|
|
| Аллергические заболевания, в том числе аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые
|
| продукты
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наличие в анамнезе фебрильных и афебрильных судорог (при заболеваниях с судорожным синдромом)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Проведенные прививки с указанием дат вакцинации (в течение последних 12 месяцев):
|
|
|
|
|
| Наблюдались ли у привитого или близких родственников необычные реакции на прививки (какие, характер реакций)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные данные (контакт с инфекционным больным в семье, учреждении, переохлаждение и др.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информация о препарате
|
|
| Наименование препарата
|
|
|
|
|
| Предприятие-изготовитель
|
|
|
|
|
| Серия
|
|
|
|
|
|
|
| Дата выпуска
|
|
Срок годности
|
|
|
|
|
|
|
|
| Растворитель серия
|
|
срок годности
|
|
Время подготовки
|
| раствора
|
|
|
|
|
|
|
|
| Препарат получен в количестве
|
|
доз. Дата получения
|
|
|
|
| Условия и температурный режим хранения на разных уровнях холодовой цепи
|
|
|
|
|
|
|
| Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условия хранения вскрытой ампулы и т.п.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Число лиц, привитых указанной серией в данном медицинском учреждении, или число использованных доз препарата
|
|
|
|
|
|
|
| Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию
|
|
|
|
|
| (материалы о реактогенности рекламированной серии на всей административной территории допускается представлять как дополнение к акту)
|
|
|
| Заключение комиссии о причинах осложнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должности и подписи членов комиссии
|
| Дата "____" ________________ 20___ г.
|