Контактные данные
(номер телефона, адрес электронной почты)
|
|
|
|
|
| Статус заявителя
|
|
|
|
(мать; мужчина - единственный усыновитель;
мужчина, воспитывающий детей ; отец ; ребенок )
|
2. Сведения о представителе заявителя
|
| Фамилия
|
|
|
|
|
| Имя
|
|
|
|
|
| Отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
| СНИЛС
|
|
|
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
|
|
|
|
|
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя
(вид, дата выдачи, реквизиты)
|
|
|
|
3. Сведения о супруге заявителя
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
| Фамилия
|
|
|
|
|
| Имя
|
|
|
|
|
| Отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
| СНИЛС
|
|
|
|
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
|
|
|
|
|
| Дата рождения (дд.мм.гггг)
|
|
|
|
|
Место работы
|
|
|
|
|
ИНН работодателя (налогового агента)
|
|
|
|
|
| В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает наказание в местах лишения свободы
|
да/нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения под стражу
или в котором отбывает наказание)
|
4. Сведения о детях заявителя
|
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
| Фамилия
|
|
|
|
|
| Имя
|
|
|
|
|
| Отчество (при наличии)
|
|
|
|
|
| СНИЛС
|
|
|
|
|
| Реквизиты записи акта о рождении
|
|
|
|
(номер записи акта)
|
|
|
|
|
|
(дата составления записи акта)
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
|
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства
|
да/нет
(нужное подчеркнуть)
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
|
|
|
|
|
| Дата рождения (дд.мм.гггг)
|
|
|
|
|
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства
|
да/нет
(нужное подчеркнуть)
|
| Подаю заявление о назначении ежемесячной выплаты на этого ребенка
|
да/нет
(нужное подчеркнуть)
|
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
|
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам)
|
да/нет
(нужное подчеркнуть)
|
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает наказание в местах лишения свободы
|
да/нет
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
(субъект Российской Федерации,
в котором в отношении гражданина
применена мера в виде заключения под стражу
или в котором отбывает наказание)
|