(наименование органа публичной власти или лица, определенного Правительством Российской Федерации)
1.	Вид объекта
		земельный участок
		здание
		сооружение
		помещение
		объект незавершенного строительства
		иное имущество
2.	Адрес (местоположение) объекта
3.	Описание объекта
3.1. Описание земельного участка
Площадь (кв.м)
Категория земель
Вид (виды) разрешенного использования
Стоимость
Идентифицирующие признаки объектов недвижимости,
расположенных на земельном участке
3.2. Описание здания
Назначение здания		нежилое
		жилое
		многоквартирный дом
Площадь здания (кв. м)
Количество этажей - всего
в том числе подземных
Год ввода здания в эксплуатацию по завершении строительства
Год завершения строительства здания
Вид (виды) разрешенного использования
Стоимость
Идентифицирующие признаки земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект недвижимости
Идентифицирующие признаки помещений, расположенных в здании
Состояние объекта (пригодность к эксплуатации)
Сведения об историко-культурном значении объекта
3.3. Описание сооружения
Назначение сооружения
Наименование (диспетчерское наименование) сооружения
Основная характеристика (основные характеристики) сооружения и ее (их) значение (значения):
площадь (кв.м)
площадь застройки (кв.м)
протяженность (м)
глубина (м)
глубина залегания (м)
высота (м)
объем (куб.м)
Количество этажей - всего
в том числе подземных
Год ввода сооружения в эксплуатацию по завершении строительства
Год завершения строительства сооружения
Вид (виды) разрешенного использования
Стоимость
Идентифицирующие признаки земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект недвижимости
Идентифицирующие признаки помещений, расположенных в сооружении
Состояние объекта (пригодность к эксплуатации)
3.4. Описание помещения
Назначение помещения		нежилое
		жилое
Вид жилого помещения		квартира (в многоквартирном доме)
		комната (в квартире)
Сведения об отнесении жилого помещения к определенному виду жилых помещений специализированного жилищного фонда
Сведения о том, что помещение в соответствии с предусмотренными законодательством о градостроительной деятельности документами, в том числе проектной документацией, предназначено для обслуживания всех остальных помещений в здании, сооружении
Сведения об отнесении помещения к общему имуществу собственников помещений в здании, общее имущество в котором в соответствии с федеральным законом находится в общей долевой собственности собственников помещений в таком здании
Площадь помещения (кв.м)
Вид (виды) разрешенного использования
Стоимость
Идентифицирующие признаки здания, сооружения, в котором расположено помещение
Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение
Идентифицирующие признаки квартиры, в которой расположена комната
Состояние объекта (пригодность к эксплуатации)
3.5. Описание объекта незавершенного строительства
Проектируемое назначение объекта незавершенного строительства
Степень готовности объекта незавершенного строительства (процентов)
Год завершения строительства
Основная характеристика (основные характеристики) объекта незавершенного строительства и ее (их) проектируемое значение (проектируемые значения):
площадь (кв.м)
площадь застройки (кв.м)
протяженность (м)
глубина (м)
глубина залегания (м)
высота (м)
объем (куб.м)
стоимость
Идентифицирующие признаки земельного участка (земельных участков), в границах которого (которых) расположен объект недвижимости
3.6. Описание иного имущества
Назначение объекта иного имущества
Основная характеристика (основные характеристики) объекта иного имущества:
инвентарный (учетный) номер (при его наличии)
технические характеристики (в том числе для транспортных средств - идентификационный номер (VIN)
стоимость
состояние объекта (пригодность к эксплуатации)
4. Цель учета объекта		закрепление на вещном праве
		передача в безвозмездное пользование организации топливно-энергетического комплекса
		предоставление в аренду
		передача в качестве имущественного взноса Российской Федерации в имущество публично-правовой компании "Фонд развития территорий"
4.1. Закрепление на вещном праве
Полное наименование органа публичной власти (подведомственного органу публичной власти унитарного предприятия, подведомственного органу публичной власти учреждения, государственного внебюджетного фонда)
ИНН
КПП
ОГРН
Вид вещного права		право оперативного управления
		право хозяйственного ведения
		право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
4.2. Предоставление в аренду
Полное наименование юридического лица
ИНН
КПП
ОГРН
4.3. Передача в безвозмездное пользование организации топливно-энергетического комплекса
Полное наименование юридического лица
ИНН
КПП
ОГРН
5. Лицо, заполнившее декларацию об объекте
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя лица, заполнившего декларацию об объекте
Должность
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Вид и номер документа, удостоверяющего личность
Выдан
Почтовый адрес для связи с лицом, заполнившим декларацию об объекте
Адрес электронной почты лица, заполнившего декларацию об объекте
Телефон
6. Вид права	собственность Российской Федерации
	общая долевая собственность с участием Российской Федерации		доля в праве, принадлежащая Российской Федерации
	собственность субъекта Российской Федерации
	муниципальная собственность
7. Приложения:
1)
2)
3)
8. Настоящим подтверждаю: сведения, указанные в настоящей декларации, на дату представления декларации достоверны; представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны; мне известно о возможности привлечения меня в соответствии с законодательством Российской Федерации к ответственности (в том числе уголовной) за представление поддельных документов, в том числе документов, содержащих недостоверные сведения.
9. Дата		10. Подпись