(лицевая сторона)

Изображение Государственного герба Российской Федерации

(наименование лицензирующего органа)

ЛИЦЕНЗИЯ

N ______ от "____" г.

на осуществление

(указывается лицензируемый вид деятельности)

Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности":

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании

соответствующего вида деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена

(указываются полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование), организационно-правовая

форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность, наименование

иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица,

аккредитованного в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях

в Российской Федерации")

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального предпринимателя) (ОГРН)

(заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица (НЗА)

(заполняется в случае, если лицензиатом является филиал иностранного юридического лица -

участника проекта международного медицинского кластера, аккредитованный в соответствии

с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

(оборотная сторона)

Место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности

(указываются адрес места нахождения (место жительства - для индивидуального предпринимателя) и адреса мест осуществления работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности)

Настоящая лицензия предоставлена на срок:

бессрочно

до "

"

г.

(указывается в случае, если

федеральными законами, регулирующими

осуществление видов деятельности,

указанных в части 4 статьи 1 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", предусмотрен иной срок действия лицензии)

Настоящая лицензия предоставлена на основании решения лицензирующего органа - приказа

(распоряжения) от "

"

г. N

Действие настоящей лицензии на основании решения лицензирующего органа - приказа

(распоряжения) от "

"

г. N

продлено до "

"

г.

(указывается в случае, если федеральными

законами, регулирующими осуществление

видов деятельности, указанных в части 4 статьи 1 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности", предусмотрен иной срок действия лицензии)

Настоящая лицензия переоформлена на основании решения лицензирующего органа - приказа

(распоряжения) от "

"

г. N

Настоящая лицензия имеет

приложение (приложения), являющееся ее

неотъемлемой частью на

листах

(должность уполномоченного лица)

(подпись уполномоченного лица)

(Ф.И.О. уполномоченного лица)

М.П.