| Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Общие персональные данные | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
| год, месяц, день рождения | |||||
| место рождения | |||||
| адрес регистрации по паспорту | |||||
| семейное положение | |||||
| образование | |||||
| профессия | |||||
| социальное положение | |||||
| доходы | |||||
| иная информация субъекта персональных данных | |||||
| 1... 2... 3... | |||||
| Специальные категории персональных данных | расовая, национальная принадлежность | ||||
| политические взгляды | |||||
| религиозные или философские убеждения | |||||
| состояние здоровья | |||||
| интимная жизнь | |||||
| сведения о судимости | |||||
| Биометрические персональные данные | цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение) | ||||
| данные голоса |