| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество (при наличии) | |
| СНИЛС | |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | |
| Прошу выплачивать ежемесячную выплату по следующим реквизитам счета в кредитной организации: | |
| Наименование кредитной организации | |
| БИК кредитной организации | |
| Номер счета заявителя | |
| Дата "___" ______________ 20__ г. | |
| (подпись заявителя) |