| Измерение артериального давления (одномоментно на обеих руках, с промежутком в 5 минут между измерениями) | 1 измерение: А/Д на правой руке ____ А/Д на левой руке ______ 2 измерение: А/Д на правой руке ____ А/Д на левой руке ______ (при гипертонической болезни или в случае больших различий между 1 и 2 измерениями проводить 3-е измерение) 3 измерение: А/Д на правой руке ____ А/Д на левой руке ______ | ||||
| УЗИ: | Дата: _______ 20__ г. | МБУЗ: _______________ | Врач УЗД (ФИО): ________ | ||
| Адрес _______________ | FMF ID: ________________ | ||||
| Многоплодная беременность: | да; | нет | Количество плодов: ______ | ||
| Для многоплодной беременности указать: | монохориальная; | дихориальная | |||
| Плод 1: ЧСС (уд/мин): _______; КТР (мм): ______; ТВП (мм): ______; Носовая кость: ________ ПИ венозного протока _____; Трикуспидальная регургитация: Норма/Реверс (указать). Комментарии (указать эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис _____ мм, _______________________________________________________ | |||||
| Плод 2: ЧСС (уд/мин): ____________; КТР (мм): _____________; ТВП (мм): _________; Носовая кость: ___________________; ПИ венозного протока ___________________________; Трикуспидальная регургитация: Норма / Реверс (указать). Комментарии (указать эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ________________________ мм __________________ | |||||
| Плод 3: ЧСС (уд/мин): ______________; КТР (мм): ______________; ТВП (мм): ______________; Носовая кость: _____________________; ПИ венозного протока _________________; Трикуспидальная регургитация: Норма / Реверс (указать). Комментарии (указать эхо-маркеры ХА, ВПР): АВК, голопрозэнцефалия, диафрагмальная грыжа, омфалоцеле с выходом кишечника/печени и кишечника, мегацистис ___________ мм __________ | |||||
| Шейка матки (цервикометрия) ___ мм; ПИ в маточных артериях: слева ___, справа ___ | |||||
| Биохимический скрининг: | Дата взятия крови: _________ 20__ г. | Место для наклейки со штрих-кодом | |||
| Рост ____ см | Вес беременной в день взятия крови _____ кг | ||||
| ФИО и подпись медсестры ОК ПД: ___________________________ М.П. и подпись врача кабинета антенатальной охраны плода (КАОП) ___________________________________________________ Штамп КАОП |