Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги)
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга (супруги) была сделана компетентным органом иностранного государства	да/нет (нужное подчеркнуть)
Место работы
ИНН работодателя (налогового агента)