Если Вы ответили "да" на любой из вышеуказанных вопросов в таблице настоящей декларации, просьба изложить ниже информацию для рассмотрения и оценки обстоятельств (с соблюдением законодательства Российской Федерации, в частности, положений законодательства о персональных данных), в том числе указать источник информации (например, из личного общения с родственником, из единого государственного реестра юридических лиц (если им пользовались), из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (если им пользовались)):
"___" _______________ 20___ г.	_______________________________________ (подпись и Ф.И.О. лица, представляющего сведения)
-------------------------------- <2> Родственник - отец, мать, братья, сестры и дети, а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. <3> Бенефициар - физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента.
Настоящим подтверждаю, что:      - данная декларация заполнена мною добровольно и с моего согласия;      - я прочитал и понял все вышеуказанные вопросы;      - мои ответы и любая пояснительная информация являются полными, правдивыми и правильными.
"___" __________________ 20___ г.	_______________________________________ (подпись и Ф.И.О. лица, представляющего декларацию)
Декларация принята.
"___" __________________ 20___ г.	_______________________________________ (подпись и Ф.И.О. лица, представляющего декларацию)