Наименование результата предоставления субсидии, контрольной точки	Код результата предоставления субсидии, контрольной точки	Тип результата предоставления субсидии, контрольной точки	Единица измерения	Значение результата предоставления субсидии, контрольной точки	Срок достижения результата предоставления субсидии, контрольной точки	Сведения об отклонениях
			наименование	код по ОКЕИ
					плановое	фактическое	прогнозное	плановый	фактический/прогнозный	Статус
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Результат предоставления субсидии 1:
Контрольная точка 1.1:
...
Результат предоставления субсидии 1:
...
Результат предоставления субсидии 2:
Контрольная точка 2.1:
Результат предоставления субсидии 2:
...
Руководитель (уполномоченное лицо) получателя субсидии	______________ (должность)	__________________ (подпись)	__________________ (расшифровка подписи)
Исполнитель	______________ (должность)	__________________ (фамилия, инициалы)	__________________ (телефон)
"___" _________ 20__ г.
Руководитель (уполномоченное лицо) главного распорядителя бюджетных средств	_______________ (наименование главного распорядителя бюджетных средств)	______________ (должность)	____________ (подпись)	__________________ (расшифровка подписи)
"___" _________ 20__ г.