В отделение по работе с гражданами _________________________________ ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении дополнительной компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива
от _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ _________________________________________________________________ (адрес места жительства) номер телефона ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)
В соответствии с Законом Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне дополнительную компенсацию расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива как _______ _________________________________________________________________. (категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива (при наличии))
К заявлению прилагаю:
	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5
Дополнительную компенсацию расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива прошу перечислить (нужное заполнить):
	на мой счет N _______________________________________, открытый в _____________________________________________________________; (наименование кредитной организации)
	через организацию федеральной почтовой связи _____________________.      (N отделения почтовой связи)
Решение об отказе в назначении дополнительной компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива прошу направить по адресу: _________________________________________________________________.
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим ежемесячную денежную выплату.
_________ (дата)	_______________ (подпись)	_____________________________ (расшифровка подписи)".