ФОРМА АКТА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЬНОГО (НАДЗОРНОГО) МЕРОПРИЯТИЯ БЕЗ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ С КОНТРОЛИРУЕМЫМ ЛИЦОМ
Государственный комитет Республики Карелия по ценам и тарифам _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (место составления акта) _________________________________________________________________________ "___" _______________ _____ г. ___ час. ___ мин. N __________ _________________________________________________________________________ (дата и время составления акта)
Акт по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом _______________________________________________________________________ (наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности))
На основании задания на проведение мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом от _________________________________________________________________________ (реквизиты задания) было проведено мероприятие по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом в отношении:
N п/п	Наименование юридического лица	ИНН
1	2	3
Вид мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом: наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности).      В ходе мероприятия по контролю без взаимодействия с _________________________________________________________________________ контролируемым лицом осуществлено: _________________________________________________________________________ (указывается объем осуществленных мероприятий)      Предмет мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом: _________________________________________________________________________ (указываются обязательные требования, за соблюдением которых проводится мероприятие по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом)      Срок проведения: с ___ __________ 20__ г. по ___ ___________ 20__ г.      По результатам мероприятия по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом _______________________________________________ нарушения обязательных требований: (выявлены/не выявлены) _________________________________________________________________________ Приложение: 1) _________________________________________________________________ 2) _________________________________________________________________      Должностные лица Государственного комитета Республики Карелия по ценам и тарифам, проводившие мероприятие по контролю без взаимодействия с контролируемым лицом:
_______________ (должность)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))	____________ (подпись)
_______________ (должность)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))	____________ (подпись)
Ознакомлен:
_______________ (должность)	_____________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии))	____________ (подпись)