Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ

от 7 февраля 2022 года N 91

О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13 июля 2020 г. N 704

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 февраля 2022 г. N 57н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. N 198 "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19", постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 4 февраля 2022 г. N 4 "О внесении изменений в санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 N 15",

приказываю:

1. Внести изменения в приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 13 июля 2020 г. N 704 "Об утверждении временного регламента оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в г.Москве" (в редакции приказов Департамента здравоохранения города Москвы от 17 ноября 2020 г. N 1309, от 9 декабря 2020 г. N 1380, от 1 октября 2021 г. N 950), изложив приложение к приказу в редакции согласно приложению к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Старшинина А.В.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 7 февраля 2022 года N 91

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 13 июля 2020 года N 704

Временный регламент оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта при оказании амбулаторной медицинской помощи в г.Москве

1. Общие положения

1.1. Настоящий регламент определяет организацию амбулаторной медицинской помощи на дому и в медицинских организациях детям с инфекционными заболеваниями и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта, в том числе новой коронавирусной инфекции COVID-19, при оказании амбулаторной медицинской помощи в г.Москве на дому, в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, а также в режиме телемедицинских консультаций.

1.2. Классификация по степени тяжести течения инфекционных заболеваний и симптомокомплексом заболеваний респираторного тракта, в том числе COVID-19:

- бессимптомное течение - отсутствие клинических проявлений, температура в пределах нормальных показателей;

- легкое течение - t<38,0°C, ЧДД в пределах возрастной нормы, незначительные катаральные явления (насморк, гиперемия зева), отсутствие аускультативных и перкуторных изменений в легких, >95%, отсутствие сыпи на кожных покровах, отсутствие симптомов интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды и питья), хорошее самочувствие и аппетит, отсутствие симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота);

среднетяжелое течение, тяжелое течение - заболевания (лихорадка t>38,0°C более трех дней, <95%, нарастание ЧДД свыше 15% от возрастной нормы, сухой, непродуктивный кашель, умеренно выраженные симптомы интоксикации (снижение аппетита, бледность кожных покровов, слабость, адинамия), хрипы при аускультации, в том числе локальные хрипы с укорочением перкуторного звука), наличие сыпи на кожных покровах, симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота).

1.3. Диагноз может быть установлен на основании жалоб, объективных данных осмотра, результатов лабораторных исследований.

В электронной медицинской карте пациента в обязательном порядке оформляется протокол/аудиопротокол, в который вносятся данные, предусмотренные соответствующими разделами настоящего регламента.

Обязательным условием ведения больных COVID-19 является применение мер ограничительного характера, направленных на соблюдение режима изоляции на дому заболевшими. При консультировании врачом поликлиники (в том числе дистанционно) законным представителям пациентов разъясняются правила соблюдения санитарно-эпидемиологического режима.

1.4. Диагностика новой коронавирусной инфекции в медицинской организации и на дому COVID-19 включает:

- клинический осмотр больного (сбор анамнеза, физикальное обследование);

- пульсоксиметрию;

- иммунохроматографический экспресс-тест на антиген SARS-CoV-2 (далее - экспресс-тестирование на антиген) и/или забор биоматериала из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19.

1.5. Окончательный диагноз COVID-19 ставится по результатам экспресс-тестирования на антиген COVID-19 и/или ПЦР на COVID-19 и (или) характерных для COVID-19 данных компьютерной томографии органов грудной клетки в сочетании с клинической картиной.

В случае, если при осмотре результат экспресс-тестирования на антиген положительный - ПЦР-исследование на COVID-19 не проводится.

В случае если результат экспресс-тестирования на антиген отрицательный - в обязательном порядке проводится ПЦР-исследование на COVID-19.

1.6. При вызове врача на дом к ребенку с признаками ОРВИ или других инфекционных заболеваний врач-педиатр поликлиники обязан выполнить посещение ребенка на дому в день поступления вызова.

1.7. При первичном осмотре в медицинской организации или на дому врач-педиатр обязан провести сбор эпидемиологического анамнеза, измерение температуры тела, измерение сатурации кислорода, физикальный осмотр ребенка с целью постановки предварительного диагноза и оценки степени тяжести заболевания.

1.8. При наличии симптомов острой инфекционной патологии (лихорадка, насморк, кашель, сыпь, гиперемия слизистых оболочек) врачом-педиатром проводится исключение диагноза COVID-19.

С этой целью осуществляется забор биологического материала (мазок из зева и носа) экспресс-тестирование на антиген и/или проведение ПЦР-исследования на COVID-19 (согласно пункту 1.5 настоящего регламента). Для дифференциальной диагностики гриппа проводится экспресс-тестирование.

1.9. С учетом степени тяжести состояния ребенка врачом принимается решение о госпитализации или лечении на дому.

Показания для госпитализации:

- лихорадка выше 38,5°С в день обращения или лихорадка выше 38,0°С в течение трех дней и больше;

- дыхательная недостаточность;

- <95%;

- тахикардия;

- боли в животе;

- наличие геморрагической сыпи;

- наличие любого из экстренных и неотложных признаков (судороги, шок, тяжелое обезвоживание, угнетение сознания (сонливость) или возбуждение);

- наличие тяжелого фонового заболевания;

- иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

- метаболический синдром;

- артериальная гипертензия;

- неврологические нарушения (например, детский церебральный паралич) или другие хронические заболевания нервной системы (например, тяжелые врожденные аномалии, генетические или метаболические синдромы);

- зависимость, связанная с медицинскими процедурами (например, трахеостомия, гастростомия или вентиляция под положительным давлением, не связанная с COVID-19);

- онкологические и онкогематологические заболевания;

- болезни с нарушениями системы свертывания крови;

- врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

- врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

- болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

- хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

- невозможность изоляции при проживании с лицами из групп риска;

- другие медицинские состояния или факторы, повышающие риск прогрессирования заболевания до тяжелой степени;

- отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

1.10. При наличии лихорадки в сочетании с двумя и более признаками (покраснение ладоней, припухлость и отечность кистей, сухость и покраснение губ, увеличение лимфоузлов, сыпь любого характера на теле и конечностях, малиновый язык, гиперемия склер, головная боль, рвота) - ребенок госпитализируется в профильный стационар для исключения синдрома Кавасаки или синдрома мультисистемного воспалительного ответа.

1.11. Дети из числа группы риска (дети раннего возраста, дети с неблагоприятным преморбидным фоном) госпитализируются в стационар.

1.12. На функциональной основе в каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь детскому населению, создается телемедицинский центр (далее - ТМЦ АПЦ) с целью осуществления дистанционного наблюдения, коррекции ранее назначенного лечения и завершения случаев лечения пациентов с COVID-19 и ОРВИ, состояние которых позволяет наблюдаться на дому.

В ходе телемедицинской консультации (аудио- или видео-) оформляется протокол, который в обязательном порядке должен содержать информацию о:

- жалобах пациентов на момент консультации;

- температуре тела, сатурации крови кислородом (при наличии возможности измерения в домашних условиях);

- степени тяжести заболевания;

- коррекции ранее назначенного лечения (при необходимости).

1.13. При ухудшении состояния ребенка вне зависимости от возраста (<95%; t>38,5°C; сыпь на кожных покровах; симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья); симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота); наличие сопутствующего хронического заболевания; появление симптомов обострения хронического заболевания) осуществляется обязательный осмотр врачом на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка.

При несогласии родителей пациента на госпитализацию с ними проводится дополнительная разъяснительная работа. В случае если не удалось убедить родителей, оформляется документальный отказ от госпитализации.

1.14. Завершение случая оказания медицинской помощи осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола при отсутствии клинических проявлений. Ранее открытый листок нетрудоспособности по уходу, а также справка о временной нетрудоспособности студента или учащегося закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

1.15. За качество лечения пациента ответственность несет лечащий врач медицинской организации.

1.16. За организацию лечения пациентов, обеспечение своевременного забора у пациентов с признаками ОРВИ биоматериала из носа и зева ПЦР на COVID-19, проведение экспресс-тестирования на антиген с занесением результатов в протокол осмотра, с регистрацией заболевших и занесением сведений, необходимых для формирования направлений на лабораторные исследования в планшет, доставку в лабораторию ПЦР на COVID-19 в отдельном контейнере с пометкой "cito", соблюдение настоящего временного регламента, а также за медицинскую безопасность персонала ответственность несет руководитель медицинской организации в соответствии с настоящим временным регламентом.

1.17. Каждый случай заболевания гриппом, COVID-19 подлежит обязательной регистрации и учету в медицинской организации, информация о нем передается в автоматизированную информационную систему "Отдел регистрации и учета инфекционных болезней" (АИС ОРУИБ).

2. Порядок ведения пациентов с ОРВИ

2.1. При первичном обращении пациента (контакте врача с пациентом) с признаками ОРВИ, вне зависимости от места оказания медицинской помощи (на дому или в медицинской организации) в обязательном порядке осуществляется забор биоматериала из носа и зева для проведения экспресс-тестирования на антиген и/или ПЦР на COVID-19 (согласно пункту 1.5 настоящего регламента).

Биоматериал из носа и зева для проведения ПЦР на COVID-19 доставляется в лабораторию в отдельном контейнере с пометкой "cito!":

- в случае забора до 21:00 - в день забора;

- в случае забора после 21:00 - до 10:00 следующего дня.

При наличии медицинских показаний врач организует осмотр пациента на дому.

2.2. В случае отрицательного результата экспресс-тестирования на антиген:

- пациенту выставляется диагноз ОРВИ и при необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется электронный листок нетрудоспособности по уходу с минимальным сроком 7 дней;

- производится регистрация заболевшего в планшете с заполнением данных, необходимых для формирования направления на лабораторные исследования на COVID-19 и занесения результатов экспресс-тестирования на антиген.

2.3. В случае положительного результата экспресс-тестирования на антиген пациенту выставляется диагноз COVID-19, законному представителю разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, в случае необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется листок нетрудоспособности по уходу с минимальным сроком на 7 дней.

2.4. При первичном обращении пациенту назначается противовирусная и симптоматическая терапия в соответствии с клиническими рекомендациями.

Назначенная терапия отображается в электронной медицинской карте пациента.

2.5. При положительном результате экспресс-тестирования на антиген назначается лекарственная терапия в соответствии с пунктом 3.3 настоящего регламента.

2.6. Родителям/законным представителям несовершеннолетних, получающим медицинскую помощь на дому, предоставляется возможность обратиться за телемедицинской консультацией в ТМЦ АПЦ, записавшись через "Телемедицинский центр Департамента здравоохранения города Москвы".

В рамках телемедицинской консультации оформляется протокол с обязательной фиксацией информации о температуре тела, сатурации крови (при наличии возможности измерения в домашних условиях) и степени тяжести заболевания.

По результатам консультации возможно:

- сохранение (изменение) назначенной схемы терапии;

- организация осмотра пациента на дому врачом службы помощи на дому;

- госпитализация в соответствии с критериями, указанными в настоящем приказе.

2.7. На третий день с даты постановки диагноза проводится аудиоконтроль врачом поликлиники:

- все пациенты со средней степенью тяжести течения заболевания;

- пациенты из группы риска (дети раннего возраста, дети с неблагоприятным преморбидным фоном).

При наличии симптомов ухудшения состояния у пациента с отрицательным результатом экспресс-тестирования на антиген и ПЦР на COVID-19 или отрицательным результатом экспресс-теста на грипп (наличие повышения температуры тела в течение трех дней от момента начала заболевания или 95%) организуется осмотр в поликлинике или на дому.

2.8. Дети в возрасте до 6 лет обеспечиваются осмотром врача на дому, при нарастании симптомов заболевания, ухудшении состояния, а также при появлении новых симптомов заболевания осуществляется вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи.

2.9. Дети в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) обеспечиваются осмотром врача на дому, их полномочным представителям создаются условия для дистанционного консультирования с применением телемедицинских технологий.

2.10. При ухудшении состояния ребенка вне зависимости от возраста (<95%; t>38,5°C; сыпь на кожных покровах; симптомы интоксикации (слабость/вялость, сонливость, боль в мышцах, отказ от еды/питья); симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, диарея, рвота); наличие сопутствующего хронического заболевания; появление симптомов обострения хронического) осуществляется обязательный осмотр врачом на дому и/или вызов специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи для принятия решения о госпитализации ребенка.

, При несогласии родителей пациента на госпитализацию с ними проводится дополнительная разъяснительная работа. В случае, если не удалось убедить родителей оформляется документальный отказ от госпитализации.

2.11. Завершение случая оказания медицинской помощи (ведения пациента) осуществляется в ЕМИАС с формированием аудиопротокола при отсутствии клинических проявлений. Ранее открытый листок нетрудоспособности закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации в соответствии с пунктом 5 настоящего регламента.

В случае наличия жалоб, сохранения повышенной температуры тела, кашля или иных признаков ОРВИ врач принимает решение об осмотре пациента в поликлинике или на дому, продляет листок нетрудоспособности на 7 календарных дней.

3. Порядок ведения ребенка при положительном результате на COVID-19

3.1 COVID-19 может протекать бессимптомно. Детям в возрасте от 6 до 17 лет при наличии положительного результата ПЦР-диагностики с бессимптомной формой течения заболевания первичное консультирование и завершение случая лечения может быть осуществлено с использованием телемедицинских технологий (аудиоконсультирования), при этом создается возможность для самостоятельного обращения в медицинскую организацию в случае появления ухудшения состояния здоровья.

Законному представителю пациента разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, в случае необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, дистанционно оформляется листок нетрудоспособности по уходу в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней с даты получения первого положительного результата исследования (дата начала карантина).

3.2. При легком течении COVID-19 лечение заболевания проводится амбулаторно на дому.

3.3. Детям с легкой формой заболевания назначается противовирусная терапия препаратами: Рекомбинантный интерферон альфа-2b интраназально или ректально или Умифеновир. Дозировка и кратность приема лекарственной терапии осуществляются в соответствии с возрастными нормами.

3.4. На третий день заболевания ребенка при легкой степени тяжести осуществляется аудиоконтроль состояния ребенка.

3.5. В случае, если по результатам аудиоконтроля отмечается ухудшение состояния ребенка: повышение t>38,0°C и отсутствие положительной клинической динамики, снижение сатурации <95%, то организуется посещение ребенка на дому врачом-педиатром поликлиники. При сохранении температуры и отсутствии положительной динамики при осмотре врачом во время активного посещения ребенок эвакуируется профильной бригадой скорой медицинской помощи в стационар.

3.6. Дальнейшие аудиоконтроль и визиты врача осуществляются с учетом состояния ребенка.

3.7. Ребенок выписывается через 7 дней от первого положительного результата диагностики на COVID-19, при отсутствии клинических симптомов, нормальных показателей температуры тела, >95%.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301). Законный представитель ребенка уведомляется поликлиникой (допускается информирование по телефону) о выздоровлении ребенка и снятии с учета по COVID-19.

3.8. При средней и тяжелой форме и при наличии факторов риска тяжелого течения COVID-19 ребенок госпитализируется в стационар.

К факторам риска относятся:

- метаболический синдром;

- хроническое заболевание почек;

- сахарный диабет;

- онкогематологические заболевания;

- иммунодефицитное состояние;

- прием иммуносупрессивных препаратов;

- сердечно-сосудистые заболевания (включая врожденные пороки сердца);

- артериальная гипертензия;

- хронические заболевания легких;

- неврологические нарушения (например, детский церебральный паралич) или другие хронические заболевания нервной системы (например, тяжелые врожденные аномалии, генетические или метаболические синдромы);

- зависимость, связанная с медицинскими процедурами (например, трахеостомия, гастростомия или вентиляция под положительным давлением, не связанная с COVID-19);

- другие медицинские состояния или факторы, повышающие риск прогрессирования заболевания до тяжелой степени.

4. Порядок ведения детей, выписанных из стационара на долечивание, динамическое наблюдение в амбулаторных условиях (на дому)

4.1. Не позднее дня, следующего за днем поступления от стационара информации о ребенке, выписанном на долечивание в амбулаторных условиях (на дому), осуществляется дистанционное медицинское консультирование врачом поликлиники, в том числе с использованием телемедицинских технологий; разъясняется обязанность соблюдения режима изоляции на дому и ответственность за нарушение, при необходимости лицу, осуществляющему уход за ребенком, оформляется листок нетрудоспособности по уходу в форме электронного документа с минимальным сроком на 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента.

При проведении дистанционной консультации врач при наличии показаний принимает решение о необходимости посещения ребенка на дому.

4.2. При наличии сопутствующей патологии лечащий врач обеспечивает очную консультацию профильного специалиста по показаниям.

При отсутствии клинических проявлений заболевания в электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301). Законный представитель ребенка уведомляется поликлиникой (допускается информирование по телефону) о его выздоровлении и снятии с учета по COVID-19.

5. Порядок выписки пациентов

5.1. Минимальный срок лечения пациентов с ОРВИ - 7 дней. Ранее открытый листок нетрудоспособности по уходу и/или справка о временной нетрудоспособности учащегося/студента закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

В электронной медицинской карте делается запись об отсутствии проявления заболевания и в разделе "Исход заболевания" проставляется статус "Выздоровление в поликлинике" (код 301)".

5.2. Минимальный срок лечения с COVID-19 - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности по уходу и/или справка о временной нетрудоспособности учащегося/студента закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

Выписка пациента до истечения 7 дней возможна в случае получения одного отрицательного результата ПЦР на COVID-19, выполненного пациентом самостоятельно в городских, федеральных и частных лабораториях подключенных к ЕМИАС, не ранее чем через три календарных дня после получения положительного результата экспресс-тестирования на антиген и/или ПЦР на COVID-19. Законный представитель пациента оформляет заявку на аудиоконсультацию через mos.ru.

Врач не позднее следующего дня проводит аудиоконсультацию. В случае отсутствия клинических проявлений и при наличии отрицательного результата ПЦР на COVID-19 в электронной медицинской карте завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

5.3. Минимальный срок лечения пациентов, выписанных из стационара на долечивание в амбулаторных условиях (на дому) (без пневмонии) - 7 дней, если более длительный срок не требует состояние пациента. В случае отсутствия клинических проявлений завершается амбулаторное лечение и наблюдение (пациент выписывается), оформляется аудиопротокол.

Ранее открытый листок нетрудоспособности по уходу и/или справка о временной нетрудоспособности учащегося/студента закрывается дистанционно врачом без посещения медицинской организации.

6. Порядок диспансерного наблюдения ребенка в амбулаторных условиях

6.1. Порядок диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях детей, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, после выписки из стационара и завершения амбулаторного лечения.

Диспансерное наблюдение устанавливается:

- для перенесших легкую формы заболевания - на период трех месяцев;

- для перенесших среднетяжелую и тяжелую формы заболевания - на период 6 месяцев.

Динамическое наблюдение в течение первого месяца включает в себя:

- еженедельный осмотр врачом-педиатром (допускается применение аудиопротокола и консультации в дистанционном формате);

- контроль анализов крови по показаниям для исключения осложнений;

- по показаниям - консультация специалистов узкого профиля (кардиолог, ревматолог, инфекционист и др.);

- для больных, перенесших пневмонию и выписанных с изменениями на КТ, показано повторное КТ-исследование не ранее чем через один месяц после выписки из стационара в зависимости от степени поражения легочной ткани (КТ1 контроля в динамике не требует). По показаниям проводится консультация пульмонолога.

6.2. В случае выявления в процессе диспансерного наблюдения следующих симптомов: t>38,0°С (в течение более двух дней) в сочетании со склеритом, хейлитом, отечностью ладоней и/или стоп, появлением сыпи любого характера, увеличением лимфатических узлов организуется вызов бригады скорой медицинской помощи с целью незамедлительной госпитализации ребенка.

6.3. При отказе родителей от госпитализации участковый педиатр информирует заведующего педиатрическим отделением для решения вопроса о дополнительном обследовании (клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением СРБ, Д-димера, ЭХОКГ, ЭКГ) и проведении консультации или консилиума с привлечением врачей-специалистов.

6.4. Начиная со второго месяца диспансерное наблюдение при стабильном состоянии и отсутствии жалоб включает в себя:

- осмотр врача-педиатра - ежемесячно (допускается применение аудиопротокола и консультации в дистанционном формате);

- контроль анализов крови - по показаниям для исключения осложнений;

- при наличии изменений в показателях крови (высокие показатели СОЭ, СРБ, Д-димер и т.д.) показаны консультации ревматолога, кардиолога, инфекциониста.

Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный сайт
Департамента здравоохранения
города Москвы
www.mosgorzdrav.ru
по состоянию на 27.02.2022