Форма
Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Андропова, д. 2/24 Тел. 8 (8142) 796734, e-mail: ecopetr@karelia.ru
ПРОТОКОЛ ОСМОТРА
_____________________ (место составления)	"___" _____________ 20___ г. (дата составления)
Опрос начат в ___ ч. ____ мин. Опрос окончен в ___ ч. ____ мин.
Опрос проведен в рамках __________________________________________________________________________ (указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)
на основании __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать реквизиты решения о проведении инспекционного визита, рейдового осмотра, выездной проверки)
Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления __________________________________________________________________________ (вид контроля (надзора)) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего опрос)
по адресу: _________________________________________________________________ (указывается адрес места проведения опроса)
на основании статьи 78 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"
ОПРОСИЛ:
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)	____________________________________
2. Дата рождения	____________________________________
3. Место рождения	____________________________________
4. Адрес места регистрации и (или) жительства	____________________________________
5. Телефон	____________________________________
6. Иная информация	____________________________________
	____________________________________ (наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)
Контролируемое лицо (представитель):
_______________________________      (фамилия, инициалы)	________________ (подпись)
с участием специалиста (эксперта)	______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) ___________________      (фамилия, инициалы)
разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.
По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы; в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) должностное лицо задает данные вопросы, фиксируя их в протоколе вместе с полученными ответами)
Протокол прочитан _________________________________________________________ (лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом)
Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса: __________________________________________________________________________ (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)
______________________________ ______________________________      (должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя)	_______________ (подпись)
______________________________ ______________________________      (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос)	_______________ (подпись)