Внимание! Документ недействующий.

Государственный правовой комитет
Республики Карелия
ЗАРЕГИСТИРРОВАНО
16.11.2011 № 1428

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от 13 октября 2011 года N 1603

О Комиссиях Министерства
здравоохранения и социального развития Республики Карелия
по направлению пациентов для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

Приказ утратил силу с 1 ноября 2012 года на основании

Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 01.11.2012 г. N 2533

В соответствии со статьей 37.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.12.2010 года N 1248н "О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета",

приказываю:

1. Образовать Комиссию Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и утвердить ее состав согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2. Образовать Комиссию Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению детей, беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и утвердить ее состав согласно приложению 2 к настоящему приказу.

3. Утвердить Положение о Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению детей, беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению 3 к настоящему приказу.

4. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 13 января 2009 года N 6 "О создании Комиссий по отбору и направлению граждан за пределы территории Республики Карелия для медицинской консультации, обследования, лечения при Министерстве здравоохранения и социального развития Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2009, N 2, ст. 188).

5. Контроль за исполнением Приказа возложить на Первого заместителя Министра А.В. Смирнову.

Министр
В.В. Улич

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Республики Карелия
от 16.10.2011 года N 1603

Состав Комиссии Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия по направлению совершеннолетних граждан для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи

Основной состав:

Смирнова А.В. - Первый заместитель Министра здравоохранения и социального развития Республики Карелия, председатель Комиссии

Михайлов А.Г. - начальник управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заместитель председателя Комиссии

Тучин Е.А. - начальник отдела организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заместитель председателя Комиссии

Каксимкова М.А. - оператор ЭВМ организационно-методического отдела государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова", секретарь Комиссии

Дополнительный состав:

Архипов А.В. - главный специалист по дерматологии и косметологии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, главный врач государственного учреждения здравоохранения "Республиканский кожно-венерологический диспансер"

Борнашова Л.В. - главный специалист стоматолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, главный врач муниципального учреждения здравоохранения "Городская стоматологическая поликлиника"

Гольфельд И.Л. - главный специалист уролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий урологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Дианова С. А. - главный специалист отдела организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия

Дуданова О.П. - главный специалист гастроэнтеролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Ерина Т.С. - главный специалист по аллергологии-иммунологии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, врач-аллерголог пульмонологического отделения государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Иванисенко А.В. - главный специалист травматолог-ортопед Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий травматологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Игнатьева Е.Л. - главный специалист отоларинголог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая отоларингологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Кочетова Е.В. - главный специалист пульмонолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, доцент кафедры госпитальной терапии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Кузнецова Т. Ю. - главный специалист кардиолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, доцент, заведующая кафедрой факультетской терапии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Маркелов Ю.М. - главный специалист фтизиатр Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, доцент, заведующий курсом фтизиопульмонологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Марусенко И.М. - главный специалист ревматолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, профессор кафедры госпитальной терапии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Мясников А.А. - главный специалист гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий гематологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Мячин Н.Л. - главный специалист нейрохирург Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий нейрохирургическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Немчинова Е.В. - главный специалист эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая центром "Диабет" государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Паромова И.Ю. - главный специалист офтальмолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, доцент курса глазных болезней кафедры психиатрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Сергеев А.М. - главный специалист невролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий неврологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Тюкачев В.Е. - главный специалист сердечно-сосудистый хирург Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий кардиохирургическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Хидишян Е.А. - главный специалист онколог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, главный врач государственного учреждения здравоохранения "Республиканский онкологический диспансер"

Шорников В.А. - главный специалист хирург Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий хирургическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Республики Карелия
от 16.10.2011 года N 1603

Состав Комиссии Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия по направлению детей,
беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Основной состав:

Смирнова А.В. - Первый заместитель Министра здравоохранения и социального развития Республики Карелия, председатель Комиссии

Михайлов А.Г. - начальник управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заместитель председателя Комиссии

Кузьмичева Е.Т. - начальник отдела охраны материнства и детства, главный специалист по акушерству и гинекологии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заместитель председателя Комиссии

Мокуров С.М. - главный специалист отдела охраны материнства и детства, главный специалист педиатр Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заместитель председателя Комиссии

Помазовская В.А. - ведущий специалист отдела охраны материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, секретарь Комиссии

Дополнительный состав:

Белозерова А.С. - главный детский специалист по фтизиатрии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая отделением легочного туберкулеза N 1 государственного учреждения здравоохранения "Республиканский противотуберкулезный диспансер"

Варламова Т.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Гришина Т.С. - главный детский специалист эндокринолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая эндокринологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Кузнецова Л.В. - главный детский специалист невролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Леписева И.В. - главный детский специалист кардиолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, главный врач государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Макарова И.П. - главный детский специалист психиатр Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая детским отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканский психоневрологический диспансер"

Мебелова И.И. - главный специалист неонатолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая неонатальным центром государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Меркулов А.П. - главный детский специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Мясников А.А. - главный специалист гематолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий гематологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Мячин Н.Л. - главный специалист нейрохирург Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий нейрохирургическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Паромова И.Ю. - главный специалист офтальмолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, доцент курса глазных болезней кафедры психиатрии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Рианов В.В. - врач хирург хирургического отделения государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Савчук О.Б. - главный детский специалист хирург Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий хирургическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Тюкачев В.Е. - главный специалист сердечно-сосудистый хирург Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующий кардиохирургическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Республиканская больница им. В.А. Баранова"

Уквальберг М.Е. - главный специалист гинеколог детского и подросткового возраста Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет" (по согласованию)

Фролкова К.И - заместитель главного врача по лечебным вопросам государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Цитович З.Г. - главный детский специалист офтальмолог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, заведующая кабинетом охраны зрения государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Юрьян А.О. - заведующий травматологическим отделением государственного учреждения здравоохранения "Детская республиканская больница"

Приложение 3
к Положению о Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению
совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению детей,
беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной
системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Положение о Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия по направлению совершеннолетних
граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и
Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия по направлению детей, беременных женщин
и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Настоящее Положение определяет порядок работы Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по направлению детей, беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Комиссии, Министерство).

Под федеральными учреждениями здравоохранения для целей настоящего Положения понимаются бюджетные медицинские учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, учреждения, подведомственные Российской академии медицинских наук (далее - федеральные учреждения здравоохранения), участвующие выполнении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета, сформированного и утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Государственное задание Минздравсоцразвития России).

Под учреждениями здравоохранения субъектов Российской Федерации для целей настоящего Положения понимаются медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации (далее - учреждения здравоохранения субъекта РФ), участвующие в выполнении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, в том числе за счет предоставления субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания, сформированного и утвержденного в порядке, установленным высшим исполнительным органом субъекта Российской Федерации (далее - Государственное задание субъекта РФ).

2. Направление граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) осуществляется в соответствии с Порядком направления в 2011 году граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Порядок), утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 декабря 2010 года №1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» (далее - приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 года N 1248н).

3. Основанием для рассмотрения Комиссией вопроса о наличии (отсутствии) медицинских показаний для планового направления гражданина Российской Федерации, проживающего на территории Республики Карелия, нуждающегося в оказании ВМП (далее - пациент), в федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта РФ для оказания ВМП является обращение пациента (законного представителя пациента или доверенного лица пациента) в Министерство, составленное в письменной форме, согласно приложению 1 к настоящему Положению с приложением документов, предусмотренных приказом Минздравсоцразвития России от 31.12.2010 года N 1248н.

В случаях, когда в выписке из медицинской документации пациента отсутствуют (представлены не в полном объеме) результаты клинико-диагностических исследований, необходимые для принятия решения о наличии медицинских показаний (отсутствии противопоказаний) для направления пациента для оказания ВМП, Комиссии обеспечивают направление пациента на проведение обследования в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а секретарь соответствующей Комиссии направляет в адрес медицинской организации, направившей выписку из медицинской документации пациента в Комиссию, протокол, содержащий рекомендации по проведению недостающих исследований и документы, указанные в пункте 3 настоящего Положения.

4. Комиссии состоят из председателя, заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

Председателем Комиссий является Первый заместитель Министра здравоохранения и социального развития Республики Карелия.

В состав Комиссий входят: Первый заместитель Министра здравоохранения и социального развития Республики Карелия, начальник Управления организации медицинской помощи, специалисты отдела организации медицинской помощи и охраны материнства и детства, главные внештатные специалисты Министерства, секретари соответствующих Комиссий.

5. Состав членов Комиссии, участвующих в заседании, зависит от вопросов, выносимых на рассмотрение Комиссии с учетом профилей ВМП, формируется председателем или заместителем председателя (в случае отсутствия председателя) Комиссии, из числа составов Комиссий, утвержденных приложениями 1, 2 к настоящему приказу.

6. Комиссии вправе (при необходимости) привлекать к своей работе по согласованию, на безвозмездной основе и с правом совещательного голоса врачей специалистов медицинских организаций Республики Карелия и сотрудников кафедр медицинского факультета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Петрозаводский государственный университет".

7. Заседание Комиссии проводится в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня поступления в соответствующую Комиссию документов, указанных в пункте 3 настоящего Положения, в срочных случаях - в день поступления документов.

8. Заседания Комиссий проводятся в здании Министерства по адресу: г. Петрозаводск, пр. Ленина, д. 6, каб. 508:

каждый вторник (за исключением праздничных дней) в 15.00 часов - Комиссии по направлению совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

каждую среду (за исключением праздничных дней) в 16.30 часов - Комиссии по направлению детей, беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

9. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее пяти человек.

10. Решение Комиссии принимается с учетом наличия медицинских показаний и отсутствия противопоказаний для оказания ВМП, простым большинством голосов и оформляется протоколом в двух экземплярах по формам согласно приложениям 2 и 3 к настоящему Положению.

Один экземпляр протокола решения Комиссии в трехдневный срок направляется в медицинскую организацию, направившую выписку из медицинской документации пациента в Комиссию.

Второй экземпляр протокола хранится в Министерстве в течение 5 лет.

Выписка из протокола решения Комиссии выдается на руки пациенту (законному представителю пациента, доверенному лицу пациента) или направляется пациенту (законному представителю пациента, доверенному лицу пациента) почтовым отправлением по форме согласно приложению 4 к настоящему Положению или по электронной почте.

В случае отсутствия у пациента медицинских показаний для планового направления в федеральное учреждение здравоохранения (учреждение здравоохранения субъекта РФ) для оказания ВМП протокол Комиссии должен содержать рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

11. Срок подготовки решения Комиссий не должен превышать 10 дней со дня поступления в Министерство документов, указанных в пункте 3 настоящего Положения.

12. В случае принятия Комиссией решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в плановом порядке в федеральное учреждение здравоохранения (учреждение здравоохранения субъекта РФ) для оказания ВМП, секретарь соответствующей Комиссии в течение 5 рабочих дней после заседания оформляет на пациента с использованием информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития России учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 года N 242н (далее - Талон на оказание ВМП).

К Талону на оказание ВМП прилагаются и направляются в электронном виде копия выписки из медицинской документации пациента и результаты дополнительных клинико-диагностических исследований, проведенных пациенту по медицинским показаниям в целях принятия Комиссией решения о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в федеральное учреждение здравоохранения (учреждение здравоохранения субъекта РФ) для оказания ВМП.

13. В случае отсутствия плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента в федеральных учреждениях здравоохранения, предусмотренных в рамках утвержденного Государственного задания Минздравсоцразвития России для Республики Карелия, или плановых объемов ВМП в учреждениях здравоохранения субъекта РФ, предусмотренных в рамках Государственного задания субъекта РФ для Республики Карелия, секретарь соответствующей Комиссии обеспечивает внесение информации о пациенте в Талон на оказание ВМП.

14. В случае принятия Комиссией решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в экстренном порядке в федеральное учреждение здравоохранения (учреждение здравоохранения субъекта РФ) для оказания ВМП при отсутствии плановых объемов ВМП по профилю заболевания пациента Министерство обеспечивает направление пациента на госпитализацию после предварительного согласования с федеральным учреждением здравоохранения или с учреждением здравоохранения субъекта РФ, а также при госпитализации пациента направляет письменную заявку в Департамент высокотехнологичной медицинской помощи Минздравсоцразвития России.

15. После получения решения Комиссии федерального учреждения здравоохранения (учреждения здравоохранения субъекта РФ) по отбору пациентов для оказания ВМП о наличии у пациента медицинских показаний для оказания ВМП, секретарь соответствующей Комиссии оформляет на пациента Талон на оказание ВМП или вносит информацию о пациенте в Талон на оказание ВМП (в случае, предусмотренном пунктом 13 настоящего Положения).

16. В случае принятия Комиссией федерального учреждения здравоохранения (учреждения здравоохранения субъекта РФ) решения об отказе в оказании ВМП секретарь соответствующей Комиссии в течение 5 рабочих дней с момента получения уведомления информирует медицинскую организацию по месту наблюдения пациента и (или) пациента (законного представителя пациента, доверенного лица пациента) о принятом решении.

17. Основаниями для отказа в направлении пациента для оказания ВМП являются:

отсутствие у пациента гражданства Российской Федерации;

пациент не является жителем Республики Карелия;

наличие возможности оказания необходимой медицинской помощи в медицинских организациях Республики Карелия;

отказ пациента (законного представителя пациента, доверенного лица пациента) от направления для оказания ВМП;

заключение Комиссии об отсутствии медицинских показаний (наличии противопоказаний) у пациента для оказания ВМП;

заключение Комиссии федерального учреждения здравоохранения, учреждения здравоохранения субъекта РФ об отсутствии медицинских показаний (наличии противопоказаний) у пациента для оказания ВМП.

18. Комиссии обеспечивают ведение учетной документации по оказанию пациентам ВМП по формам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

19. Обжалование принятых Комиссиями решений осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение 1
к Положению о Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению
совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению детей,
беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной
системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Обращение пациента для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

в Министерство здравоохранения и
социального развития Республики Карелия

Заявление

1. Фамилия имя отчество (при наличии) пациента

2. Адрес по месту жительства (пребывания):

3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство пациента:


4. Почтовый адрес:

5. Номер контактного телефона (при наличии) пациента:

6. Электронный адрес (при наличии) пациента:

7. Фамилия имя отчество (при наличии) законного представителя пациента или доверенного лица пациента*:

8. Адрес места жительства (места пребывания) законного представителя пациента или доверенного лица пациента*:

9. Реквизиты документа, удостоверяющего личность, законного представителя пациента или доверенного лица пациента*:
прошу направить меня (моего ребенка) в федеральное учреждение здравоохранения с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи
дата подпись

Приложение к обращению пациента:

копия паспорта пациента (копия свидетельства о рождении пациента), копия паспорта одного из родителей, копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента),

копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, доверенность доверенного лица пациента, копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента, копия полиса обязательного медицинского страхования пациента, заявление о согласии на обработку персональных данных, копия выписки из медицинской документации пациента (приложенное отметить галочкой)

* Пункты 7-9 заполняются лишь в случае обращения от имени пациента законного представителя пациента или доверенного лица пациента

Приложение 2
к Положению о Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению
совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению детей,
беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной
системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ПРОТОКОЛ ВМП 2011 от
заседания Комиссии Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия по направлению совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Код профиля ВМП:
Код предполагаемого вида ВМП:

Заключение комиссии:
Показано / не показано направление пациента на лечение в плановом/срочном порядке (нужное подчеркнуть)

в
(федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта РФ, в которое направляется пациент для оказания ВМП)

Порядок направления:

- проголосовали: "за"____ "против" _____ "единогласно" (нужное подчеркнуть)
- Талон на оказание ВМП N , находится в Листе ожидания *
(нужное подчеркнуть)

Рекомендации комиссии

2 экземпляр протокола направлен в (наименование медицинской организации, направившей выписку из медицинской документации пациента в Комиссию)
* информация о Талоне на оказание ВМП размещена на сайте открытого портала: http:/talon.gasurf.ru».

Приложение 4
к Положению о Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению
совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия по направлению детей,
беременных женщин и женщин с заболеваниями органов репродуктивной
системы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА ВМП 2011 от
заседания Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия
по направлению совершеннолетних граждан для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития
Республики Карелия по направлению детей, беременных женщин и женщин
с заболеваниями органов репродуктивной системы для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи

Код профиля ВМП:
Код предполагаемого вида ВМП:

Заключение комиссии:
Показано / не показано направление гражданина на лечение в плановом/срочном порядке (нужное подчеркнуть)

в
(федеральное учреждение здравоохранения или учреждение здравоохранения субъекта РФ, в которое направляется пациент для оказания ВМП)

Талон на оказание ВМП N , находится в Листе ожидания *
(нужное подчеркнуть)

рекомендации комиссии

* информация о Талоне на оказание ВМП размещена на сайте открытого портала: http:/talon.gasurf.ru"

Текст сверен по:
Файл-рассылка