АДМИНИСТРАЦИЯ ПЕТРОЗАВОДСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
Муниципальный земельный контроль (вид муниципального контроля)
Протокол инструментального обследования
г. Петрозаводск	"____" ___________20 ___ г.
1. Инструментальное обследование проведено: _________________________________________________________________________ указываются фамилии, имена, отчества (последнее при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов) в соответствии с решением о проведении контрольного мероприятия или заданием на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом: _________________________________________________________________________      (указываются реквизиты решения о проведении контрольного мероприятия либо задания на проведение контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)      Подтверждение допуска инспектора, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов: _________________________________________________________________________      2. Инструментальное обследование начато в ____ ч. ______мин. "__" _______ 20__ г., завершено в ____ ч. ______мин. "__" _______ 20__ г.      3. Место проведения инструментального обследования по адресу: _________________________________________________________________________ в отношении _________________________________________________________________________      (указываются идентифицирующие признаки помещения (отсеков), производственных и иных объектов, предметов, в отношении которых проведено инструментальное обследование)      Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования и (или) технических приборов (указать нужное): _________________________________________________________________________      В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики): _________________________________________________________________________      4. Контролируемое лицо: _________________________________________________________________________      (указываются при наличии такой информации на момент проведения инструментального обследования: фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)      5. При проведении инструментального обследования присутствовали: от контролируемого лица _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) контролируемого лица (представителя контролируемого лица), реквизиты доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы; при проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом данный пункт (в части сведений о контролируемом лице (его представителе) не заполняется) специалист и (или) эксперт или экспертная организация _________________________________________________________________________      (заполняется в случае присутствия - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность привлекаемого к контрольному мероприятию эксперта / специалиста или наименование экспертной организации; в случае указания эксперта (экспертной организации) указываются сведения о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного органа или наименование экспертной организации с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)      Специалисту, эксперту разъяснены права, обязанности и ответственность, предусмотренные статьей 33, 34 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" ______________________________ /__________________/      (подписи специалиста, эксперта, расшифровка)      6. В результате инструментального обследования установлено _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________      (результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)      7. К протоколу инструментального обследования прилагаются _________________________________________________________________________      (указываются при наличии: схемы, чертежи, иное)      8. Особые отметки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________      (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.)
__________________________________________________      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)	_________________ (подпись)
9. С протоколом инструментального обследования ознакомлен <*>
__________________________________________________      (дата, время ознакомления, должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контролируемого лица (представителя), реквизиты доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы)	_________________ (подпись)
В случае отказа контролируемого лица (лиц) или его (их) представителей в ознакомлении с протоколом инструментального обследования делается соответствующая отметка <*>
__________________________________________________      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) инспектора (руководителя группы инспекторов), уполномоченного на проведение контрольного мероприятия)	___________________ (подпись)
(при проведении контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом данный пункт не заполняется)
Отметка о применении видеозаписи <*>
--------------------------------      <*> Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.