Форма
Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Андропова, д. 2/24 Тел. 8 (8142) 796734, e-mail: ecopetr@karelia.ru
АКТ выездного обследования N ___ от "___" _________ 20___ г.
__________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, составившего акт)
в рамках осуществления _____________________________________________________ (вид контроля (надзора)) провел контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом в виде выездного обследования в отношении __________________________________________________________________________ (указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведено контрольное (надзорное) мероприятие) на основании задания __________________________________________________________________________ (указываются реквизиты задания)
Дата проведения выездного обследования "___" ____________ 20___ г.
Выездное обследование проведено по адресу (адресам): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать место (места) проведения выездного обследования)
Объектом выездного обследования является: __________________________________________________________________________
В ходе выездного обследования выполнен осмотр.
По результатам выездного обследования выявлено: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать перечень выявленных нарушений обязательных требований с указанием нормативных правовых актов и их структурных единиц, содержащих обязательные требования, либо сведения об отсутствии выявленных нарушений)
В целях устранения выявленных нарушений: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать перечень принятых и рекомендуемых мер по устранению нарушений, в том числе сведения о выданных предписаниях, рекомендациях об обращении в суд и т.д.)
К настоящему акту прилагаются: __________________________________________________________________________ (указать перечень приложений к акту, в том числе выданные предписания и документы, оформленные по результатам выполнения контрольных (надзорных) действий)
___________________      (должность должностного лица, составившего акт)	_________________ (место подписи) М.П.	______________________ (фамилия, инициалы)