_________________________________________ В отделение по работе с гражданами _________________________________________ ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты в целях возмещения расходов на выполнение кадастровых работ в связи с созданием или образованием объекта индивидуального жилищного строительства
от _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (адрес места жительства) номер телефона ____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)
Прошу предоставить единовременную денежную выплату в целях возмещения расходов на выполнение кадастровых работ в связи с созданием или образованием (нужное подчеркнуть) объекта индивидуального жилищного строительства (далее - единовременная денежная выплата), расположенного по адресу ___________________ __________________________________________________________________________. Прошу перечислить единовременную денежную выплату: на счет N _________________________________________________________________, открытый в _______________________________________________________________. (наименование кредитной организации)
К заявлению прилагаю: - копию договора подряда на выполнение кадастровых работ в связи с созданием или образованием объекта индивидуального жилищного строительства; - копию документа, подтверждающего оплату выполненных кадастровых работ; - справку с места работы <1>; Состав семьи <2>:
N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность
1.
2.
3.
4.
Приложение (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах, органом, предоставляющим единовременную денежную выплату в целях возмещения расходов на выполнение кадастровых работ в связи с созданием или образованием (нужное подчеркнуть) объекта индивидуального жилищного строительства.
В случае отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты информацию прошу направить по адресу: __________________________________________________________________________. (адрес электронной почты либо почтовый адрес)
_________________________ (дата)	___________ (подпись)	__________________________ (расшифровка подписи)
--------------------------------      <1> Предоставляют граждане, относящиеся к одной из следующих категорий:      - педагогические работники государственных учреждений Республики Карелия и расположенных на территории Республики Карелия муниципальных учреждений;      - специалисты государственных учреждений Республики Карелия: врачи, медицинские психологи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим образованием, специалисты ветеринарной службы, специалисты учреждений социальной защиты и социального обслуживания, работники учреждений культуры.      <2> Заполняют граждане, относящиеся к категории "многодетная семья".      Многодетная семья - семья, имеющая в своем составе родителей (родителя) и (или) усыновителей (усыновителя), опекунов (опекуна), попечителей (попечителя) и трех и более детей: несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных (удочеренных), находящихся под опекой или попечительством, пасынков и падчериц) и (или) совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет (в том числе усыновленных (удочеренных), пасынков и падчериц), обучающихся в общеобразовательных организациях по основной общеобразовательной программе или в иных образовательных организациях по очной форме обучения или проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации;      Члены многодетной семьи - родитель, усыновитель, опекун, попечитель, их супруги, их несовершеннолетние дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под опекой или попечительством, пасынки и падчерицы), совершеннолетние дети в возрасте до 23 лет (в том числе усыновленные (удочеренные), пасынки и падчерицы), обучающиеся в общеобразовательных организациях по основной общеобразовательной программе или в иных образовательных организациях по очной форме обучения или проходящие военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации.