ПРАВИТЕЛЬСТВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 30 июня 2021 года N 260-р


[О внесении изменений в распоряжение Правительства Рязанской области от 27.06.2019 N 301-р]

Внести в распоряжение Правительства Рязанской области от 27.06.2019 N 301-р следующие изменения:

1) дополнить новым пунктом 2 следующего содержания:

"2. Рекомендовать главам администраций муниципальных районов и городских округов Рязанской области принять участие в реализации положений региональной программы.";

2) пункт 2 считать пунктом 3;

3) приложение изложить в новой редакции согласно приложению к настоящему распоряжению.

Губернатор Рязанской области
Н.В.ЛЮБИМОВ

Приложение
к распоряжению
Правительства Рязанской области
от 30 июня 2021 г. N 260-р

"Приложение
к распоряжению
Правительства Рязанской области
от 27 июня 2019 г. N 301-р

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ "БОРЬБА С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ" (ДАЛЕЕ - РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА)

1. Анализ текущего состояния оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Рязанской области. Основные показатели оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в разрезе муниципальных районов и городских округов Рязанской области

1.1. Краткая характеристика Рязанской области в целом

Рязанская область - субъект Российской Федерации. Расположена в западной части страны, входит в состав Центрального федерального округа. Административный центр - город Рязань. Граничит на севере с Владимирской областью, на северо-востоке - с Нижегородской областью, на востоке - с Республикой Мордовия, на юго-востоке - с Пензенской областью, на юге - с Тамбовской и Липецкой областями, на западе - с Тульской областью и на северо-западе - с Московской областью. Рязанская область расположена в центре европейской части России, в понижении между Среднерусской и Приволжской возвышенностями в центральной части Русской равнины. Протянулась на 220 километров с севера на юг и на 259 километров с запада на восток. Расстояние от окружной дороги Москвы до границы области - 147 км. Основные экономические и социальные показатели Рязанской области представлены в таблице N 1 (Рязаньстат, 2021).

Основные экономические и социальные показатели Рязанской области (Рязаньстат, 2021)

Таблица N 1

По оценке, численность постоянного населения области на 1 декабря 2020 года составила 1100,1 тыс. человек и с начала года уменьшилась на 8,7 тыс. человек, или на 0,8% (на соответствующую дату предыдущего года - на 4,5 тыс. человек, или на 0,4%). Естественная убыль населения в январе - ноябре 2020 года по сравнению с соответствующим периодом 2019 года увеличилась на 2,5 тыс. человек (таблица N 2).

<1> По видам экономической деятельности "Добыча полезных ископаемых", "Обрабатывающие производства", "Обеспечение электрической энергией, газом и паром; кондиционирование воздуха", "Водоснабжение; водоотведение, организация сбора и утилизации отходов, деятельность по ликвидации загрязнений".

<2> Данные за 2019 год уточнены по итогам ретроспективного пересчета индексов производства, осуществленного в связи с переходом с 2020 года на новый 2018 базисный год.

<3> Оперативные данные за 2019 год уточнены на основании итогов годовых статистических обследований хозяйствующих субъектов.

<4> Данные за январь - ноябрь, ноябрь 2020 года; относительные показатели приведены в % к январю - ноябрю, октябрю и ноябрю соответствующих лет.

Показатели естественного движения населения в январе - ноябре 2020 г. (Рязаньстат, 2021)

Таблица N 2

<1> Показатели помесячной оперативной отчетности приведены в пересчете на год.

<2> Информация о естественном движении населения формируется на основе данных из Единого государственного реестра записей актов гражданского состояния (ЕГР ЗАГС).

<3> Данные о браках и разводах за 2019 году скорректированы с учетом итогов 2019 года.

Миграционный прирост компенсировал естественную убыль населения на 9,1%. В январе - ноябре 2020 года по сравнению с аналогичным периодом 2019 года в области отмечалось увеличение числа родившихся в 8 муниципальных образованиях и наблюдалось снижение числа умерших в 7 муниципальных образованиях. В целом по области в январе - ноябре 2020 года число умерших превысило число родившихся в 2,2 раза, в 20 муниципальных образованиях это превышение составило 2,3 - 4,6 раза. В январе - ноябре 2020 года по сравнению с соответствующим периодом 2019 годом число умерших детей в возрасте до 1 года уменьшилось на 2 человека, показатель младенческой смертности на 1000 родившихся увеличился на 0,2 процентного пункта.

1.2. Анализ общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний

В таблицах N 3 - 10 представлены: численность населения Рязанской области за последние 5 лет, распределение численности по возрастным группам, возрастно-половая структура населения, естественное движение населения, ожидаемая продолжительность жизни при рождении, коэффициенты смертности по основным классам причин смерти.

Численность населения (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 3

Распределение численности населения по возрастным группам (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 4

<1> Мужчины 16 - 59 лет, женщины 16 - 54 года.

Возрастно-половая структура населения (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 5

Распределение населения Рязанской области по группам

Таблица N 6

Естественное движение населения (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 7

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 8

Коэффициенты смертности по основным классам причин смерти, на 100 тыс. населения (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 9

Основные показатели здравоохранения Рязанской области представлены в таблице N 10.

Основные показатели здравоохранения Рязанской области (Рязаньстат, 2020)

Таблица N 10

<1> Предварительные данные.

Смертность от всех причин и от болезней системы кровообращения (БСК) по районам и городским округам Рязанской области за 2020 год представлена в таблице N 11.

Смертность от всех причин и от БСК по муниципальным районам и городским округам Рязанской области (2020 год)

Таблица N 11

В 2020 году от болезней системы кровообращения (БСК) в стационарах Рязанской области (по данным 14 формы за 2020 год) умер 2781 человек (8,0%). При этом было госпитализировано 34574 человека, из них 59,0% по экстренным показаниям.

Данные ЗАГС за 2020 год (без учета смертей на другой территории) свидетельствуют, что смертность от БСК в 2020 году составила 604,3 на 100000 населения, при этом 12,8% смертей были зарегистрированы у лиц трудоспособного возраста. При анализе структуры смертности выявлено, что гипертоническая болезнь стала причиной смерти 11 пациентов (1,0:100000). Это очень низкий показатель, что отражает в целом правильность установления первоначальной причины смерти.

Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составила 275,4 на 100000 населения, 13% из них - лица трудоспособного возраста. Смертность от первичного инфаркта миокарда (ИМ) составила 46,8 на 100000 населения, повторного ИМ - 3,9 на 100000 населения. Следует отметить, что 12,0% пациентов, умерших от ИМ, были трудоспособного возраста. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) как причина смерти не выставлялась, что соответствует рекомендациям по формулировке окончательного диагноза. Фибрилляция предсердий (I48) также не являлась первоначальной причиной смерти. По этому поводу за 2020 год было 1625 госпитализаций, 75,2% - экстренные. Смертей в рубрике остановка сердца (I46) зарегистрировано 54 случая в 2020 году. Все внезапные смерти кодировались в рубриках внезапная коронарная смерть или внезапная сердечная смерть. При анализе структуры смертности было выявлено, что рубрика другие острые формы ИБС (I24) составила 11,9% от всех БСК. Это 71,7 на 100000 населения.

Пороки сердца в группе I34 - I37 (по международной классификации болезней 10-го пересмотра - далее МКБ-10) представлены только 8 пациентами, госпитализированными в медицинские организации Рязанской области. Врожденные пороки сердца составили 129 пациентов в 2020 году, летальность - 1,6%.

За 2020 год было госпитализировано 1625 пациентов с фибрилляцией предсердий в стационары Рязанской области, распределение по медицинским организациям (МО) 2 и 3 уровня одинаковое, в МО 1 уровня пациенты с этим заболеванием практически не госпитализировались. В структуре всех госпитализаций фибрилляция предсердий (ФП) занимает 1,0%. 84,3% госпитализированных пациентов с ФП были старше трудоспособного возраста.

Сердечная недостаточность стала причиной госпитализации в 1002 случаях (менее 1,0%). Данные получены из счетов-реестров ТФОМС Рязанской области. В большинстве случаев пациенты с ХСН госпитализировались в межрайонные медицинские центры (ММЦ), областной кардиологический диспансер (ГБУ РО "ОККД"). 86,0% пациентов, которые были госпитализированы, - старше трудоспособного возраста.

Цереброваскулярные болезни занимают второе место после ИБС по смертности - 238,0 на 100000 населения. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - 951 пациент (86,1 на 100000), инфаркт мозга - 642 (58,2 на 100000). При этом за 2020 год госпитализировано 9418 пациентов, из них умерло - 1194. 44 пациента имели субарахноидальное кровоизлияние, 13 - умерло. 151 пациент был госпитализирован с диагнозом неуточненный инсульт (I64). Летальность в этой группе составила 1,3%.

COVID-19 также увеличил нагрузку на систему здравоохранения. За 2020 год (по данным 14 формы) было госпитализировано 10572 пациента с этим диагнозом, из них 500 умерло. Госпитальная летальность при этом заболевании составила 4,7%.

Эти данные демонстрируют высокий вклад острых и хронических форм ИБС в смертность от БСК и в целом в смертность от всех причин. При этом цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) также играет ключевую роль в смертности как за 2020 год, так и в целом за последние 5 лет. Таким образом, анализ демонстрирует необходимость формирования мероприятий, направленных на снижение смертности, в первую очередь, от ИБС и ЦВБ (ишемические инсульты). Значительное количество госпитализированных пациентов с неуточненным инсультом и кровоизлиянием также требует формирования отдельного направления по увеличению количества интервенционных вмешательств при данной патологии.

Динамика смертности от всех причин за последние 5 лет (рис. 1) демонстрирует постепенное снижение, за исключением 2020 года, когда пандемия COVID-19 привела к ее увеличению. Избыточная смертность составила 1928 человек.

Рис. 1. Динамика смертности от всех причин в Рязанской области (2015 - 2020), Рязаньстат, 2020*

* Рисунок 1 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

При анализе данных смертности по БСК (предварительные данные Рязаньстата) выявлено, что наблюдается устойчивая тенденция к снижению смертности от БСК и ЦВБ (рис. 2). Однако смертность от ИБС с 2018 года остается приблизительно на одном уровне. В структуре смертности от ИБС (таблица N 12) обращает на себя внимание рост всех индикаторов в 2020 году, что связано с пандемией COVID-19.

Более подробный анализ избыточной смертности от БСК представлен ниже.

Рис. 2. Динамика смертности от БСК, ИБС и ЦВБ в Рязанской области (2015 - 2020), Рязаньстат, 2020*

* Рисунок 2 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Динамика смертности от БСК и структура смертности (2015 - 2020), Рязаньстат, 2020

Таблица N 12

1.3. Заболеваемость болезнями системы кровообращения

Заболеваемость БСК в структуре заболеваемости остается на прежнем уровне и составляет около 30% ежегодно (в 2020 году - 28,5%). При этом безусловным лидером по зарегистрированным заболеваниям остается группа болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, - 189939 пациентов. Далее идут пациенты с ИБС - 94451 пациент и только потом с ЦВБ (81409 пациентов).

Общий процент диспансерного наблюдения составил в 2020 году 52,1%, БСК - 81,5%. При этом, недостаточный процент ДН наблюдался в группе пациентов с ЦВБ, особенно среди лиц, перенесших кровоизлияния в головной мозг.

Группа пациентов с COVID-19 в 2020 году составила 26011 человек. При этом данные о диспансерном наблюдении (ДН) в этой группе отсутствуют.

Динамика заболеваемости БСК в 2020 году (по оперативным данным), Рязаньстат, 2020

Таблица N 13

Динамика заболеваемости БСК за последние 5 лет (по оперативным данным), тыс. человек. Рязаньстат, 2020

Таблица N 14

Динамика заболеваемости БСК за последние 5 лет (по оперативным данным), на 10 тыс. населения. Рязаньстат, 2020

Таблица N 15

Заболеваемость за последние 5 лет представлена в таблицах N 13 - 15. В целом количество зарегистрированных заболеваний растет, в том числе и БСК. Это связано не только с увеличением коморбидности (сопутствующих заболеваний) и предстоящей ожидаемой продолжительности жизни, но и с улучшением диагностики, улучшением качества профосмотров и диспансеризациии. Так, по оперативным данным, в 2020 году 11,0% пациентов с установленным впервые диагнозом из группы БСК были выявлены при прохождении профосмотров, а в группе повышенного АД - 29,8%.

При анализе инвалидности (таблица N 16) отмечается увеличение количества инвалидов в целом, прежде всего за счет 1 группы и 3 группы. Наиболее тревожным представляется тот факт, что возросло число инвалидов в трудоспособном возрасте в 2019 году (104,7%).

Динамика инвалидности за последние 5 лет (по оперативным данным). Рязаньстат, 2020

Таблица N 16

Данные по увеличению общей заболеваемости и от БСК, а также увеличение количества инвалидов в трудоспособном возрасте свидетельствуют об увеличении бремени коморбидности и недостаточности мер первичной профилактики и информационно-коммуникационных кампаний, которые проводятся на территории Рязанской области.

1.4. Показатели региональной программы по снижению смертности от БСК в 2020 году

По результатам 2020 года на фоне пандемии COVID-19 отмечается недостижение всех основных показателей региональной программы по снижению смертности от БСК. Смертность от инфаркта миокарда возросла в результате ее увеличения в региональных сосудистых центрах - РСЦ (преимущественно в ГБУ РО "ОКБ"), в стационарах вне инфарктной сети и за счет увеличения числа умерших вне стационара. При этом следует отметить снижение госпитальной летальности в первичных сосудистых отделениях (ПСО). При анализе умерших и причин смерти выявлено, что умершие вне "инфарктной сети" в подавляющем большинстве лечились в "ковидных" отделениях или стационарах и имели сопутствующую коморбидную патологию, которая обострялась (декомпенсация) на фоне течения COVID-19.

Индикаторы региональной программы по снижению смертности от БСК в 2020 году

Таблица N 17

Следует отметить снижение качества диспансерного наблюдения в марте - мае 2020 года, что также могло оказать влияние на увеличение данного целевого показателя. Это связано с введением режима самоизоляции и нежеланием пациентов обращаться в медицинские организации и контактировать с медицинским персоналом. Медицинскими организациями ведется разъяснительная работа о необходимости обращения в медицинские организации. В ГБУ РО "ОККД" и ГБУ РО "ОКБ" были организованы телемедицинские центры, которые консультируют в режиме "врач-врач" круглосуточно и в режиме "врач-пациент" с 08.00 до 16.00. Кроме того, в поликлиниках области внедрено диспансерное наблюдение с применением телемедицинских технологий. Созданы колл-центры с искусственным интеллектом, облегчающие запись к медицинскому работнику и на вакцинацию.

Увеличение умерших вне стационара и снижение летальности в ПСО связано с поздним обращением пациентов в медицинские организации по разным причинам, в том числе переоцененным риском заражения COVID-19 в стационаре. Также около 25% пациентов, умерших вне стационара, перенесли COVID-19 ранее. Большинство умерших пациентов (78%) были старше трудоспособного возраста, имели коморбидную патологию.

Летальность от инфаркта миокарда в течение всего 2020 года постепенно повышалась, что связано в значительной мере с увеличением летальности в ковидных стационарах. Кроме того, несмотря на увеличение числа рентгенэндоваскулярных процедур, частота лечебных вмешательств с целью восстановления коронарного кровотока (тромболизис, чрескожные коронарные вмешательства) у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ в первые 12 часов от начала симптомов заболевания (%) увеличилась недостаточно (61,7%) и не достигла 90%.

Следует отметить, что в 2020 году были утверждены чек-листы качества оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом в стационарах, развивалось направление виртуальных обходов и телемедицинских консультаций в рамках сотрудничества с ФГБУ "НМИЦ Кардиологии Минздрава России". Продолжались очные и телемедицинские консультации пациентов специалистами других федеральных центров (1274 человека).

Повышение смертности от острого нарушения мозгового кровообращения связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и привело к снижению частоты тромболизисов в 2020 году до 3,7%. Также, согласно данным мониторинга Росздравнадзора, с января по май 2020 года не работал аппарат компьютерной томографии (КТ) в ГБУ РО "Сасовский ММЦ", а с января по март 2020 года - в ГБУ РО "Ряжский ММЦ". Кроме того, в связи с прекращением диспансеризации значительно снизилось количество впервые выявленных пациентов высокого риска развития ОНМК.

По тем же причинам произошло повышение летальности от ОНМК до 23,5%. Кроме того, летальность была выше вне "инсультной" сети и связана в большинстве случаев с сопутствующим течением ОРВИ (в том числе COVID-19). Позднее обращение пациентов (время от начала симптомов до звонка в скорую медицинскую помощь - СМП) также внесло существенный вклад в увеличение данного показателя.

Отношение числа рентгенэндоваскулярных вмешательств в лечебных целях к общему числу выбывших больных, перенесших острый коронарный синдром (ОКС), составило за 2020 год 43,8% (снижение составило 3%). Это первоначально связано с изменением маршрутизации в первый месяц пандемии, затем доставка и обращение пациентов в "инфарктную" сеть улучшились, что выразилось в снижении времени доставки пациентов. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) проводятся в ГБУ РО "ОККД" и ГБУ РО "ОКБ". В связи с закрытием ГБУ РО "ОКБ" в начале года под COVID-19 частота ЧКВ там снизилась. В ГБУ РО "ОККД" отделение ежемесячно с апреля по июнь 2020 года по несколько дней не работало в связи с наличием COVID-19 у медперсонала и пациентов.

Реализация плана по снижению смертности от БСК по ряду мероприятий была приостановлена. Это касается профилактики и информирования населения области о факторах риска неинфекционных заболеваний, а также реализации мероприятий по созданию единого цифрового контура в Рязанской области. Из 10 мероприятий, запланированных к окончанию в 2020 году, продолжаются все 10. Не выполнены мероприятия по устранению кадрового дефицита (связано с пандемией COVID-19), остальные реализованы, однако их выполнение продолжается постоянно.

Совместные проекты с ФГУП "Почта России" приостановлены в связи с отсутствием источника финансирования в 2020 году.

Недостижение целевых показателей региональной программы в связи с пандемией COVID-19 было связан с:

1. Периодическим закрытием инфарктного отделения в ГБУ РО "ОККД" (с апреля по июнь 2020 года по несколько дней не работало в связи с наличием COVID-19 у медперсонала и пациентов).

2. Закрытием в течение 2 месяцев 2020 г. ПСО в ГБУ РО "ГКБ N 11" в связи с перепрофилированием его в ковидное отделение.

3. Закрытием в течение 4 месяцев 2020 г. ПСО в ГБУ РО "ГКБСМП" в связи с перепрофилированием его в ковидное отделение.

4. Временным привлечением во всех межрайонных медицинских центрах 1-2 анестезиологов-реаниматологов для работы в ковидные отделения.

5. Закрытием диспансеризации на протяжении 5 месяцев согласно приказу.

6. Формальным диспансерным наблюдением за пациентами с неинфекционными заболеваниями в течение 3 месяцев после начала пандемии COVID-19 (снижение ДН ОКС составило 3% (по оперативным данным).

7. Дефицитом таких препаратов в аптечной сети, как прямые пероральные антикоагулянты и периодическим дефицитом диуретиков, который в настоящее время ликвидирован.

8. Сложностью с тестированием пациентов и медицинских работников на COVID-19, что приводило к периодическим вспышкам заболевания в стационарах области (проблема решена в августе 2020 года).

9. Отсутствием в течение 3 месяцев плановой госпитализации в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н, что привело к снижению плановых ЧКВ у пациентов с хронической ИБС.

10. Недостаточной выдачей лекарственных препаратов пациентам высокого риска в соответствии с приказом Минздрава России от 09.01.2020 N 1н (51% от всех пациентов).

Следует отметить, что снижения доступности ЧКВ в регионе не произошло, несмотря на то, что начало монтажа ангиографической установки в ГБУ РО "ОККД" началось на 2 месяца позднее графика. С мая 2020 года в ГБУ РО "ОКБ" ЧКВ выполнялось для пациентов с COVID-19, поскольку одна установка находилась в красной зоне.

1.5. Другие показатели, характеризующие оказание медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Рязанской области

Показатель смертности от болезней системы кровообращения (далее - БСК) за январь - декабрь 2020 года составил 754,6 на 100 тыс. населения, что выше индикаторного показателя (595,0 на 100 тыс. населения) на 21,2% и на 23,4% выше показателя 2019 года (609,0 на 100 тыс. населения). Недостижение планового расчетного показателя смертности за 2020 год (12 месяцев) связано с тем, что 86,0% умерших пациентов были старше трудоспособного возраста (женщины - 16 - 54 лет, мужчины - 16 - 59 лет) и имели тяжелую коморбидную патологию, что значительно ухудшило их прогноз. Также сохраняется недостаточная информированность населения о здоровом образе жизни, что связано с приостановлением всех профилактических мероприятий, включая диспансеризацию, в 2020 году.

Мониторинг сигнальных показателей по сравнению с Российской Федерации (12 месяцев 2020 года), по оперативным данным

Таблица N 18

В Рязанской области работают 2 региональных сосудистых центра и 6 первичных сосудистых отделений. Специализированную медицинскую помощь при болезнях системы кровообращения могут своевременно получить жители отдаленных населенных пунктов области - среднее время доставки пациента в сосудистый центр не превышает 50 минут, что соответствует федеральному индикатору.

В 2020 году помощь при ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) оказывалась всеми РСЦ/ПСО. В первые 12 часов за 2020 год было доставлено 864 пациента с ОКС с подъемом ST, что составило 57% от общего числа пациентов этой группы. Профильность госпитализаций у пациентов с ОКС составила 96,9%. Частота догоспитального тромболизиса у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST составила в 2020 году 23,6% (целевое значение - не менее 25%). Частота трансферов из первичного в региональные сосудистые центры для проведения ЧКА в 2020 году несколько снизилась и составила 7,7%.

Рис. 3. Время от начала болей до поступления в стационар при ОКСпST*

* Рисунок 3 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Рис. 4. Среднее время боль-баллон при ОКСпST*

* Рисунок 4 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Частота ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом ST в 2020 году повысилась и составила 51,3%. Частота ЧКВ у пациентов с ОКС без подъема ST также увеличилась и составила 39,4%. Несмотря на сложную эпидемиологическую ситуацию, в связи с которой была приостановлена плановая госпитализация, было продолжено проведение ангиопластик коронарных артерий пациентам с хронической ИБС; всего за 2020 год было пролечено 96 таких пациентов. Уменьшилось число умерших от инфаркта миокарда вне стационара с 45,2% в 2019 году до 39,7% за 2020 год, что характеризует качество оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе и результативность проводимых профилактических мероприятий по повышению уровня знаний населения о первых признаках инфаркта и инсульта.

За 2020 год было проведено 265 консультаций с применением телемедицинских технологий с медорганизациями второго уровня, из них 49 - в режиме реального времени с применением видеоконференцсвязи. Кроме того, проведено 284 дистанционно диагностических консультаций по расшифровке ЭКГ.

В ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" в 2020 году, в рамках программы "Развитие здравоохранения на 2015 - 2020 годы", 107 пациентам оказана высокотехнологичная медицинская помощь по профилю сердечно-сосудистая хирургия, не входящая в базовую программу ОМС, в том числе: 9 пациентам имплантированы кардиовертеры дефибрилляторы; проведено 8 операций эндопротезирования брюшного отдела аорты; 2 пациентам проведено лечение аортального стеноза инновационным методом транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI/TAVR).

Уровень ДН со стабильной ИБС составил 79,3%. Уровень ДН с ОКС - 88,6%. Система реабилитации в настоящее время формируется (прежде всего это касается 3 этапа). 1 этап реабилитации прошли 100% пациентов с ОКС, на 2 этапе помощь получили 31,7% пациентов с ОКС.

В апреле 2020 года заработала программа по льготному лекарственному обеспечению для пациентов, перенесших сердечно-сосудистые катастрофы. 76% пациентов получили лекарственные препараты. Выписано 17143 рецепта. Наиболее выписываемыми препаратами были: аторвастатин, аспирин, метопролол, клопидогрель, тикагрелор.

Терапия пациентов, перенесших ЧКВ при ОКС, представлена в таблице N 19.

Терапия пациентов, перенесших ЧКВ при ОКС, по оперативным данным

Таблица N 19

В 2021 году был произведен анализ дефектов оказания медицинской помощи пациентам с ОКС и ХСН. При оценке помощи при ОКС выявлено 78,9% дефектов, из них дефекты оформления медицинской документации - 47,7%, дефекты качества оказания медицинской помощи - 30,0%. При ХСН выявлено 82,4% дефектов, из них дефекты оформления медицинской документации - 29,4%, дефекты качества оказания медицинской помощи - 52,9%. Это косвенно свидетельствует о недостаточных знаниях медицинских работников и страховых экспертов в области клинических рекомендаций. Кроме того, это также говорит о необходимости дооснащения оборудованием медицинских организаций и неэффективном его использовании.

Хирургические операции на сердце выполняются только в ГБУ РО "ОКБ" и ГБУ РО "ОККД". В 2021 году планируется развитие катетерной аблации у пациентов с фибрилляцией предсердий. Объем хирургической помощи за 2019, 2020 годы представлен в таблице N 20.

Объем хирургической помощи в медицинских организациях Рязанской области

Таблица N 20

Очевидно, что объем хирургической помощи в Рязанской области недостаточен и следует увеличивать количество интервенционных вмешательств пациентам с ИБС и нарушениями ритма сердца. Кроме того, необходимо формирование системы отбора пациентов на оперативное вмешательство.

В основе высокой заболеваемости и смертности от БСК лежат поведенческие факторы риска, которые периодически мониторируются в рамках скринингов и эпидемиологических исследований. С 2012 года уровни факторов риска существенно не изменились.

Избыточная масса тела/ожирение. При анализе результатов антропометрии средний индекс массы тела (ИМТ) у мужчин и женщин не различался и составил 29,3 +/- 0,22 кг/м2 и 29,1 +/- 0,22 кг/м2 соответственно, р = 0,439). Среди лиц с ожирением мужчин было 45,0%, средний возраст составил 47,3 +/- 7,4 лет, высшее образование имели 28,9%, состояли в браке - 66,1%, работало - 81,0%, в городе проживало 40,5% лиц с ожирением, в сельской местности - 47,5%. Среди мужчин и женщин распространенность ожирения по ИМТ составила 41,1% и 43,2% соответственно (р = 0,378). Ожирение не зависело от уровня образования населения. ИМТ был выше у потерявших супруга по сравнению с состоящими в браке (32,1 +/- 0,51 и 29,3 +/- 0,19 соответственно, р = 0,001). Также ИМТ был повышен у лиц без постоянной работы. При наличии работы ИМТ был 28,9 +/- 0,17, а у лиц без работы - 32,8 +/- 0,47, р = 0,047. Была выявлена большая распространенность ожирения в целом в выборке (42,2%) и особенно в сельской местности (47,5% против 40,5%, р = 0,013). Средний вес, индекс массы тела и окружность талии были также выше в селе (р = 0,036; р = 0,0001; р = 0,001 соответственно).

При изучении ассоциаций ожирения с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ) отмечаются его ассоциации со всеми социально значимыми болезнями, независимо от типа ожирения (р > 0,05). Ожирение имело значимую связь с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, болезнями ЖКТ, хронической болезнью почек, дорсопатией, болезнями легких (за исключением бронхиальной астмы). Кроме того, у лиц с наличием этого фактора чаще был высокий риск SCORE (более 5%) и чаще развивалась ИБС/инфаркт миокарда/инсульт.

Курение. Опрос населения о вреде факторов риска показал, что 42,2% опрошенных считали, что курение вносит наибольший вклад в потерю здоровья. Согласно полученным данным, в исследовании участвовало 35,0% курящих, из них в городе - 35,6%, в сельской местности - 33,6% (р = 0,138). Среди женщин, куривших, было 22,9%, среди мужчин - 49,2% (р = 0,0001). С возрастом отмечалось уменьшение курящих среди женского пола, в то время как среди мужчин такой динамики не наблюдалось.

Курение ассоциировалось с избыточным употреблением алкоголя (отношение шансов (ОШ) 4,4, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,43 - 7,99) и уровнем мочевой кислоты более 418 мкмоль/л (ОШ 1,44, 95% ДИ 1,02 - 2,04). Пассивное курение было ассоциировано с ожирением (ОШ 1,08, 95% ДИ 1,01 - 1,16), повышением уровня холестерина более 5 ммоль/л (ОШ 1,18, 95% ДИ 1,09 - 1,29), ЛПНП > 2,5 ммоль/л (ОШ 1,08, 95% ДИ 1,03 - 1,13) и уровнем фибриногена более 4 г/л (ОШ 1,33, 95% ДИ 1,13 - 1,58).

При изучении ассоциаций между наиболее распространенными ХНИЗ и курением было выявлено, что активное курение значимо ассоциировалось с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, хронической болезнью почек (ХБП) и хроническим кашлем/бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). При пассивном курении продемонстрирована его ассоциация с хроническим кашлем/бронхитом/ХОБЛ, других ассоциаций получено не было.

Таким образом, курение остается одним из распространенных факторов риска, который ассоциируется не только с неблагоприятным биохимическим профилем (например, повышенным уровнем холестерина или мочевой кислоты), но и с такими социально значимыми заболеваниями, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХБП, хронический кашель/бронхит/ХОБЛ.

Тревога/депрессия. Считается, что тревога и депрессия являются значимыми факторами риска развития ССЗ и их осложнений. Частота тревоги/депрессии в общей выборке составила 62,0%, при этом 5,2% испытывали сильную тревогу/депрессию, а 56,8% - умеренную. Среди лиц, имеющих тревогу/депрессию, мужчин было - 38,9%, средний возраст составил 44,6 +/- 5,6 лет, высшее образование имели 37,0%, состояли в браке - 62,2%, работали - 84,2%. Женщины были больше подвержены влиянию этого фактора риска, чем мужчины (70,5% против 52,1%, р = 0,0001).

При оценке ассоциаций было выявлено, что тревога/депрессия была связана с ожирением (ОШ 1,09, 95% ДИ 1,01 - 1,18) и повышением уровня общего холестерина более 5 ммоль/л (ОШ 1,10, 95% ДИ 1,01 - 1,20). Кроме того, этот фактор риска был связан со снижением употребления простых сахаров (ОШ 0,76, 95% ДИ 0,60 - 0,95). На курение и избыточное употребление алкоголя тревога не влияла. Тревога/депрессия также ассоциировалась с развитием болезней ЖКТ, дорсопатией, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и комбинированными точками (хронический кашель/хронический бронхит/ХОБЛ и ИБС/инсульт/инфаркт миокарда). Найденные ассоциации позволяют предположить, что тревога и депрессия часто сопровождают большинство ХНИЗ. Коррекция этого фактора может улучшить качество жизни как здоровых лиц, так и лиц с развившимися ХНИЗ.

Биохимические факторы риска. Липидному обмену отводится одна из основных ролей в развитии атеросклероза и связанных с ним заболеваний. В исследовании МЕРИДИАН-РО он оценивался не только по традиционным маркерам (общий ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ), но и по липопротеинам и аполипопротеинам. При оценке уровней липидных маркеров в зависимости от пола было выявлено, что у женщин был значимо выше средний уровень ЛПВП и АпоА1 и ниже уровень триглицеридов, что делает их менее уязвимыми для развития атеросклероза.

Среди лиц, имеющих дислипидемию, мужчин было 46,3%, средний возраст составил 44,3 +/- 5,0 лет. Дислипидемии не были связаны с возрастом (25 - 44 года - 85,0%, 45 - 64 лет 88,8%, р = 0,363). При ее оценке у городской и сельской выборки было выявлено, что липидный спектр на селе хуже за счет более высокого общего ХС, ЛПНП и АпоВ (р < 0,05).

Повышенные значения общего ХС более 5 ммоль/л отмечались у 58,1% обследованных, а общего ХС более 5 ммоль/л или ЛПНП более 2,5 ммоль/л - у 84,1% населения. АпоА1 более 100 мг/дл был у 98,1% обследованных, в то время как повышенные уровни липопротеина (а) были у 25,6% и АпоВ у 42%. При оценке повышенных уровней биохимических показателей было выявлено, что мужчин с уровнем АпоА1 более 100 мг/дл было меньше чем женщин (96,8% против 99,2%, р = 0,0001), а большее количество лиц с неблагоприятным липидным профилем отмечалось в сельской местности: гиперхолестеринемия (56,4% - город против 63,2% - село, р = 0,017), ЛПНП более 2,5 ммоль/л (81,4% против 89,3%, р = 0,0001), АпоА1 менее 100 мг/дл (1,5% против 3,2%, р = 0,026), АпоВ более 180 мг/дл (39,3% против 50,0%, р = 0,0001). Анализ ассоциаций маркеров неблагоприятного липидного профиля с некоторыми хроническими симптомами/ХНИЗ показал, что повышение АпоВ более 180 мг/дл ассоциировалось с высоким риском по шкале SCORE, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ХБП, болезнями ЖКТ, а также комбинированной точкой ИБС/инсульт/инфаркт миокарда. Повышение ОХС более 5 ммоль/л или ЛПНП более 2,5 ммоль/л также было связано с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и ХБП. Связи с ИБС/инсультом/инфарктом миокарда получено не было. Повышение ЛП(а) ассоциировалось только с высоким риском по шкале SCORE. Таким образом, неблагоприятные показатели липидного обмена ассоциировались с наличием ХНИЗ. При этом повышенный уровень АпоВ ассоциировался со всеми ХНИЗ, за исключением хронических заболеваний легких. Кроме того, ряд показателей липидного обмена ассоциируется с другими факторами риска. С другой стороны, наличие повышенного уровня ЛПВП ассоциировалось с меньшим количеством ряда ХНИЗ, что делает эту группу менее уязвимой для развития атеросклероза. Необходимо своевременное тестирование этих показателей для их раннего выявления и коррекции, что может уменьшить их влияние на ХНИЗ.

Повышенные уровни С-реактивного белка (СРБ) более 5 мг/мл могут свидетельствовать о воспалении. Частота этого фактора в популяции оказалось очень высокой и составила 59,0%. Между мужчинами и женщинами значимых различий выявлено не было (56,7% против 61,0%, р = 0,076). Частота повышенного СРБ не зависела от возраста (25 - 44 лет - 54,2%, 45 - 64 лет - 64,1%, р = 0,826). Количество лиц с высоким СРБ было больше среди сельского населения по сравнению с городским (65,9% против 56,7%, р = 0,001). Маркеры воспаления ассоциировались практически со всеми ХНИЗ.

Повышенный СРБ ассоциировался с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, болезнями ЖКТ, дорсопатиями, высоким риском по SCORE и комбинациями заболеваний (ИБС/инсульт/инфаркт миокарда и хронический кашель/бронхит/ХОБЛ). Этот фактор не был связан с наличием ХБП.

Полученные данные показывают, что не только показатели липидного спектра, но и другие биохимические маркеры (СРБ, фибриноген, мочевая кислота, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и гаммаглутарилтранспептидаза - ГГТП) свидетельствуют о дополнительных диагностических возможностях в раннем выявлении ХНИЗ. Кроме того, определение уровней этих маркеров позволит более точно определять риск развития неблагоприятных событий.

Артериальная гипертензия. АГ является одним из основных факторов риска развития ССЗ и ХНИЗ. При опросе населения было установлено, что 43,8% считают, что повышенное АД наносит наибольший вред здоровью. Частота АГ составила 45,9%. Среди мужского и женского населения количество лиц с АГ было одинаковым (46,3 против 45,5%, р = 0,766).

Из него видно, что количество лиц с АГ с возрастом значимо увеличивается, достигая 65,1% к 55 - 64 годам (р < 0,05). В городской местности она встречалась в 44,8%, в сельской - в 49,3% (р = 0,116).

Согласно проведенному анализу методом мультиноминальной логистической регрессии АГ была связана с наличием следующих факторов риска: ожирение (ОШ 1,93, 95% ДИ 1,73 - 2,14), активное курение (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,11 - 1,37), наличие тревоги/депрессии (ОШ 1,15, 95% ДИ 1,02 - 1,28) и отягощенная наследственность по ССЗ (ОШ 1,21, 95% ДИ 1,08-1,35).

Кроме того, наличие АГ ассоциировалось с целым рядом биохимических показателей: СРБ > 5 мг/мл (ОШ 1,91, 95% ДИ 1,55 - 2,36), фибриноген > 4 г/л (ОШ 1,30, 95% ДИ 1,03 - 1,64), ГГТП > 50 Е/л (ОШ 1,69, 95% ДИ 1,27 - 2,24), мочевая кислота > 418 мкмоль/л (ОШ 2,28, 95% ДИ 1,51 - 3,45), ОХС > 5 ммоль/л (ОШ 1,28, 95% ДИ 1,08 - 1,51) и аполипопротеином В > 180 мг/дл (ОШ 1,44, 95% ДИ 1,29 - 1,60). Уровень ЛПВП более 1,1 ммоль/л снижал риск АГ (ОШ 0,86, 95% ДИ 0,77 - 0,96).

Среди всех пациентов с АГ о наличии заболевания знали 86,4% городских и 87,9% сельских жителей (р > 0,05); лечились любыми препаратами - 82,1% лиц в городе и 80,8% - на селе (р > 0,05); лечились рекомендованными препаратами - 62,1% и 62,6% соответственно (р > 0,05), однако эффективно лечились лишь 44,3% городского и 31,8% сельского населения (р = 0,04). При стандартизации данных по полу и возрасту было выявлено, что знали об АГ 85,5% пациентов, лечились - 79,5%, лечились рекомендованными препаратами - 57,1%, эффективно лечились - 43,0%.

Среди всех пациентов с АГ, которые лечились рекомендованными антигипертензивными препаратами, 50,1% принимали один препарат, комбинации рекомендованных препаратов принимали 49,9% пациентов. Наиболее "популярными" комбинациями были: ИАПФ+диуретик (7,7%), БРА+диуретик (5,0%) и ИАПФ+БКК (4,2%). Следует отметить, что 1,1% пациентов принимали нерекомендованную комбинацию ИАПФ+БРА.

При проведении регрессионного анализа были установлены ассоциации АГ с ХБП (ОШ 1,50, 95% ДИ 1,02 - 2,20, р = 0,038), сахарным диабетом (ОШ 2,94, 95% ДИ 1,35 - 6,43, р = 0,007), ХОБЛ (ОШ 1,37, 95% ДИ 1,11 - 1,69, р = 0,003) и комбинацией ИБС/инфаркт миокарда/инсульт (ОШ 2,16, 95% ДИ 1,35 - 3,44, р = 0,001). Не было выявлено связи между АГ и бронхиальной астмой (ОШ 1,22, 95% ДИ 0,80 - 1,87, р = 0,361), АГ и ЭД (ОШ 1,18, 95% ДИ 0,97 - 1,45, р = 0,105).

Таким образом, у населения области отмечается высокая распространенность АГ, которая характеризуется низкой частотой достижения целевого АД и ассоциируется с большинством ХНИЗ. Кроме того, наличие АГ ассоциировано со многими другими факторами риска. Выявление и лечение таких пациентов, а также превентивные технологии при этом заболевании должны стать основой популяционной профилактики и стратегии высокого риска.

Комплексная оценка риска. Количество лиц с высоким 10-летним риском (> 5%) любых фатальных кардиоваскулярных осложнений в выборке составило 19,3%, остальные имели низкий или умеренный риск. Количество обследованных лиц с высоким риском было больше в группе мужчин, чем женщин (64,5% против 35,5%, р = 0,045). Частота высокого риска в популяции увеличивалась с возрастом (35 - 44 лет - 15,7%, 45 - 64 лет - 37,6%, р = 0,047). Наличие высшего образования (8,2% против 22,1%, р = 0,001) уменьшало частоту этого показателя. Состояние в браке (24,0 против 13,3%, р = 0,07) и наличие постоянной работы (19,9% против 16,9%, р = 0,156) не было связано с риском SCORE > 5%. При оценке риска в зависимости от места проживания выявлено, что в сельской местности было меньше лиц с низким риском, чем в городской (< 1%) - 19,7% против 27,9%, р = 0,033.

При анализе ассоциаций была выявлена связь высокого риска по SCORE с сахарным диабетом (ОШ 24,4, 95% ДИ 8,47 - 70,14, р = 0,0001); ХБП (ОШ 9,6, 95% ДИ 8,40 - 27,40, р = 0,001); комбинацией ИБС/инфаркт миокарда/инсульт (ОШ 10,0, 95% ДИ 7,40 - 16,90, р = 0,029); комбинацией хронический кашель/бронхит/ХОБЛ (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,09-1,77, р = 0,007); дорсопатией (ОШ 1,68, 95% ДИ 1,26 - 2,23, р = 0,0001). Не было выявлено ассоциаций между высоким риском и болезнями ЖКТ (ОШ 1,15, 95% ДИ 0,69 - 1,91, р = 0,599), бронхиальной астмой (ОШ 1,11, 95% ДИ 0,68 - 1,82, р = 0,681).

Кроме этих показателей, мощность исследования позволила оценить связь между риском и нагрузкой на первичную медико-санитарную помощь. Изучались вызовы СМП, госпитализации, количество листов нетрудоспособности и амбулаторные обращения за последние 12 месяцев у лиц с риском более и менее 5%. Было показано, что у лиц высокого риска количество госпитализаций (24,5% против 14,2%, р = 0,0001) и вызовов СМП (20,2% против 10,0%, р = 0,0001) было значимо больше.

Эндотелиальная дисфункция и ХНИЗ. Лицам, подписавшим информированное согласие на участие в исследовании МЕРИДИАН-РО, также предлагалось участие в подисследовании эндотелиальной функции. В него было включено 1238 участников, из них 53,8% были женщины, а 46,2% - мужчины.

При анализе данных было выявлено, что 51,8% имели эндотелиальную дисфункцию - ЭД (женщины - 51,2%, мужчины - 52,4%). Среди всех лиц мужского пола 26,0% имели ЭД крупных артерий и капилляров, среди женщин - 13,1%.

Различия между мужчинами и женщинами по структуре ЭД были незначимы (р > 0,05). Около 1/3 мужчин и женщин имели ЭД в крупных или мелких артериях, смешанный тип ЭД в обеих группах был выявлен лишь у незначительной части обследованных лиц. Проведенный анализ свидетельствует, что ЭД ассоциировалась с СРБ > 5 мг/мл (ОШ 1,69, 95% ДИ 1,38 - 2,10), ожирением (ОШ 2,45, 95% ДИ 1,98 - 3,02), АГ (ОШ 1,62, 95% ДИ 1,32 - 1,98) и высоким риском SCORE (ОШ 1,83, 95% ДИ 1,49 - 2,25). Кроме этого, установлена взаимосвязь мужского пола с избыточным потреблением алкоголя (ОШ 2,08, 95% ДИ 1,03 - 4,08) и повышением аполипопротеина В более 180 мг/дл (ОШ 1,49, 95% ДИ 1,10 - 2,00). У женщин отмечались ассоциации с повышенным аполипопротеином В (ОШ 1,56, 95% ДИ 1,17 - 2,01), повышенным СРБ (ОШ 1,47, 95% ДИ 1,07 - 1,86), ожирением (ОШ 1,95, 95% ДИ 1,47 - 2,59), АГ (ОШ 1,58, 95% ДИ 1,20 - 2,01) и риск по SCORE > 5% (ОШ 1,78, 95% ДИ 1,33 - 2,40). Кроме того, женский пол ассоциировался с повышенным ОХС (ОШ 1,39, 95% ДИ 1,06 - 1,84), фибриногеном (ОШ 1,56, 95% ДИ 1,13 - 2,14) и сахарным диабетом (ОШ 2,49, 95% ДИ 1,41 - 4,41). Принципиально важным как для мужчин, так и для женщин явилось установление ассоциации между ЭД и высоким риском SCORE. При анализе курения были установлены ассоциации между курением более 10 сигарет в сутки и ЭД (ОШ 1,87, 95% ДИ 1,06 - 3,30, р = 0,03), продолжительностью курения более 12 месяцев и ЭД (ОШ 1,90, 95% ДИ 1,29 - 2,80, р = 0,001). ЭД в общей выборке не ассоциировалась с сахарным диабетом (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,06 - 11,2, р = 0,872), ХБП (ОШ 1,68, 95% ДИ 0,59 - 4,81, р = 0,333), болезнями ЖКТ (ОШ 1,01, 95% ДИ 0,64 - 1,59, р = 0,963), дорсопатией (ОШ 0,88, 95% ДИ 0,63 - 1,10, р = 0,053), бронхиальной астмой (ОШ 1,04, 95% ДИ 0,67 - 1,61, р = 0,854), комбинацией хронический кашель/бронхит/ХОБЛ (ОШ 0,82, 95% ДИ 0,66 - 1,02, р = 0,067) и ассоциировалась с комбинацией ИБС/инфаркт миокарда/инсульт (ОШ 1,13, 95% ДИ 1,01 - 1,18, р = 0,041).

1.6. Ресурсы инфраструктуры службы, оказывающей медицинскую помощь больным с БСК

Число кардиологических коек в регионе - 198, обеспеченность кардиологическими койками - 3,7 на 10000 взрослого населения, число врачей-кардиологов - 128, обеспеченность врачами-кардиологами - 1,16 на 10000 взрослого населения, из них в амбулаторном звене работает 48 кардиологов (физических лиц). Число специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения - 10 (0,09 на 10000 взрослого населения), сердечно-сосудистым хирургов - 12 (0,11 на 10000 взрослого населения).

Обеспеченность кардиологическими и терапевтическими койками в Рязанской области (2020)

Таблица N 21

В Рязанской области функционируют 2 региональных сосудистых центра, один - на базе ГБУ РО "ОККД" и второй - на базе ГБУ РО "ОКБ". Также работают 6 первичных сосудистых отделений (ПСО), расположенных на базе: ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Скопинский ММЦ", ГБУ РО "Сасовский ММЦ", ГБУ РО "Шиловский ММЦ", ГБУ РО "Ряжский ММЦ", ГБУ РО "ГКБ N 11", ГБУ РО "ГКБСМП" (имеет ангиографическую установку).

В настоящее время в ГБУ РО "ОККД" имеются 2 ангиографические установки, режим работы 24/7. В ГБУ РО "ОКБ" - 2 ангиографические установки. Данные центры работают в режиме 24/7. В ГБУ РО "ГКБСМП" - 1 ангиографическая установка, временно функционирует ежедневно в режиме 08.00 - 15.00 (с 2021 года).

Доставка пациентов с ОКС в "инфарктную" сеть осуществляется в более чем 70% случаев фельдшерскими бригадами. Фельдшеры обучены догоспитальному тромболизису. Также функционирует санавиация, обеспечивающая транспортировку пациентов на территории Рязанской области, в том числе вертолет.

Во всех районах Рязанской области функционирует система передачи ЭКГ в рамках работы дистанционного телемедицинского центра ГБУ РО "ОККД" (для кардиологических пациентов) и ГБУ РО "ОКБ" (для неврологических пациентов).

Число неврологических коек в регионе - 442 (в том числе взрослым - 367), обеспеченность неврологическими койками - 3,98 на 10000 взрослого населения, число врачей-неврологов - 188, обеспеченность врачами-неврологами - 1,9 на 10000 взрослого населения.

Целевые индикаторы по снижению смертности от ЦВБ (Министерство здравоохранения Российской Федерации):

- доля пациентов с ОНМК, которым выполнен тромболизис, в области составляет 2,5%, (в 2017 году - 3,7%). Целевой индикатор 5% ежегодно;

- доля умерших больных с ишемическим и гемморагическим инсультом в стационарах от общего количества выбывших больных с ишемическим и гемморагическим инсультом 19,8% (в 2017 году - 20,4%). Целевой индикатор менее 20%;

доля больных с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в стационар, в первые 4,5 часа от начала заболевания - 42,2% (план - не менее 40%).

Кроме того, реализован комплекс мер, направленных на повышение эффективности медицинской помощи больным с ЦВБ:

Полнота охвата диспансерным наблюдением пациентов с ЦВБ - 51,4% (план - 52%).

Полнота охвата диспансерным наблюдением пациентов, перенесших ОНМК - 82,2% (план 85%).

Доля выездов бригад СМП со временем доезда до 20 мин от всех выездов при ОНМК - 91% (план - 92%).

Доля больных с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в профильные отделения (региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения) - в 2017 году 98,8 (в 2016 году - 93%; в 2017 году - 98,4). План 98%.

Доля больных с ОНМК, направленных на медицинскую реабилитацию (1-й этап), - 95,4% (план - 100%), в 2017 году - 100%

Доля больных с ОНМК, направленных на медицинскую реабилитацию (2-й этап) - 33,9% (план - 34%) в 2015 году - 17%; в 2016 - 23%, в 2017 год - 23%.

Медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается в соответствии с приказом Минздрава Рязанской области от 12.01.2021 N 12.

Больные с ОКС (инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией), проживающие в Московском районе г. Рязани, а также на территории Михайловского и Рыбновского районов области, госпитализируются в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областная клиническая больница".

Больные с ОКС, проживающие в Железнодорожном, Советском районах г. Рязани, а также на территории Захаровского (часть Рязанского района) района области, госпитализируются в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер". Больные с ОКС с подъемом ST, проживающие в Октябрьском районе г. Рязани, на территории Рязанского, Клепиковского, Пронского, Спасского и Старожиловского районов области также подлежат госпитализации в ГБУ РО "ОККД".

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "ГК БСМП" подлежат больные с ОКС без подъема ST, проживающие в Октябрьском районе г. Рязани, а также на территории Рязанского, Клепиковского, Спасского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Сасовский межрайонный медицинский центр" подлежат больные с острым инфарктом миокарда и ОКС, проживающие на территории Ермишинского, Кадомского, Пителинского, Сасовского, Чучковского, Шацкого районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Скопинский межрайонный медицинский центр" подлежат больные с ОКС, проживающие на территории Кораблинского, Милославского, Скопинского районов области. ОКС без подъема ST - Пронский район, Старожиловский район. При невозможности госпитализации в ГБУ РО "Ряжский ММЦ" пациенты, проживающие на территории Сараевского, Ухоловского и Александро-Невского районов области, госпитализируются в ГБУ РО "Скопинский ММЦ".

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Касимовский межрайонный медицинский центр" подлежат больные с ОКС, проживающие на территории Касимовского района области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Ряжский межрайонный медицинский центр" подлежат больные с ОКС, проживающие на территории Ряжского, Сараевского, Ухоловского и Александро-Невского районов области.

Госпитализации в первичное сосудистое отделение на базе ГБУ РО "Шиловский межрайонный медицинский центр" подлежат больные с острым инфарктом миокарда и ОКС, проживающие на территории Шиловского, Путятинского, Сапожковского районов области.

Консультации больных, находящихся в первичных сосудистых отделениях, со специалистами регионального сосудистого центра на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" осуществляются круглосуточно в режиме телекоммуникационной и телефонной связи (телефон приемного покоя +7 4912 76-97-10).

Порядок госпитализации экстренных пациентов кардиологического профиля на территории Рязанской области (за исключением пациентов с острым коронарным синдромом)

Таблица N 22

Больные с ОКС с подъемом ST, которым показано ЧКВ, из первичных сосудистых отделений на базе ГБУ РО "Сасовский ММЦ", ГБУ РО "Скопинский ММЦ", ГБУ РО "Касимовский ММЦ", ГБУ РО "Ряжский ММЦ", ГБУ РО "Шиловский ММЦ" переводятся в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" незамедлительно.

Пациенты с ОКС без подъема сегмента ST, поступившие в ПСО и имеющие высокий и промежуточный риск, подлежат переводу в региональный сосудистый центр на базе ГБУ РО "Областной клинический кардиологический диспансер" для проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Порядок госпитализации экстренных пациентов кардиологического профиля на территории Рязанской области (за исключением пациентов с острым коронарным синдромом) представлен в таблице N 22.

ГБУ РО "Сасовский ММЦ" обслуживает районы с населением 89593 человек, населенные пункты расположены вокруг ПСО, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Возможно увеличение времени доставки из Шацкого района до 2,5 часов в связи с работой ограниченного числа машин СМП.

ГБУ РО "Касимовский ММЦ" обслуживает район с населением 86167 человек, населенные пункты расположены вокруг ПСО, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Трансферы в РСЦ производятся в 54% случаев. Не все пациенты с ОКС с подъемом ST рассматриваются как кандидаты на тромболитическую терапию (ТЛТ), проведено обучение врачей ПСО. Увеличение времени доставки пациентов связано с поздним вызовом СМП в 47% случаев. Проводится информационная кампания по признакам инфаркта и инсульта на территории обслуживания (в 2017 году до 75% пациентов вызывали СМП позже 12 часов от начала болей).

ГБУ РО "Шиловский ММЦ" обслуживает районы с населением 54795 человек, населенные пункты расположены вокруг ПСО и на федеральной трассе, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Трансферы в РСЦ производятся в 73% случаев. Возможно увеличение времени доставки пациентов из удаленных деревень до 2 часов. Кроме того, отмечается увеличение количества случаев позднего вызова СМП до 30% за первые 5 месяцев 2018 года. Проводится информационная кампания по признакам инфаркта и инсульта на территории обслуживания.

ГБУ РО "Скопинский ММЦ" обслуживает районы с населением 168095 человек, населенные пункты расположены вокруг ПСО, что обеспечивает оптимальное время доставки пациента. Однако Сараевский (15390 человек) и Александро-Невский (11164 человек) районы расположены на удалении от ПСО до 2,5 часов. Трансферы в РСЦ производятся в 50% случаев. Возможна перемаршрутизация пациентов в ГБУ РО "Ряжский ММЦ", однако он не обеспечен достаточным количеством квалифицированных кадров и имеет только 5 кардиологических коек, в то время как ГБУ РО "Скопинский ММЦ" имеет в своем составе 50 коек. Бригады СМП Сараевского района ориентированы на проведение догоспитального тромболизиса при ОКС с подъемом ST во всех случаях. Тяжелые пациенты или пациенты высокого риска из Сараевского района госпитализируются в ГБУ РО "Ряжский ММЦ", остальные - в ГБУ РО "Скопинский ММЦ". Ангиографическая установка в данном центре позволит увеличить выживаемость пациентов с ОКС, однако загруженность оборудования будет низкой (1,42 исследования в сутки).

ГБУ РО "Ряжский ММЦ" обслуживает районы с населением 28892 человек, имеет в своем составе 5 коек. Летальность за 2020 год составила 4,8%. Трансферы в РСЦ производятся в 50% случаев. Большинство умерших пациентов за 2017 год в качестве первоначальной причины смерти имели хроническую ИБС. Наиболее рационально перенаправить пациентов с ОКС в ГБУ РО "Скопинский ММЦ", ориентируя бригады СМП на догоспитальный ТЛТ. Такая перемаршрутизация обеспечит увеличение потребности в ангиографической установке (нагрузка - до 1,74 исследования в сутки).

Следует отметить, что ангиографические установки были заменены. В настоящее время в обоих РСЦ имеется по 1 новой и 1 старой установке. В ГБУ РО "ГКБСМП" также имеется 1 ангиографическая установка. Основные показатели работы РСЦ и ПСО представлены в таблице N 23.

Рис. 5. Схема маршрутизации пациентов с ОКС в Рязанской области*

* Рисунок 5 не приводится. - Примечание изготовителя базы данных.

Показатели работы РСЦ/ПСО на территории Рязанской области за 12 месяцев 2020 года

Таблица N 23

В составе ГБУ РО "ОККД" имеется 20 кардиохирургических коек для пациентов со сложными нарушениями ритма сердца и блокадами (отделение хирургического лечения нарушений ритма сердца и ЭКС). Основным видом деятельности отделения является имплантация всех видов ЭКС и ИКД. Катетерные аблации нарушений ритма сердца в 2018 - 2020 годах не проводились.

В составе пульмонологического отделения ГБУ РО "ОКБ им. Семашко" имеются 7 кардиологических коек для полиморбидных пациентов. Кроме того, в медицинской организации имеются 10 коек АРО для пациентов кардиологического и терапевтического профиля.

На работу кардиологической сети в значительной степени повлияла пандемия COVID-19. ГБУ РО "ГК БСМП" не функционировала как ПСО с марта 2020 по март 2021 года. Это связано с тем, что в этой МО функционировал ковидный госпиталь. Кроме того, в ГБУ РО "ОКБ" один корпус был закрыт под ковидный госпиталь, то же происходило и в ГБУ РО "ГКБ N 11".

План переоснащения РСЦ/ПСО в рамках федерального проекта представлен в таблице N 24.

Сведения о региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях, участвующих в переоснащении/дооснащении медицинским оборудованием в период с 2019 по 2024 год в рамках федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

Таблица N 24

Перечень медицинских организаций Рязанской области, на базе которых развернуты отделения для лечения больных с ОКС и ОНМК

Таблица N 25

Несмотря на эффективную работу неврологической службы в нескольких ММЦ из-за износа тяжелого оборудования КТ простаивали более 60 дней, что привело к увеличению в эти месяцы летальности в центрах, несмотря на оперативное изменение маршрутизации пациентов. В настоящее время все КТ в ММЦ работают, маршрутизация изменена на исходную. Следует отметить, что основной проблемой неврологической службы как и кардиологической является поздний вызов СМП, что приводит к значительному ограничению возможности использовать тромболитическую терапию. Информация по муниципальным образованиям Рязанской области, входящим в "инсультную" сеть, приведена в таблицах выше. Из них видно, что для всех центров, за исключением ГБУ РО "Ряжский ММЦ", имеется недостаточный уровень ТЛТ. Это отражается на цифрах летальности и ограничения функциональных возможностей.

В регионе имеется реабилитационная служба. 2 этап реабилитации для пациентов проводится на базе отделений медицинской реабилитации (коек) для пациентов с нарушением функции ЦНС - 63 круглосуточные койки (КС), соматического профиля - кардиология 42 койки КС и 15 - ДС: ГБУ РО "ОКБ" - в КС 23 койки для пациентов с нарушением функции ЦНС, в ДС 15 коек соматических; ГБУ РО "ГКБ N 5" - в КС 20 коек для пациентов с нарушением функции ЦНС и 30 коек соматических (кардиология); ГБУ РО "Касимовский ММЦ" - в КС 3 койки для пациентов с нарушением функции ЦНС и 2 койки соматических (кардиология); ГБУ РО "Шиловский ММЦ" - в КС 5 коек для пациентов с нарушением функции ЦНС и 2 койки соматических (кардиология); ГБУ РО "Сасовский ММЦ" - в КС 2 койки для пациентов с нарушением функции ЦНС и 3 койки соматических (кардиология); ГБУ РО "Скопинский ММЦ" - в КС 10 коек для пациентов с нарушением функции ЦНС и 5 коек соматических (кардиология).

Оказание медицинской помощи по медицинской реабилитации (МР) регламентировано приказом Минздрава Рязанской области от 04.02.2014 N 143 "Об организации медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов Рязанской области", в котором определены основные принципы оказания помощи по медицинской реабилитации, определена маршрутизация с 1 этапа на 2, показания, противопоказания к медицинской реабилитации. В дальнейшем вносились изменения и уточнения в маршрутизации приказами Минздрава Рязанской области от 30.04.2014 N 668, от 20.03.2015 N 481, от 01.07.2015 N 1204, от 03.11.2015 N 1975, от 17.12.2019 N 2113.

В 2018 г. реабилитационной службой пролечено 3067 пациентов, проведено койко-дней - 56194, что составило 102%, занятость койки - 317 дней, средняя длительность пребывания для ОНМК - 14,2 дня, кардиология - 17, не выполнены плановые объемы оказания помощи по койкам МР по кардиологии в ГБУ РО "Касимовский ММЦ" (72%), ГБУ РО "Шиловский ММЦ" (94%), ГБУ РО "Сасовский ММЦ" (42%), у пациентов с ОНМК - ГБУ РО "Касимовский ММЦ" (89%), ГБУ РО "Скопинский ММЦ" (89%), ГБУ РО "Шиловский ММЦ" (92%).

В настоящее время проводится реструктуризация службы МР: объединить койки МР в отделения МР на базе крупных ММЦ для повышения качества оказания помощи по МР, для решения кадрового вопроса, так как в настоящее время в МО, имеющих койки МР 2 этапа, помощь оказывается совместителями. Проводятся мероприятия по организации оказания помощи по медицинской реабилитации в амбулаторных условиях на 3 этапе на базе 5 МО с 2019 года.

Проведенный анализ работы тяжелого оборудования в Рязанской области показал, что сегодня в области имеются 17 КТ-аппаратов, данные по их работе представлены в таблице N 26.

Анализ работы КТ-аппаратов в 2020 году

Таблица N 26

Также в области имеются 2 МРТ-аппарата в сети государственных МО. Итоги работы оборудования представлены в таблице N 27.

Анализ работы МРТ-аппаратов в 2020 году

Таблица N 27

В настоящее время имеются все необходимые исследования для диагностики ИБС в ГБУ РО "ОККД". Это тредмилл-тест, ВЭП, МСКТ-ангиография, МСКТ коронарных артерий, МРТ сердца, чреспищеводная ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ. Возможность проведения ВЭП имеют все ММЦ и МО, участвующие в оказании медицинской помощи с ОКС, в том числе и на амбулаторном этапе. В настоящее время частота стресс-тестов выросла на 25,1%. Стресс-ЭхоКГ сделана в 94 случаях.

СМП в Рязанской области представлена бригадами СМП и санавиацией при Центре медицины катастроф. Центральная диспетчерская в настоящее время отсутствует. Машины в 89% случаев обеспечены всем необходимым оборудованием, имеется возможность передачи ЭКГ в телемедицинский центр ГБУ РО "ОККД". За 2020 год проведено 368 таких консультаций (расшифровка ЭКГ и рекомендации по тактике ведения пациента).

Деятельность выездных бригад СМП за 2020 год

Таблица N 28

Оказание СМП при ОКС в 2020 году

Таблица N 29