В Министерство социальной защиты Республики Карелия от __________________________________, фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________ адрес места жительства, почтовый адрес ____________________________________ контактный телефон от <*> _______________________________      (фамилия, имя. отчество (при наличии) законного представителя, ____________________________________ адрес места жительства, почтовый адрес ____________________________________ контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 4.1 статьи 20 Закона Российской Федерации от 26 июня 1992 года N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации", частью 5 статьи 7 Закона Республики Карелия от 25 февраля 2021 года N 2547-ЗРК "Об упразднении Конституционного Суда Республики Карелия и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Республики Карелия", прошу выплачивать ежемесячное возмещение в связи с гибелью (смертью) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) судьи Конституционного Суда Республики Карелия, пребывавшего в отставке
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС
Сведения о степени родства
Сведения, подтверждающие факт иждивенчества
К заявлению прилагаю: 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________ 5. __________________________________________________________________ (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)      При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного возмещения, обязуюсь сообщить об этом письменно в Министерство социальной защиты Республики Карелия в течение 5-ти рабочих дней со дня их наступления.      Ежемесячное возмещение прошу перечислять (нужное заполнить):      на мой счет N ___________________________________________, открытый в ____________________________________________________________________ (наименование кредитной организации)      Заполняется в случае подачи заявления законным представителем: ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя) документ, удостоверяющий личность ____________________________________ ____________________________________________________________________. (наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи) документ, подтверждающий полномочия законного представителя ____________________________________________________________________      Полноту и достоверность сведений подтверждаю.      Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим ежемесячное возмещение.      Подтверждаю согласие на обработку персональных данных, в том числе в автоматизированном режиме, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение персональных данных с целью выполнения всех действий, необходимых для учета заявлений граждан органом, предоставляющим ежемесячное возмещение.      Срок действия согласия на обработку персональных данных: бессрочно.      Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору персональных данных письменного отзыва.      С положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен(а).
_________________ (дата)	_________________ (подпись)	_________________________ (расшифровка подписи)".