Форма
Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Андропова, д. 2/24 Тел. 8 (8142) 796734, e-mail: ecopetr@karelia.ru
АКТ по проведению профилактического визита N _________ от "___" ___________ 20___ г.
Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего профилактический визит) в соответствии с решением N ___ от "___" _________ 20___ г. в рамках осуществления __________________________________________________________________________ (вид контроля (надзора))
Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН)
Дата проведения профилактического визита "___" __________ 20___ г.
Форма профилактического визита: __________________________________________________________________________ (профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица, профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)
Место проведения: __________________________________________________________________________ (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводился профилактический визит (для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))
В рамках профилактического визита:      1. Контролируемое лицо проинформировано: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до сведения контролируемого лица)
2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)
3. Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен: __________________________________________________________________________ (указать соответствующие факты в случае выявления)
___________________ (должность должностного лица, подписавшего решение)	_________________ (подпись)	______________________ (фамилия, инициалы)