Администрация
Главы Республики Карелия
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
23 апреля 2008 г.
Регистрационный N 567

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от " 27 " марта 2008 года N 158

Об утверждении форм документов,
используемых при лицензировании
фармацевтической деятельности

В соответствии со статьёй 5.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1, пунктом 6-2 части 3 статьи 2 Закона Республики Карелия от 06 июня 2005 года N 876-ЗРК "О некоторых вопросах деятельности государственной системы здравоохранения Республики Карелия",

ПРИКАЗЫВАЮ:

Утвердить прилагаемые формы:

- заявления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 1);

- описи документов (приложение N2);

- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N3);

- заявления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N4);

- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N5);

- уведомления о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N6);

- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение N7);

- выписок из приказов Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия (приложения NN 8-11).

Министр В.Д. Бойнич

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 156

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

<*> 0 предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
<*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности N, предоставленной
срок действия с
(наименование лицензирующего органа)
по

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
<*> Нужное указать.

в лице,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании,
(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__"_____200_ г. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

ФИО, подпись

М.П.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что
Наименование юридического лица/


фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя в лице представителя руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

представил,

а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия принял "__" 200_ г. за N _________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:


ФИО, должность, подпись

Документы принял:


ФИО, должность, подпись

М.П.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N , выданного
(наименование лицензирующего органа)



на срок с по

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в формепреобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> Нужное указать.

в лице
,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя действующего на основании

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____ 200_ г. Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

ФИО, подпись

М.П.

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Регистрационный номер:
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)


(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)






(идентификационный номер налогоплательщика)


просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(Ф.И.О., подпись)

"__" 200 г.

МП

<*> к заявлению прилагается платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

от27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю



Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии N_______(N лицензии)(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с(дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:

(адрес места осуществления деятельности),

на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от N________.

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии

Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

от27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица, индивидуальному
предпринимателю
Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность N ___(N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с(дата начала действия лицензии) по(дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:(адрес места осуществления деятельности), на заявленные виды работ (услуг).

Приказ Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия от(дата приказа) N_____ (N приказа).

Отказано в части заявленных работ (услуг):

(перечень работ (услуг)),

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от (дата приказа) N_____(N приказа) в связи с

В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной пошлины в порядке и размере, установленном законодательством российской Федерации о налогах и сборах, за предоставление лицензии.

Председатель Комиссии

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Почтовый адрес:

УВЕДОМЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия сообщает о переоформлении

(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N_____(N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):



Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от(дата приказа )N(N приказа)

(адрес места осуществления деятельности).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.

Председатель Комиссии

Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности:


предоставить лицензию N на осуществление фармацевтической деятельности сроком на 5 лет с ______ по ______

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

,

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

ИНН ,

ГРН/ОГРН ,

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Выписка верна.

Председатель Комиссии

Приложение N 9

к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 156

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":


отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

,

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

ИНН ,

ГРН/ОГРН
,

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416


(акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______ N _____).


Выписка верна.


Председатель Комиссии

Приложение N 10
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности:

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N

сроком действия с ________ по , предоставленную

(наименование лицензирующего органа)

на N сроком действия с _________ до окончания срока действия лицензии,

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

,

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

ИНН ,

ГРН/ОГРН


адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Выписка верна.

Председатель Комиссии

Приложение N 11
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия
от 27.03.2008 г. N 158

Штамп Министерства здравоохранения
и социального развития Республики Карелия

Руководителю юридического лица,
индивидуальному предпринимателю

Выписка из приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от "__" 200__ г. N ____

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности":

отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N сроком действия с по ,

предоставленную
,

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

,

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ,

ИНН ,

ГРН/ОГРН
,

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:



Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.

Выписка верна.

Председатель Комиссии


Текст документа сверен по:
газета "Карелия" N 107
(1828) 25.09.2008 г. С.26-28