УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 12 июля 2021 года N 987
О внесении изменений в приказ управления
здравоохранения Липецкой области от
21.12.2020 N 1682 "Об организации диагностики
новой коронавирусной инфекции COVID-19"
Во исполнение пункта 2 постановления
Правительства Российской Федерации от
27.03.2021 N 452 "Об обеспечении уведомления
физических лиц о результатах
исследований на наличие возбудителя
коронавирусной инфекции (COVID-19) с
использованием федеральной
государственной информационной системы
"Единый портал государственных и
муниципальных услуг (функций)" и
обмена информацией о результатах
исследований приказываю:
1. Внести в приказ управления
здравоохранения Липецкой области от
21.12.2020 N 1682 "Об организации диагностики
новой коронавирусной инфекции COVID-19"
следующие изменения:
1) добавить подпункт 4 пункта 1 приказа
следующего содержания:
"4) форма направления на исследование
назофарингеального мазка методом ПЦР
для выявления SARS-CoV-2 (приложение 4).";
2) добавить приложение 4 следующего
содержания:
"Приложение 4
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации диагностики
новой коронавирусной
инфекции COVID-19"
Направление на исследование назофарингеального мазка методом ПЦР для выявления SARS-CoV-2
Сведения об учреждении, направившем биоматериал | ||||
Наименование учреждения: |
| |||
Адрес: |
| |||
Отделение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
поликлиника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стационар |
|
|
|
|
|
ФИО ответственного лица: |
| |||
Телефон ответственного лица: |
| |||
Сведения о пациенте | ||||
ФИО |
| |||
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ): |
| |||
СНИЛС |
| |||
Серия и номер паспорта |
| |||
Адрес: |
| |||
Контактный телефон: |
| |||
Место работы/учебы: |
| |||
Полис ОМС: |
| |||
Предварительный диагноз: |
| |||
Цель исследования (нужное отметить) | ||||
Пациенты в стационарах области: |
|
|
|
|
|
|
|
|
пациенты, госпитализированные по |
|
экстренным показаниям (обследование в день поступления) | |||
|
дата госпитализации: | |||
Пациенты амбулаторные: |
|
|
|
|
|
|
|
|
контроль выздоровления больных с |
|
НКВИ | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перед плановой госпитализацией |
|
в МО Липецкой области и за пределы области | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больные с диагнозом внебольничная |
|
пневмония | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане старше 65 лет |
|
с симптомами респираторного заболевания | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане, вернувшиеся на |
|
территорию РФ, с признаками респираторных заболеваний или при появлении симптомов в течение периода медицинского наблюдения | |||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иные случаи (указать): |
|
|
|
|
|
Дата и время назначения исследования: |
| |||
Дата и время взятия биоматериала: |
| |||
|
| |||
ФИО врача, назначившего исследование: |
| |||
Контактный телефон: |
| |||
|
| |||
ФИО медицинского работника, осуществившего забор биоматериала: |
| |||
Контактный телефон: |
| |||
Примечание.
В графе "ФИО ответственного лица" и "Телефон ответственного лица"
необходимо указать ФИО и телефон сотрудника, ответственного за организацию
работы по обследованию на НКВИ в отделении/подразделении, указанном в графе
"Отделение".
В графе "ФИО врача, назначившего исследование" и "Контактный телефон"
необходимо указать ФИО и телефон медицинского работника, назначившего
пациенту исследование.".
2. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на заместителя
начальника управления здравоохранения
Липецкой области О.В. Фатееву.
Начальник управления
Ю.Ю.ШУРШУКОВ
