В отделение по работе с гражданами _________________________________ ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива
от _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ _________________________________________________________________ (адрес места жительства) номер телефона ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)
В соответствии с Законом Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне компенсацию расходов на оплату твердого топлива и транспортных услуг для доставки этого топлива как: _________________________________________________________________ (категория; данные документа, дающего право на компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (при наличии))      К заявлению прилагаю:
1. _____________________________________________________________ (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)      2. _____________________________________________________________      3. _____________________________________________________________
Сведения о занимаемом жилом помещении:
Площадь жилого помещения		Количество комнат
вид собственности:
	- муниципальная (государственная)
	- частная
степень благоустройства:
	- жилое помещение с газовой плитой;
	- жилое помещение с электрической плитой;
	- жилое помещение с плитой на твердом топливе;
	- жилое помещение с централизованным отоплением;
	- жилое помещение, не имеет централизованное отопление:
В целях отопления жилого помещения используется:
	газ;
	электрическая энергия;
	твердое топливо.
Совместно со мной в жилом помещении зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие граждане:
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	дата рождения	степень родства
1
2
3
4
5
Компенсацию прошу перечислять (нужное заполнить):
	на мой счет N _______________________________________, открытый в _____________________________________________________________; (наименование кредитной организации)
	через организацию федеральной почтовой связи _____________________.      (N отделения почтовой связи)
О принятом решении о назначении (приостановлении) компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг прошу уведомить следующим способом (нужное заполнить):
	по адресу: ____________________________________________________;
	по телефону: __________________________________________________;
	иным способом: _______________________________________________.
Решение об отказе в назначении (приостановке) ежемесячной денежной выплаты прошу направить по адресу: _________________________________.
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим ежемесячную денежную выплату.
_________ (дата)	_______________ (подпись)	_____________________________ (расшифровка подписи)