Способ организации транспортировки на диализ

Фамилия, инициалы пациента

Месяц организации транспортировки

Адрес места отправления и адрес оказания медицинской помощи

Количество сеансов гемодиализа на 1 пациента в месяц

Протяженность пути в обе стороны, км

Марка автомобиля

Пробег, км (гр. 5 x гр. 6)

Норма расхода ГСМ <*> на 100 км, л

Итого расходы ГСМ (гр. 8 x гр. 9 / 100), л

Марка топлива

Цена за литр, рубли

Итого расходы (гр. 10 x гр. 12), рубли

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Собственным транспортом учреждения

Наемным транспортом по договору со сторонней организацией

x

x

x

x

x

x

x

Всего