________ 20__ года: 1) обстоятельства, свидетельствующие о наличии трудной жизненной ситуации: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2) о составе моей семьи:
N п/п	Фамилия, имя, отчеств о	Степень родства по отношению к заявителю	Дата рождения	СНИЛС	Место работы (учебы) (реквизиты, юр. адрес учреждения / организации)
3) о денежном обеспечении моей семьи:
Вид полученного дохода <1>	ФИО получателя дохода	Степень родства по отношению к заявителю	Сумма дохода за 3 предыдущих месяца, предшествующих месяцу подачи заявления (до вычета налогов и сборов), руб., коп
1	2	3	4
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности
Заработная плата
2. Доходы, полученные от ведения предпринимательской деятельности
3. Доходы, полученные от ведения личного подсобного хозяйства (в т.ч. на основании социального контракта)
4. Выплаты гражданам, признанным в установленном порядке безработными
5. Алименты
6. Выплаты гражданам за счет средств Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
Пенсионное обеспечение
ЕДВ (без учета НСУ)
другое
7. Выплаты социального характера
7.1. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия от 17.12.2004 N 827-ЗРК
ЕДВ
ЕДК
7.2. Меры соц. поддержки в соответствии с Законом Республики Карелия от 16.12.2005 N 927-ЗРК
7.3. Другие меры социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством
8. Доходы, полученные от имущества, принадлежащего на праве собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
9. Прочие полученные доходы
--------------------------------      <1> Заполняется на каждого члена семьи, имеющего доход, включая заявителя.
ИТОГО _________ рублей ___________ копеек;      4) о принадлежащем членам моей семьи (мне) имуществе на праве собственности: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________      Прошу уведомить о принятом решении следующим способом (нужное подчеркнуть):      - через Отделение, многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, почтовым отправлением, по адресу электронной почты, через Региональный портал государственных услуг, Интерактивный портал Министерства социальной защиты Республики Карелия.      Прошу сумму помощи перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N ___________ кредитного учреждения (банка) ___________________________.      Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления. О праве Отделения проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован, о чем даю согласие. "___" ___________ 20__ года Подпись ______________ К заявлению прикладываю следующие документы:
N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. __________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления
Принял	дата приема заявления	подпись специалиста
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза)
Расписка-уведомление Заявление и документы гр. __________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления";