В отделение по работе с гражданами _________________________________ ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты
от _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (ей) по адресу: ________________________________________ _________________________________________________________________ (адрес места жительства) номер телефона ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
серия, номер		дата выдачи
кем выдан		код подразделения
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа
СНИЛС (при наличии)
В соответствии с Законом Республики Карелия от 17 декабря 2004 года N 827-ЗРК "О социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия" прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как _________________. (категория; данные документа, дающего право на ежемесячную денежную выплату (при наличии))      К заявлению прилагаю: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ (документы (сведения), которые гражданин представляет по собственной инициативе)      При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление или прекращение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь сообщить об этом в отделение по работе с гражданами ___________________________ ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы Республики Карелия" в 10-дневный срок.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять (нужное заполнить):
	на мой счет N ___________________________________________, открытый в ___________________________________________________; (наименование кредитной организации)
	через организацию федеральной почтовой связи _____________________.      (N отделения почтовой связи)
О принятом решении о назначении (прекращении) ежемесячной денежной выплаты прошу уведомить следующим способом:
	по адресу: ____________________________________________________;
	по телефону: __________________________________________________;
	иным способом: _______________________________________________.
Решение об отказе в назначении (приостановке) ежемесячной денежной выплаты прошу направить по адресу: _________________________________.
Полноту и достоверность сведений подтверждаю. Согласен(а) на проверку информации, сообщенной в данном заявлении, органом, предоставляющим ежемесячную денежную выплату.
_________ (дата)	_______________ (подпись)	_____________________________ (расшифровка подписи)