Анкета пациента (оборотная сторона)		Осмотр врача перед вакцинацией от COVID-19
Информация о персональных данных пациента указана на лицевой стороне
	НЕТ	ДА		1.	Дата осмотра
Болеете ли Вы сейчас?				2.	Температура тела
Были ли у Вас контакты с больными с				3.	Общее состояние	(Не) удовлетворительное
инфекционными заболеваниями в последние 14				4.	ЧДД, ЧСС, АД, Сатурация
дней?				5.	Сердце (нужное подчеркнуть)	Тоны: ясные, приглушены, глухие.
Болели ли Вы COVID-19? (если да, то когда)						Ритм: правильный, аритмичный
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:				6.	Легкие (нужное подчеркнуть)	Дыхание везикулярное, жесткое
Повышение температуры						Хрипы: нет (сухие рассеянные, влажные, крепитирующие)
Боль в горле				7.	Контакты с инфекционными больными	Да,	нет
Потеря обоняния					(нужное подчеркнуть)
Насморк				8.	Болел COVID-19? (нужное подчеркнуть)	Да,	нет
Потеря вкуса				9.	Прививка от гриппа?/Пневмококка?	Да,	нет
Кашель					(нужное подчеркнуть) Реакция на предыдущие вакцины (описать)
Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки?				10.	Аллергические реакции (нужное подчеркнуть)	Нет Да (описать какие)
Если "да" указать дату ____/____/____				11.	Наличие сопутствующих
Были ли у Вас аллергические реакции?					заболеваний (клинический диагноз):
Есть ли у Вас хронические заболевания					- бронхолегочной системы
					- сердечно-сосудистой системы
Указать какие ______________________					- эндокринной системы
						- онкологические заболевания
Сокращенно, например: ГБ - гипертоническая болезнь					- болезнь, вызванная ВИЧ - туберкулез
СД - сахарный диабет				12.	Иные
ИБС - ишемическая болезнь сердца				13.	Лекарственные средства, принимаемые в течение месяца до иммунизации
Для женщин					Препарат
Вы беременны или планируете					Лекарственная форма
забеременеть в ближайшее					Дозировка
время?					Суточная доза
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?					Продолжительность приема (в днях)
				14.	Принимаете ли Вы иммуносупрессивные препараты?	Да,	нет