Администрация
Главы Республики Карелия
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
23 апреля 2008 г.
Регистрационный N 567

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от " 27 " марта 2008 года N 158

Об утверждении форм документов,
используемых при лицензировании
фармацевтической деятельности

     В соответствии со статьёй 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года N 876-ЗРК "О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия",
   
       ПРИКАЗЫВАЮ:
  
        Утвердить прилагаемые формы:
  
        - заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 1);
  
        -  описи документов (приложение N2);
   
       - заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N3);
   
       - заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N4);
   
       - уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N5);
   
       - уведомления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N6);
   
       - уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N7);
   
       - выписок из приказов  Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (приложения NN 8-11).
     

Министр В.Д. Бойнич

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 156

     Регистрационный номер:
     (заполняется   лицензирующим органом)

                                    В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
 

<*> 0 предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
<*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N, предоставленной
срок действия с
(наименование лицензирующего органа)
по

 
     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
     <*> Нужное указать.

     в лице,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
     действующего на основании,
(документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.
     
     "__"_____200_ г. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель
     

ФИО, подпись

     М.П.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Опись документов  

              
     Настоящим удостоверяется, что
Наименование юридического лица/

     
     фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя
     
      представил,
 
     а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" 200_ г. за N _________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

        
     <*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

     Документы сдал:
    
      
      ФИО, должность, подпись  
     
     Документы принял:

     
     ФИО, должность, подпись
     
     М.П.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

     Регистрационный номер:
     (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

                           

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)       

     О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

     регистрационный N , выданного
(наименование лицензирующего органа)

     

     на срок с по
         
     в связи с:
   
      ___ <*> реорганизацией юридического лица в формепреобразования
   
      ___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
   
      ___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
   
      ___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
    
     ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    <*> Нужное указать.

     в лице
     ,
     ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
       
     предпринимателя действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

     просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

   Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__" ____ 200_ г.  Руководитель  юридического лица, индивидуальный предприниматель

ФИО, подпись

М.П.

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

     Регистрационный номер:
     (заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

                           
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

      
      (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

     
       (место нахождения юридического лица/индивидуального  предпринимателя)

     

     

     
     (идентификационный номер налогоплательщика)


     просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

     

(нужное подчеркнуть)

  
     Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О., подпись)

      "__" 200 г.
    

МП

     
     <*> к заявлению прилагается платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

     
     
     Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

от27.03.2008 г. N 158

     Штамп Министерства здравоохранения
     и социального развития Республики Карелия

        

                                       Руководителю юридического лица,
     индивидуальному предпринимателю
                              


Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность
 

     Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N_______(N лицензии)(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с(дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:

(адрес места осуществления деятельности),

     на заявленные виды работ (услуг).
    
     Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от N________.
   
      Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

     Председатель Комиссии

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

от27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

                                              
  Руководителю юридического лица, индивидуальному
 предпринимателю
                                       Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на фармацевтическую  деятельность  

     
     Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность N ___(N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с(дата начала действия лицензии) по(дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:(адрес места осуществления деятельности), на заявленные виды работ (услуг).
   
      Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия от(дата приказа) N_____ (N приказа).
    
     Отказано в части заявленных работ (услуг):

(перечень работ (услуг)),

     
     приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от (дата приказа)   N_____(N приказа) в связи с  
    
     В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании   отдельных   видов  деятельности"  лицензия  будет предоставлена  в  течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате   государственной   пошлины   в  порядке и размере, установленном законодательством российской Федерации о налогах и сборах,  за предоставление лицензии.

Председатель Комиссии

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

 Руководителю юридического лица,
 индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность  

     Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о переоформлении
    
      

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     
     документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N_____(N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
    
      
     
     Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от(дата приказа )N(N приказа)
     
     

(адрес места осуществления деятельности).

    
     Для   получения  лицензии  необходимо  предоставить  документ, удостоверяющий   личность  гражданина,  и  доверенность  на  право получения лицензии.

     Председатель Комиссии

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

     Штамп Министерства здравоохранения
     и социального развития Республики Карелия
     

                                                 Руководителю юридического лица,
 индивидуальному предпринимателю

                                     

     
     Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

    В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности:

 
     предоставить лицензию N на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ______
    
      

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

     ,

     юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

     ИНН ,

     ГРН/ОГРН ,

     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     

     Выписка верна.
 
     Председатель Комиссии

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 156

Штамп Министерства здравоохранения
     и социального развития Республики Карелия
     

                                                 Руководителю юридического лица,
 индивидуальному предпринимателю

               
     Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

    В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":


     отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

     наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

     ,

     юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

     ИНН ,

     ГРН/ОГРН
     ,

     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     

     Причины отказа:

     - нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

     - нарушения пунктов Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416


     (акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ N _____).


     Выписка верна.


     Председатель Комиссии

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

     Штамп Министерства здравоохранения
     и социального развития Республики Карелия
     

                                                 Руководителю юридического лица,
 индивидуальному предпринимателю

     Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__  г. N ____

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности", Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 6 июля 2006 г.  N  416  "Об     утверждении    Положения   о    лицензировании фармацевтической   деятельности:

     переоформить документ, подтверждающий наличие  лицензии   на осуществление фармацевтической деятельности N
     
     сроком действия с  ________ по , предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

 
     на N сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии,
     
     наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

     ,

     юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

     ИНН ,

     ГРН/ОГРН
     

     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

     

     Выписка верна.

     Председатель Комиссии

                                   


Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

     Штамп Министерства здравоохранения
     и социального развития Республики Карелия

                                                 Руководителю юридического лица,
 индивидуальному предпринимателю

     
          
     Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":

     отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N сроком действия с по ,
     
     предоставленную
     ,

(наименование лицензирующего органа)

     наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

     ,

     юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

     ИНН ,

     ГРН/ОГРН
     ,

     адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
     
     

     Причины отказа:

     - нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     
     - нарушения пунктов Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.

     Выписка верна.

     Председатель Комиссии
     
     
     Текст документа сверен по:
     газета "Карелия" N 107
     (1828) 25.09.2008 г. С.26-28