| Ф.И.О. | Препарат | ||
| ----------- | |||
| Год рождения, месяц, число | |||
| Диагноз: | |||
| Пол: ___ М, ___ Ж | |||
| Место работы: | |||
| Домашний адрес | |||
| ФИО сообщающего лица: Учреждение/должность/адрес: Телефон и e-mail: Дата уведомления: | |||
| Клиническое течение | |||
| Дата и место проведения вакцинации | |||
| Дата начала заболевания (при заболевании в первые 24 часа после прививки указывают интервал между последней и появлением симптомов), жалобы | |||
| Дата обращения | |||
| Объективно: симптомы местной и общей реакции, диагноз | |||
| Дата и место госпитализации | Дата выписки | ||
| Течение заболевания (кратко) | |||
| Результаты микробиологических, серологических и других лабораторных исследований | |||
| Заключительный диагноз | |||
| Сопутствующие заболевания | |||
| Остаточные явления | |||
| Сведения о состоянии здоровья привитого | |||
| Проведение осмотра перед прививкой (врач (фельдшер) | |||
| Температура перед вакцинацией | |||
| Индивидуальные особенности: | |||
| Перенесенные заболевания, дата и продолжительность последнего заболевания | |||