Администрация
Главы Республики Карелия
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО
8 сентября 2004 г.
Регистрационный N 218

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

РЕСПУБЛИКА КАРЕЛИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ


ПРИКАЗ

от 30 июня 2004 года N 219

О реализации статей 31, 32, 33 «Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан»
от 22 июля 1993 года N 5487-1 в учреждениях (отделениях)
родовспоможения Республики Карелия

     В соответствии со статьями 31, 32, 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года N 5487-1, в целях обеспечения прав граждан на информацию о состоянии своего здоровья, согласие на медицинское вмешательство, а также отказ от медицинского вмешательства в учреждениях (отделениях) родовспоможения Республики Карелия

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     1. Утвердить формы: «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (приложение N 1), «Обоснование медицинского вмешательства без согласия пациента» (приложение N 2), «Согласие матери на медицинское вмешательство новорожденному» (приложение N 3), «Отказ от медицинского вмешательства» (приложение N 4).

     2. Главным врачам государственных лечебных учреждений, главным врачам муниципальных лечебных учреждений (по согласованию) обеспечить заполнение утвержденных п. 1 настоящего приказа форм при оказании медицинской помощи в учреждениях (отделениях) родовспоможения.

     3. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка Улич В.В.

Министр Г.В. Оглоблин

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

     Я, пациент (законный представитель)
     
     (фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно пациентом)

     проживающая по адресу:
     

     настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 30,31,32 и 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года N 5487-1 проинформирована лечащим врачом

(фамилия, имя, отчество лечащего врача)

     о состоянии своего здоровья, наличии заболевания, диагнозе, прогнозе для меня и моего ребенка, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, плане родоразрешения и их последствиях. Все сведения отражены в моей истории родов.

     Сведения о состоянии моего здоровья мне понятны и я:
     

     1. Согласна на медицинское вмешательство в соответствии с характером моего заболевания

(характер медицинского вмешательства)

     
     Я поняла, в чем смысл операции и предложенного мне метода анестезии и/или обезболивания родов. Я согласна с предложенным мне видом родоразрешения и планом ведения родов. Я сообщила сведения о наличии у меня сопутствующих и ранее перенесенных заболеваний

(перечислить какие)

     
     Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для здоровья. Понимаю, что во время проведения анестезии, операции или после них могут появиться непредвиденные, неблагоприятные обстоятельства. Я ознакомлена с тем, что при проведении обезболивания родов могут возникнуть осложнения.
     
     При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью изменить доведенный до моего сведения план лечения и ведения родов. Может потребоваться дополнительная операция. Могут удлиниться общие сроки лечения.
     
     Мне известно также, что при несоблюдении мною лечебных предписаний или правил внутреннего распорядка лечебного учреждения лечащий врач вправе отказаться от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. Обязуюсь в послеоперационном (послеродовом) периоде выполнять все рекомендации врачей.
     
     Я извещена о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.).
     
     Исходя из моих прав, я представляю список лиц, кому могут быть представлены сведения о факте моего обращения за медицинской помощью, состоянии моего здоровья, здоровья ребенка, диагнозе моего заболевания и иные сведения, полученные при моем обследовании и лечении.

     
     Дата, подпись больного
     
     Дата, подпись лечащего врача

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

     Обоснование медицинского вмешательства без согласия пациента
     «____» 200 г.
     _______ ч. _______ мин.

     Консилиумом в составе.
     
     

     в соответствии со ст. 31 и 34 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 года N 5487-1 принято решение о необходимости неотложного медицинского вмешательства

     
     

     без согласия больного в его интересах.
     
     Основания (нужное подчеркнуть):

     1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю
     

     2. Отсутствие законного представителя больного:
     
     а)     не достигшего 15 -летнего возраста;

     б)     являющегося в установленном законом порядке недееспособным.

     Подписи членов консилиума

     
     
     


     «Ознакомлен»          «______» ________200  г.

     Должностное лицо лечебного учреждения       

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

СОГЛАСИЕ МАТЕРИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО НОВОРОЖДЕННОМУ

     Я,

(заполняется собственноручно пациентом)

     информирована о состоянии здоровья моего ребенка, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства и их последствиях. Все сведения отражены в истории развития новорожденного. Сведения о состоянии здоровья моего ребенка мне понятны и я:

     а) согласна на вакцинацию против гепатита
     _________      
     (дата)               (подпись)

     против туберкулеза

     ________           
      (дата)                  (подпись)

     б) согласна на обследование нафенилкетонурию и гипотериоз

     _________                     
     (дата)                (подпись)

     в) согласна на другие медицинские вмешательства
     
     

(характер медицинского вмешательства)

     
                   
     (дата)                                        (подпись)

     г) не согласна на другие вмешательства
     

(характер медицинского вмешательства)

     

            
     (дата)                    (подпись)

     
     Исходя из моих прав, я представляю список лиц, кому могут быть представлены сведения о состоянии здоровья моего ребенка (в том числе по телефону), о пребывании в медицинском учреждении в настоящее время, диагнозе заболевания и иные сведения, полученные при обследовании моего ребенка:

     
     Пациент    
                      (подпись пациента)                      (дата)     
     
     Лечащий врач                  
                               (расшифровка подписи)               (подпись)                                       (дата)

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

Отказ от медицинского вмешательства

     (Согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»  от 22 июля 1993 года N 5487-1 (ст. 33 «Отказ от медицинского вмешательства») пациент имеет право отказаться от предлагаемого медицинского вмешательства)

     Я,

(фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно)

     несмотря на разъяснения врача
     о возможных тяжелых последствиях, опасных для моего здоровья и моей жизни, а также здоровья и жизни моего ребенка, отказываюсь от медицинского вмешательства
     
     (указать, о каких вмешательствах идет речь)

     Подпись пациента

     Подпись врача     

     Подпись зав. отделением     

     Дата _______  час ____    минута  ________   

     
     

     Текст сверен по:
     Газета «Карелия» от N 107(1238) 25 сентября 2004 г.  стр. 7