Форма
Министерство природных ресурсов и экологии Республики Карелия 185035, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Андропова, д. 2/24 Тел. 8 (8142) 796734, e-mail: ecopetr@karelia.ru
г. Петрозаводск ________________________________________________________________________ (место принятия решения)
РЕШЕНИЕ о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита) N ____ от"___" __________ 20___ г.
1. Решение принято: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного, подписавшего решение о проведении профилактического визита)
2. Решение принято на основании: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается основание проведения профилактического визита, для обязательного профилактического визита дополнительно указывается основание признания его обязательным)
3. Для проведения профилактического визита уполномочен: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, которому поручается проведение профилактического визита)
провести "___" _________ 20___ г.      (указывается дата проведения профилактического визита)
профилактический визит в отношении: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем профилактическому визиту: наименование организации, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
В рамках осуществления _____________________________________________________ (вид контроля (надзора))
4. Профилактический визит проводится в форме __________________________________________________________________________ (указать форму: "профилактическая беседа по месту осуществления деятельности контролируемого лица" или "профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи")
на территории: __________________________________________________________________________ (указывается место осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводится профилактический визит (указывается только для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))
5. Должностному лицу, уполномоченному на проведение профилактического визита, по завершении профилактического мероприятия оформить акт профилактического визита (обязательного профилактического визита).
____________________ (должность должностного лица, подписавшего решение)	_________________ (подпись)	______________________ (фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица, непосредственно подготовившего проект решения, контактный телефон, электронный адрес (при наличии))