| ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала | |||||||||
| Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала. | |||||||||
| 1. Сведения о заявителе | |||||||||
| Фамилия | |||||||||
| Имя | |||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||
| СНИЛС | |||||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||||
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||
| 2. Сведения о ребенке, на которого осуществлялась ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала | |||||||||
| Фамилия | |||||||||
| Имя | |||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||
| СНИЛС | |||||||||
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||||||||
| 3. Сведения о представителе заявителя* | |||||||||
| Фамилия | |||||||||
| Имя | |||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||
| СНИЛС | |||||||||
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||||
| Сведения о документе, подтверждающем полномочие представителя заявителя (вид, дата выдачи, реквизиты) | |||||||||
| Дата | " | " | 20 | г. | |||||
| (подпись заявителя (представителя заявителя) |