| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Сайт в сети "Интернет" | |
| Адрес электронной почты | |
| Фамилия, имя, отчество учредителей (участников, членов для юридических лиц) | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Количество и наименования субъектов Российской Федерации, муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы Проекты субъекта МСП (география реализации Проектов) | |
| Общая сумма доходов от предпринимательской деятельности, полученных субъектом МСП в предыдущем году, тыс. рублей | |
| Общая сумма полученной чистой прибыли от осуществления деятельности субъекта МСП, полученная в предыдущем году, тыс. рублей | |
| Численность работников на дату подачи заявки (включая ИП) | |
| Уровень софинансирования Проекта (не менее 25% от размера расходов, предусмотренных на реализацию Проекта) | |
| Далее заполняется субъектами МСП по результатам деятельности | |
| 1 категория социального предприятия | |
| Среднесписочная численность работников, отнесенных к категории социально уязвимых (процент от общего количества работников), за предыдущий год | |
| Доля расходов на оплату труда работников, отнесенных к категории социально уязвимых, в расходах на оплату труда (процент от расходов на оплату труда) за предыдущий год | |
| 1.1 категория социального предприятия (субъект МСП, являющийся инвалидом) | |
| Срок деятельности МСП (мес.) | |
| МП (при наличии)Дата | |
| 2 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов), за предыдущий год | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли), за предыдущий год | |
| 3 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности по производству товаров (работ, услуг), предназначенных для граждан, отнесенных к категориям социально уязвимых (процент от общих доходов), за предыдущий год | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на осуществление деятельности по реализации товаров (работ, услуг), произведенных лицами, отнесенными к категориям социально уязвимых (процент от общей чистой прибыли), за предыдущий год | |
| 4 категория социального предприятия | |
| Доля доходов от осуществления деятельности, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующей решению социальных проблем общества (процент от общих доходов), за предыдущий год | |
| Доля полученной чистой прибыли, направленной на достижение общественно полезных целей и способствующих решению социальных проблем (процент от общей чистой прибыли), за предыдущий год | |
| Молодой предприниматель | |
| Наличие сотрудников в штате молодого предпринимателя, включая самого молодого предпринимателя (чел.) | |
| Срок деятельности МСП (мес.) | |
| Достоверность сведений подтверждаю | |
| (подпись) | |
| М.П. |