АДМИНИСТРАЦИЯ ПЕТРОЗАВОДСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
Муниципальный земельный контроль (вид муниципального контроля)
Протокол опроса
г. Петрозаводск	"____" ___________20 ___ г.
1. Опрос проведен: _________________________________________________________________________      (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должности инспектора (руководитель группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос) в соответствии с решением о проведении контрольного мероприятия: _________________________________________________________________________      (указываются реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия)      2. Опрос начат "___" ________ 20__ г. в ____ ч. ______мин., завершен "___" ________ 20__ г. в ____ ч. ______мин.      3. Результат опроса:
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица (представителя), иного опрашиваемого лица	__________________________________
2. Дата рождения	__________________________________
3. Место рождения	__________________________________
4. Адрес места регистрации и (или) жительства	__________________________________
5. Телефон	__________________________________
6. Иная информация	__________________________________
До начала опроса опрашиваемому лицу разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований по предмету муниципального контроля.      По существу опрашиваемое лицо пояснило следующее _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (излагаются вопросы, устные ответы опрашиваемого лица)
_____________________________________________________      (должность, фамилия, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)	________________ (подпись)
С протоколом опроса ознакомлен
_____________________________________________________      (дата, время ознакомления, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контролируемого лица (представителя), иного опрашиваемого лица, реквизиты доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы	________________ (подпись)
Замечания, дополнения опрашиваемого лица к протоколу опроса _________________________________________________________________________      (заполняется при наличии)      В случае отказа опрашиваемого лица в ознакомлении с протоколом опроса делается соответствующая отметка <*>
_____________________________________________________      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)	________________ (подпись)
--------------------------------      <*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.