ОТЧЕТ о достижении значений результата предоставления субсидии и показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидии, по состоянию на _________ 20__ года
Наименование получателя субсидии:	.
Наименование бюджета:	.
Наименование органа исполнительной власти - главного распорядителя средств бюджета Самарской области:	.
Периодичность:	.
Наименование результата, показателя	Номер строки	Единица измерения по ОКЕИ	Значение результата, показателя	Причина отклонения
		наименование	код	плановое	фактическое