Талон-направление в кабинет антенатальной охраны плода
на исследование материнских сывороточных маркеров РАРР-А
и св.  у женщины в 11 - 14 недель беременности
с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий,
задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии
|
штрих-код
|
|
|
|
| Данные о пациентке (заполняются по месту наблюдения
беременной женщины)
|
|
| ФИО беременной: _________________________________________________________
(заполнять только полностью и печатными буквами)
|
| Дата рождения: __ __________ ____ г. Номер карты беременной: __________________
|
|
|
число месяц год
|
|
| Адрес проживания: Район: ____________________ Нас. пункт: ____________________
|
| Улица: _______________________________ Дом: ________ Квартира: ______________
|
| Телефон: ____________________ Профессия: ___________________________________
|
| Страховая орг-ция ___________________ Сер, и N страх. полиса __________________
|
| МБУЗ: _______________ Город: ______________ Номер Ж/К: _____________________
|
| ФИО врача ___________________ Конт. тел. врача/моб.: _________________________
|
|
|
| АНАМНЕЗ:
|
Первый день последней менструации _________________________
(день, месяц, год)
|
Информация:
|
|
точная;
|
|
|
|
|
сомнительная,
|
|
|
|
|
цикл регулярный;
|
|
НМЦ
|
| Количество беременностей (всего) _____
|
Исход предыдущих беременностей (указать количество):
____ здоровый ребенок; ____ смерть ребенка в первые 5 дней жизни;
_____ мертворождения; _______самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности; ______ замершая беременность.
|
|
|
Количество беременностей прогрессировавших более 24 недель ____
Количество беременностей завершившихся в 16 - 30 недель _______
|
| Количество родов (всего) ___________
|
Количество преждевременных родов: в сроки 22 - 30 недель: _______________________; в сроки 31 - 36 недель: _______________________
Количество родов после 37 недель ____________________________
|
| Курение:
|
Сахарный диабет:
|
|
нет,
|
Этническая группа:
|
|
|
да
|
|
1 тип,
|
|
2 тип,
|
|
белая раса;
|
|
|
нет
|
|
гестационный
|
|
негроидная раса;
|
|
|
|
южная Азия;
|
|
|
|
восточная Азия;
|
|
|
|
другое
|
|
|
хроническая гипертензия;
|
|
|
системная красная волчанка;
|
|
|
антифосфолипидный синдром;
|
|
|
преэклампсия при предыдущей беременности;
|
|
|
дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности для повторнородящих);
|
|
|
|
|
|
преэклампсия у матери пациентки в анамнезе
|
| Зачатие:
|
|
естественное;
|
|
индукция овуляции;
|
|
|
вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
|
| Вспомогательные репродуктивные технологии:
|
|
|
инсеминация спермой мужа;
|
|
инсеминация донорская;
|
|
ЭКО
|
|
|
GIFT;
|
|
ICSI
|
|
ZIFT,
|
|
другое
|
| если ЭКО, то укажите:
|
|
|
обычное (дата забора яйцеклетки ___________, дата переноса ____________);
|
|
|
донорский сперматозоид;
|
|
|
замороженная яйцеклетка (дата заморозки __________, указать возраст матери на момент криоконсервации, ____ лет);
|
|
|
донорская яйцеклетка (дата забора яйцеклетки _________, указать возраст донора на период консервации ______ лет);
|
|
|
донорский эмбрион (дата забора яйцеклетки __________, указать возраст донора на период консервации _________ лет)/
|
| Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:
|
|
трисомия 21;
|
|
|
трисомия 18;
|
|
трисомия 13
|