О некоторых мерах по совершенствованию региональной суицидологической службы на территории Ставропольского края

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

ПРИКАЗ

от 24 декабря 2020 года N 01-05/1694

О некоторых мерах по совершенствованию региональной суицидологической службы на территории Ставропольского края

В целях повышения эффективности предупреждения суицидов на территории Ставропольского края, совершенствования системы регистрации актов самоповреждений, соблюдения требований к защите персональных данных при мониторинге суицидальной активности населения Ставропольского края приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

1.1. Алгоритм обмена информацией между медицинскими организациями Ставропольского края, участвующими в оказании медицинской помощи лицам с самоповреждениями, и центром мониторинга суицидальной активности населения Ставропольского края (далее соответственно - центр мониторинга самоповреждений, Алгоритм).

1.2. Порядок мониторинга самоповреждений в Ставропольском крае (далее - Порядок).

2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения Ставропольского края (далее - медицинские организации):

2.1. Назначить лиц, ответственных за организацию и контроль за выявлением и регистрацией актов самоповреждений в медицинской организации, из числа заместителей главного врача.

2.2. В срок до 20.01.2021 направить копию приказа о назначении ответственного лица главному врачу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края "Ставропольская краевая клиническая специализированная психиатрическая больница N 1" (далее - ГБУЗ СК "СККСПБ N 1") Боеву О.И. по адресу электронной почты skkpb1@stavpb.ru.

3. Главному врачу ГБУЗ СК "СККСПБ N 1" О.И. Боеву:

3.1. Автоматизировать систему мониторинга актов самоповреждений совместно с государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ставропольского края "Медицинский информационно-аналитический центр" до 31.03.2021.

3.2. При разработке автоматизированной системы мониторинга актов самоповреждений использовать Алгоритм и Порядок.

3.3. Организовать на базе ГБУЗ СК "СККСПБ N 1" центр мониторинга самоповреждений.

3.4. Обеспечить ведение реестра должностных лиц, ответственных в медицинских организациях за выявление и регистрацию актов самоповреждений.

3.5. Организовать и провести обучение ответственных лиц и исполнителей по регистрации актов самоповреждений и работе в автоматизированной системе мониторинга актов самоповреждений.

4. Рекомендовать медицинским организациям частной системы здравоохранения в Ставропольском крае принять к исполнению положения настоящего приказа.

5. Настоящий Приказ вступает в силу со дня его подписания, за исключением Порядка и пункта 3 Алгоритма, которые вступают в действие при внедрении автоматизированной системы мониторинга актов самоповреждений.

6. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Ставропольского края Звягинцеву Н.В.

Министр
В.Н.КОЛЕСНИКОВ

Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

АЛГОРИТМ ОБМЕНА ИНФОРМАЦИЕЙ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ, УЧАСТВУЮЩИМИ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ С САМОПОВРЕЖДЕНИЯМИ, И ЦЕНТРОМ МОНИТОРИНГА СУИЦИДАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

1. Настоящий Алгоритм обмена информацией между медицинскими организациями Ставропольского края, участвующими в оказании медицинской помощи лицам с самоповреждениями, и центром мониторинга суицидальной активности населения Ставропольского края (далее соответственно - Алгоритм, медицинские организации, центр мониторинга самоповреждений) определяет правила взаимодействия медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Ставропольского края, по выявлению и регистрации актов самоповреждения (в т.ч. суицидальных попыток).

2. Обмен информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи допускается без согласия гражданина или его законного представителя в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.

3. Обмен информацией между медицинскими организациями и центром мониторинга самоповреждений в рамках мониторинга суицидальной активности населения Ставропольского края осуществляется в обезличенной, форме.

4. При использовании автоматизированной системы мониторинга актов самоповреждений базы данных разделяются на локальные (существующие в организациях, напрямую работающих с персональными данными пациентов) и на центральную (базу центра мониторинга, обрабатывающую информацию в обезличенном виде), а обезличивание персональных данных осуществляется путем кодирования персональных данных по пути построения уникальных идентификаторов для набора персональных данных без возможности однозначной обратной дешифровки (использование криптографической хеш-функции).

Заместитель министра
Н.В.ЗВЯГИНЦЕВА

Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

ПОРЯДОК МОНИТОРИНГА САМОПОВРЕЖДЕНИЙ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

1. Настоящий Порядок мониторинга самоповреждений в Ставропольском крае (далее - Порядок) устанавливает правила проведения мониторинга суицидальной активности населения Ставропольского края.

2. Термины, используемые при мониторинге самоповреждений в Ставропольском крае, определены приложением 1 к настоящему Порядку.

3. Мониторинг суицидальной активности населения представляет собой непрерывную оценку показателей, характеризующих суицидальное поведение населения. Совокупность структур здравоохранения, взаимодействующих по определенным правилам с целью мониторинга суицидальной активности населения, образует медицинскую систему мониторинга самоповреждений.

4. Мониторинг суицидальной активности включает в себя выявление, регистрацию, сообщение информации о выявленном акте самоповреждения, а также обработку, анализ и интерпретацию полученных данных и проводится с соблюдением законодательства Российской Федерации в области защиты персональных данных.

5. Участниками (субъектами) медицинской системы мониторинга самоповреждений на территории Ставропольского края являются:

5.1. Медицинские организации, выявляющие акты самоповреждений.

5.2. Медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь.

5.3. Медицинские организации, выполняющие функции центра мониторинга самоповреждений.

6. Каждый субъект системы мониторинга самоповреждений определяет лицо, ответственное за мониторинг суицидальной активности населения, и круг лиц, участвующих в выявлении актов самоповреждений, регистрации и сообщении информации о случаях самоповреждений.

7. Объектом мониторинга суицидальной активности населения Ставропольского края являются лица, обратившиеся за медицинской помощью, у которых выявлены признаки самоповреждения.

8. Мониторинг суицидальной активности осуществляется медицинскими организациями Ставропольского края на основании сообщений медицинских работников о выявленных актах самоповреждения.

9. Сообщения направляются в центр мониторинга самоповреждений.

10. Регистрация самоповреждения осуществляется по установленным протоколам, содержащим основные элементы данных о самоповреждений в соответствии с перечнем регистрируемых показателей (приложение 3 к настоящему Порядку).

11. Выявление пациента с признаками самоповреждения, регистрация и сообщение информации о выявленном случае осуществляется в порядке, установленном стандартной операционной процедурой в соответствии с приложением 4 к настоящему Порядку.

12. Регистрация и сообщение информации о случае самоповреждения при психиатрическом освидетельствовании лица осуществляется в порядке, установленном стандартной операционной процедурой в соответствии с приложением 5 к настоящему Порядку.

13. По результатам мониторинга самоповреждений формируется отчет о суицидальной активности населения, а также о доступности специализированной (психиатрической) медицинской помощи лицам с самоповреждениями по критериям достаточности и своевременности.

14. Отчет о результатах мониторинга самоповреждений включает в себя показатели, характеризующие суицидальную активность населения, а также регистрируемые в целях получения статистических данных показатели регистрации с разбивкой по полу и возрастным группам в соответствии с делением, принятым Федеральной службой государственной статистики.

15. Анализ и интерпретация данных возлагаются на центр мониторинга самоповреждений.

16. Анализ данных осуществляется в режиме ежеквартальной отчетности с подведением годового итога.

17. Показатели, характеризующие суицидальную активность населения, установлены приложением 2 к настоящему Порядку.

18. С целью автоматизации мониторинга суицидальной активности населения в здравоохранении могут применяться информационные системы мониторинга самоповреждений.

Заместитель министра
Н.В.ЗВЯГИНЦЕВА

Приложение 1
к порядку
мониторинга самоповреждений
в Ставропольском крае,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕСТО И ФУНКЦИИ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА САМОПОВРЕЖДЕНИЙ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ


	УРОВНИ СУИЦИДАЛЬНОСТИ
Анализ и интерпретация данных		Суицид	Летальная суицидальность	Суицидальная активность/Самоповреждения
	Система мониторинга самоповреждений	Суицидальная попытка	Нелетальная суицидальная активность/ Нелегальные самоповреждения
		Несуицидальное самоповреждение
		Суицидальные мысли	Суицидальная готовность


Термин	Определение
Профилактика (медицинская) суицида	Комплекс мероприятий, проводимых органами и организациями здравоохранения, направленных на выявление лиц с риском суицидального поведения и коррекцию медицинских (биологических) и психологических механизмов суицидальности с целью предотвращения суицида
Мониторинг суицидальной активности	Непрерывная оценка показателей, характеризующих суицидальное поведение населения. Включает выявление актов самоповреждений, регистрацию и сообщение информации о самоповреждений, а также анализ полученной информации.
Суицидологическая служба	Система оказания медицинской помощи при состояниях, связанных с суицидальностью
Суицидальность	Суициды, суицидальные попытки, суицидальные мысли, несуицидальные самоповреждения
Суицид	Преднамеренное нанесение телесных повреждений, приводящее к смерти при различных суицидальных намерениях
Суицидальная попытка	Преднамеренное нанесение телесных повреждений с различной выраженностью суицидальных намерений и летальности
Суицидальные мысли	Представления о самоповреждающем поведении с различной степенью суицидальных намерений
Несуицидальное самоповреждение	Преднамеренное нанесение не смертельных телесных повреждений без суицидальных намерений
Самоповреждение	Преднамеренное нанесение телесных повреждений с разной степенью суицидальных намерений. Включает суициды, суицидальные попытки, несуицидальные самоповреждения.
Медицинская система мониторинга самоповреждений	Совокупность структур здравоохранения, взаимодействующих по определенным правилам с целью мониторинга суицидальной активности населения

Приложение 2
к порядку
мониторинга самоповреждений
в Ставропольском крае,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

ПОКАЗАТЕЛИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ СУИЦИДАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ


N п/п	Показатель	Определение
1.	Смертность от суицидов	Количество зарегистрированных завершенных суицидов в расчете на 100 тыс. населения
2.	Латентная смертность от суицидов	Количество зарегистрированных случаев смертности, относимых согласно подходу ЮНИСЕФ к летальным суицидам, в расчете на 100 тыс. населения
3.	Популярность методов суицида	Доля каждого метода летального самоповреждения в соответствии с МКБ-10 в общем количестве зарегистрированных суицидов, %
4.	Показатель нелегальных самоповреждений	Количество зарегистрированных нелегальных самоповреждений в расчете на 100 тыс. населения
5.	Доля латентных суицидальных попыток (нелегальных самоповреждений с отрицанием суицидальных намерений)	Доля нелегальных самоповреждений с неподтвержденными суицидальными намерениями (абс.) в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений (абс.), %
6.	Кратность самоповреждающих действий	Среднее число самоповреждений на 1 зарегистрированного пациента с нелегальным самоповреждением, абс.
7.	Популярность методов нелегального самоповреждения	Доля каждого метода самоповреждения в соответствии с МКБ-10 в общем количестве зарегистрированных нелетальных самоповреждений, %
8.	Серьезность нелегальных самоповреждений	Доля случаев нелегальных самоповреждений, потребовавших госпитализации в соматический стационар, в общем числе зарегистрированных нелетальных самоповреждений, выраженная в процентах, %
9.	Критичность нелегальных самоповреждений	Доля случаев нелегальных самоповреждений, потребовавших оказания экстренной медицинской помощи, в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений, выраженная в процентах, %
10.	Критичность нелегальных самоповреждений с отрицанием суицидальных намерений	Доля случаев нелегальных самоповреждений с неподтверждаемым пациентом суицидальным намерением, потребовавших оказания экстренной медицинской помощи, в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений, выраженная в процентах, %
11.	Доля самоповреждений, нанесенных в состоянии опьянения	Доля случаев нелегальных самоповреждений, совершенных в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного), в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений, выраженная в процентах, %
12.	Доля лиц с установленным диагнозом психического расстройства на момент совершения самоповреждения	Доля случаев нелегальных самоповреждений, совершенных лицами с диагнозом психического расстройства, установленным на момент совершения самоповреждающего действия, в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений, выраженная в процентах, %
13.	Доля лиц, состоящих на момент самоповреждения под диспансерным наблюдением врача-психиатра	Доля случаев нелегальных самоповреждений, совершенных лицами, состоящими на момент совершения самоповреждающего действия под диспансерным наблюдением врача-психиатра, в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений, выраженная в процентах, %
14.	Доля лиц, которым диагноз психического расстройства установлен после совершения самоповреждения	Доля случаев нелегальных самоповреждений, совершенных лицами, диагноз психического расстройства которым установлен при психиатрическом освидетельствовании по поводу самоповреждающего действия, в общем числе зарегистрированных нелегальных самоповреждений, выраженная в процентах, %

Приложение 3
к порядку
мониторинга самоповреждений
в Ставропольском крае,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

ПЕРЕЧЕНЬ РЕГИСТРИРУЕМЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ


N п/п	Показатель	Цель регистрации<*>
	А. Основные сведения о самоповреждений
1.	Информация о медицинском работнике, регистрирующем случай самоповреждения	И
2.	Дата регистрации самоповреждения	С
3.	ФИО пациента	И
4.	Дата рождения	С
5.	Пол	С
6.	Адрес регистрации	С
7.	Адрес фактического проживания	С
8.	Контактный телефон	И
9.	Занятость	С
10.	Инвалидность	С
11.	Дата совершения самоповреждения	С
12.	Время совершения акта самоповреждения	С
13.	Дата обращения за медицинской помощью	С
14.	Метод совершения самоповреждения	С
15.	Состояние опьянения при совершении акта самоповреждения	С
16.	Анамнез употребления табака, стаж курения	С
17.	Суицидальные намерения	С
18.	Форма оказания медицинской помощи по поводу самоповреждения	С
19.	История самоповреждений	С
20.	Повлияло ли распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на самоповреждение	С
В. Сведения из психиатрической медицинской карты по месту жительства
21.	Информация о медицинском работнике, заполнившем сведения	И
22.	Дата внесения сведений	С
23.	Диспансерное наблюдение у врача-психиатра	С
24.	Консультативно-лечебная помощь	С
25.	История самоповреждений (согласно сведений медицинской карты)	С
26.	Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты)	С
С. Сведения, полученные при проведении психиатрического освидетельствования (осмотр врача-психиатра)
27.	Предварительное условие психиатрического освидетельствования как вида медицинского вмешательства	С
28.	Информация о медицинском работнике, проводившем психиатрическое освидетельствование	И
29.	Дата проведения психиатрического освидетельствования	С
30.	Место проведения психиатрического освидетельствования	С
31.	Национальность пациента	С
32.	Вероисповедание	С
33.	Семейное положение	С
34.	Проживание	С
35.	Образование	С
36.	Наличие хронического заболевания	С
37.	Степень влияния хронического заболевания на снижение качества жизни	С
38.	Суицидальные попытки в субъективном анамнезе	С
39.	История самоповреждений	С
40.	Субъективный наркологический анамнез (употребление алкоголя, наркотиков, табака)	С
41.	Обращение за психиатрической помощью в субъективном анамнезе	С
42.	Место совершения акта самоповреждения	С
43.	Наличие свидетелей совершения акта самоповреждения	С
44.	Мотивы самоповреждения	С
45.	Намерение	С
46.	Метод совершения самоповреждения	С
47.	Тип постсуицидного состояния	С
48.	Диагноз психического расстройства	С

* И - информационная, С - статистическая

Приложение 4
к порядку
мониторинга самоповреждений
в Ставропольском крае,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА "ВЫЯВЛЕНИЕ ПАЦИЕНТА С ПРИЗНАКАМИ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ, РЕГИСТРАЦИЯ И СООБЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О ВЫЯВЛЕННОМ СЛУЧАЕ"

Настоящая стандартная операционная процедура (далее - СОП) регламентирует последовательность действий медицинского работника при выявлении пациента с признаками преднамеренного самоповреждения.

Выявление самоповреждения

Самоповреждение - преднамеренное нанесение телесных повреждений с разной степенью суицидальных намерений. Включает суициды, суицидальные попытки, несуицидальные самоповреждения.

Критерии включения: в соответствии с данным СОПом отрабатываются все случаи преднамеренного самоповреждения независимо от наличия и степени суицидальных намерений. Преднамеренность устанавливается по признакам сознательности, самостоятельности, целенаправленности самоповреждающего действия, включает сознательно предвидимую цель.

Критерии исключения: отработке в соответствии с данным СОПом не подлежат случаи непреднамеренного самоповреждения, непреднамеренной передозировки алкоголя, наркотиков или лекарств, случаи насилия и несчастные случаи.

Регистрации подлежат все случаи обращения за медицинской помощью, при которых у пациента обнаруживаются признаки преднамеренного самоповреждения.

Регистрация преднамеренного самоповреяедения

Факт совершения преднамеренного самоповреждения подлежит регистрации в первичной медицинской документации пациента. Регистрацию акта преднамеренного самоповреждения осуществляет любой медицинский работник, независимо от профиля медицинской помощи.

Регистрация самоповреждения осуществляется по установленному протоколу, содержащему основные элементы данных о самоповреждений (приложение 1 к настоящему СОПу).

Предложение обращения к врачу-психиатру

Наличие в личном анамнезе пациента преднамеренного самоповреждения, независимо от степени суицидального намерения, является фактором риска <1> и показанием для направления на консультацию к врачу-психиатру.

<1> Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10): Z91-B личном анамнезе наличие факторов риска, не классифицированных в других рубриках, Z91.5-B личном анамнезе самоповреждение.

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных Законом Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон РФ).

Факт назначения пациенту с самоповреждением консультации врача-психиатра должен быть зафиксирован в первичной медицинской документации в форме согласия на направление к врачу-психиатру (приложение 2 к настоящему СОПу) или отказа от обращения к врачу-психиатру (приложение 3 к настоящему СОПу).

Направление на консультацию к врачу-психиатру по экстренным показаниям (с согласия пациента)

Осуществляется в соответствии с установленной в Ставропольском крае схемой маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденной приказом министерства здравоохранения Ставропольского края от 17.01.2019 N 01-05/11 "О некоторых мерах по реализации на территории Ставропольского края порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения" (далее - схема маршрутизации пациентов).

В Ставропольском крае форма направления на консультацию врача-психиатра должна содержать основные элементы данных о самоповреждений (приложение 4 к настоящему СОПу). Копия направления направляется в центр мониторинга самоповреждений.

Заявление о психиатрическом освидетельствовании гражданина без его согласия

Законом РФ предусмотрены условия и порядок психиатрического освидетельствования лица без его согласия/без согласия его законного представителя. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих,

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности,

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Заявление о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.

Информирование психиатрической службы о факте самоповреждения путем подачи заявления о психиатрическом освидетельствовании лица является законодательно установленным правом медицинского работника.

Заявление о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя осуществляется в соответствии с установленной в Ставропольском крае схемой маршрутизации пациентов.

Форма письменного заявления о психиатрическом освидетельствовании лица в связи с преднамеренным самоповреждением должна содержать основные элементы данных о самоповреждений (приложение 5 к настоящему СОПу). Копия заявления направляется в центр мониторинга самоповреждений.

В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным (например, по телефону в call-центр). Решение о психиатрическом освидетельствовании в таких случаях принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации. В случае недобровольного психиатрического освидетельствования лица с признаками самоповреждения по устному заявлению регистрация преднамеренного самоповреждения выполняется врачом-психиатром.

Сообщение о выявленном случае самоповреждения

Извещение центра мониторинга самоповреждений осуществляется путем направления копий протокола регистрации акта самоповреждения, направления на консультацию врача-психиатра (заявления о психиатрическом освидетельствовании лица в связи с преднамеренным самоповреждением) либо происходит автоматически в случае использования информационной системы мониторинга самоповреждений.

Медицинский работник, выявивший акт самоповреждения, сообщает пациенту о своей обязанности сообщения статистической информации об актах самоповреждения и спрашивает о согласии пациента на передачу его персональных данных в центр мониторинга самоповреждений. Факт согласия либо отказа пациента от сообщения информации, содержащей его персональные данные, в центр мониторинга самоповреждений фиксируется в форме согласия на обработку персональных данных. В зависимости от согласия или отказа пациента в предоставлении его персональных данных в центр мониторинга самоповреждений, медицинский работник направляет копии документов, содержащих персональные данные, или обезличивает их.

Порядок обезличивания персональных данных

В случае использования информационной системы мониторинга самоповреждений обезличивание персональных данных осуществляется автоматически с использованием установленных алгоритмов. Информация о соответствии присвоенного идентификатора конкретным персональным данным хранится в базе данных медицинской организации-оператора персональных данных.

В случае обезличивания персональных данных без использования электронной системы мониторинга используется установленная приказом медицинской организации-оператора персональных данных система обезличивания с сохранением информации о соответствии присвоенного идентификатора конкретным персональным данным.

Полученная без использования информационной системы обезличенная информация подлежит в медицинской организации, выполняющей функции центра мониторинга самоповреждений, присвоению идентификатора в соответствии с системой, принятой в центре мониторинга самоповреждений, с сохранением информации о соответствии вновь присвоенного идентификатора идентификатору медицинской организации-оператора персональных данных.

Приложение 1
к стандартной операционной
процедуре "Выявление пациента
с признаками самоповреждения,
регистрация и сообщение
информации о выявленном случае"

ФОРМА

Протокол регистрации акта самоповреждения

Критерии включения: все случаи преднамеренного самоповреждения независимо от наличия и степени суицидальных намерений. Преднамеренность устанавливается по признакам сознательности, самостоятельности, целенаправленности самоповреждающего действия, включает сознательно предвидимую цель.


1.	Информация о медицинском работнике, регистрирующем случай самоповреждения
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Медицинская организация
	Подразделение
	Должность
	Контактный телефон
2.	Дата регистрации самоповреждения
	дд.мм.гггг
3.	Ф.И.О. пациента
	Фамилия
	Имя
	Отчество
4.	Дата рождения
	дд.мм.гггг
5.	Пол
	- Мужской
	- Женский

6.	Адрес регистрации

7.	Адрес фактического проживания

8.	Контактный телефон
9.	Занятость
	Работает, в т.ч. работающие пенсионеры
	Проходит военную службу или приравненную к ней службу
	Пенсионер(ка) (неработающие лица, получающие трудовую или социальную пенсию)
	Студент(ка), школьник(ца) (обучающиеся в образовательных организациях) Не работает
	Прочие
10.	Инвалидность
	Да
	нет
11.	Дата совершения самоповреждения дд.мм.гггг
12.	Время совершения акта самоповреждения чч.мм
13.	Дата обращения за медицинской помощью дд.мм.гггг
14.	Метод совершения самоповреждения
	Произвольное описание
	Код по МКБ-10 (указать все использованные способы): _________
	Х60 Преднамеренное самоотравление и воздействие неопиоидными анальгетиками, жаропонижающими и противоревматическими средствами
	Х61 Преднамеренное самоотравление и воздействие противосудорожными, седативными, снотворными, противопаркинсоническими и психотропными средствами, не классифицированные в других рубриках
	Х62 Преднамеренное самоотравление и воздействие наркотиками и психодислептиками [галлюциногенами], не классифицированные в других рубриках
	Х63 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими лекарственными средствами, действующими на вегетативную нервную систему
	Х64 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
	Х65 Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем
	Х66 Преднамеренное самоотравление и воздействие органическими растворителями, галогенсодержащими углеводородами и их парами
	Х67 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими газами и парообразными веществами
	Х68 Преднамеренное самоотравление и воздействие пестицидами
	Х69 Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами
	Х70 Преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения
	Х71 Преднамеренное самоповреждение путем погружения в воду и утопления
	Х72 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из ручного огнестрельного оружия
	Х73 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из винтовки, дробового ружья и крупнокалиберного огнестрельного оружия
	Х74 Преднамеренное самоповреждение путем выстрела из другого и неуточненного огнестрельного оружия
	Х75 Преднамеренное самоповреждение путем использования взрывчатых веществ
	Х76 Преднамеренное самоповреждение дымом, огнем и пламенем
	Х77 Преднамеренное самоповреждение паром, горячими испарениями и горячими предметами
	Х78 Преднамеренное самоповреждение острым предметом
	Х79 Преднамеренное самоповреждение тупым предметом
	Х80 Преднамеренное самоповреждение путем прыжка с высоты
	Х81 Преднамеренное самоповреждение путем прыжка под движущийся объект или лежания перед ним
	Х82 Преднамеренное самоповреждение посредством аварии моторного транспортного средства
	Х83 Преднамеренное самоповреждение посредством других уточненных действий
	Х84 Преднамеренное самоповреждение посредством неуточненных действий

* Инструкции по кодированию веществ, использованных для преднамеренного самоотравления


Код	Ядовитые токсичные вещества, подлежащие кодированию
Х65: Преднамеренное самоотравление и воздействие алкоголем	Лосьон после бритья Антифриз Антиобледенитель Этанол	Этилен гликоль Метиловый спирт Медицинский спирт Радиаторная жидкость
Х66: Преднамеренное самоотравление и воздействие органическими растворителями; галогенсодержащими углеводородами и их парами	Ацетон Детское масло Вазелин Дизельное топливо Моторное масло Жидкость для розжига Газ для зажигалок	Жидкости для снятия лака Нитроморы - универсальные растворитель лакокрасок Растворитель для красок Нефть Бензиновые пары Растворитель для лаков
Х67: Преднамеренное самоотравление и воздействие иными газами или парообразными веществами	Аммиачный отбеливатель Бутановый газ Сжиженный бутан	Выхлопные газы Выхлопы газогенераторов Вдыхание дыма
Х68: Преднамеренное самоотравление и воздействие пестицидами	Удобрения Фунгициды Глифосфат Гербициды	Инсектициды Стрихнин Крысиный яд
Х69: Преднамеренное самоотравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами	Бытовая химия Ветеринарные препараты Косметические средства Чистящие средства	Дезинфицирующая жидкость Средства для стерилизации в быту Токсичное содержимое батареек


15.	Состояние опьянения при совершении акта самоповреждения
	Не установлено
	Алкогольное опьянение
	Наркотическое опьянение
	Иное (указать)
16.	Анамнез употребления табака, стаж курения
	Не курит
	Курит
	Стаж курения
17.	Суицидальные намерения
	Подтверждает
	Отрицает
	Не может ответить (пояснить причину)
18.	Форма оказания медицинской помощи по поводу самоповреждения
	В оказании медицинской помощи не нуждается
	Медицинская помощь оказана в форме:
	экстренной (угроза жизни)
	неотложной (без явных признаков угрозы жизни)
	плановой
19.	История самоповреждений:
	Указать номер самоповреждения по счету
20.	Повлияло ли распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на ваше самоповреждение, если повлияло, то каким образом? Не оказало влияния
	Внезапная потеря работы
	Усиление социальной изоляции
	Усиление чувства тревоги
	Усиление чувства депрессии
	Прочие:

Согласие на направление к врачу-психиатру:


Результат	Принятые меры (выбрать любым знаком)	Записи
Получено	Выдано направление на консультацию врача-психиатра	Указать медицинскую организацию, в которую направлен пациент:
Отказался	Направлено заявление о психиатрическом освидетельствовании без согласия гражданина	Указать медицинскую организацию, в которую направлено заявление:
	Оснований для психиатрического освидетельствования нет	Обосновать решение:

Согласие на передачу персональных данных в центр мониторинга самоповреждений получено/отказался


Результат	Принятые меры (выбрать любым знаком)	Записи
Получено	Копия протокола с персональными данными направлена в центр мониторинга	Нет
Отказался	Копия протокола направлена в центр мониторинга после обезличивания персональных данных	Указать присвоенный идентификатор:

Лечащий врач

(подпись, личная печать врача)

Приложение 2
к стандартной операционной
процедуре "Выявление пациента
с признаками самоповреждения,
регистрация и сообщение
информации о выявленном случае"

(должность, организация,
Ф.И.О. должностного лица)

(Ф.И.О. пациента
или законного представителя)

(адрес проживания)

ФОРМА

Согласие на направление к врачу-психиатру

Я, , _____ г.р.

┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│<*> Раздел бланка заполняется при оказании медицинской помощи │

│несовершеннолетним, не достигшим 15 лет, и лицам, признанным в│

│установленном законом порядке, недееспособными │

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, │

│попечитель) несовершеннолетнего/ недееспособного │

│ │

│(Ф.И.О. (полностью) недееспособного/ребенка (год рождения, полных лет) │

└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…

осведомлен(на) о том, что самоповреждающее действие является угрозой для

жизни и может быть признаком психического расстройства. Получил(а)

рекомендацию о необходимости консультации врача-психиатра в целях

профилактики повторных суицидальных действий, психоэмоциональной

дезадаптации и/или формирования психического заболевания, а также в целях

оказания медико-психологической помощи. С рекомендациями согласен(на) и

согласен(на) на направление к врачу-психиатру.

Дата Подпись

Приложение 3
к стандартной операционной
процедуре "Выявление пациента
с признаками самоповреждения,
регистрация и сообщение
информации о выявленном случае"

(должность, организация, Ф.И.О.)

(Ф.И.О. пациента
или законного представителя)

(адрес проживания)

ФОРМА

Заявление об отказе от обращения к врачу-психиатру

Я, , _______ г.р.

│<*> Раздел бланка заполняется при оказании медицинской помощи │

│несовершеннолетним, не достигшим 15 лет, и лицам, признанным в│

│установленном законом порядке, недееспособными │

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, │

│попечитель) несовершеннолетнего/ недееспособного │

│ │

│(Ф.И.О. (полностью) недееспособного/ребенка (год рождения, полных лет) │

осведомлен(на) о том, что самоповреждающее действие является угрозой для

жизни и может быть признаком психического расстройства. Получил(а)

рекомендацию о необходимости консультации врача-психиатра в целях

профилактики повторных самоповреждающих действий, психоэмоциональной

дезадаптации и/или формирования психического заболевания, а также в целях

оказания медикопсихологической помощи. От обращения к врачу-психиатру

отказываюсь.

Предупрежден(а) о том, что в соответствии с Законом РФ от 02.07.1992

N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее

оказании", психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено

без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях,

когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания

предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое

обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять

основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью

вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без

психиатрической помощи (статья 23). Совершение суицидального действия

человеком может свидетельствовать о наличии у него психического

расстройства, которое обуславливает его опасность для себя, неспособность

самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

свидетельствует о возможности нанесения существенного вреда здоровью

вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без

психиатрической помощи. Заявление о психиатрическом освидетельствовании

лица без его согласия может быть подано родственниками лица, подлежащего

психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской

специальности, должностными лицами и иными гражданами.

Дата Подпись

Приложение 4
к стандартной операционной
процедуре "Выявление пациента
с признаками самоповреждения,
регистрация и сообщение
информации о выявленном случае"

ФОРМА

Направление на консультацию врача-психиатра

Направляющая медицинская организация

Медицинская организация, куда направлен пациент

Фамилия, Имя, Отчество пациента

Дата рождения

Пол

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон

Информация о законном представителе (обязательно для недееспособных

пациентов и несовершеннолетних)

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон


1.	Дата регистрации самоповреждения дд.мм.гггг
2.	Занятость
	Работает, в т.ч. работающие пенсионеры
	Проходит военную службу или приравненную к ней службу
	Пенсионер(ка) (неработающие лица, получающие трудовую или социальную пенсию)
	Студент(ка), школьник(ца) (обучающиеся в образовательных организациях)
	Не работает
	Прочие
3.	Инвалидность
	Да
	Нет
4.	Дата совершения самоповреждения дд.мм.гггг
5.	Время совершения акта самоповреждения чч.мм
6.	Дата обращения за медицинской помощью дд.мм.гггг
7.	Метод совершения самоповреждения
	Произвольное описание
	Код по МКБ-10 (указать все использованные способы):
8.	Состояние опьянения при совершении акта самоповреждения
	Не установлено
	Алкогольное опьянение
	Наркотическое опьянение
	Иное (указать)
9.	Анамнез употребления табака, стаж курения
	Не курит
	Курит
	Стаж курения
10.	Суицидальные намерения
	Подтверждает
	Отрицает
	Не может ответить (пояснить причину)
11.	Медицинская помощь по поводу самоповреждения, условия оказания:
	Вне медицинской организации
	Лечение возможно в амбулаторных условиях
	Лечение в условиях дневного стационара
	Нуждается в госпитализации стационар
12.	Форма оказания медицинской помощи по поводу самоповреждения
	В оказании медицинской помощи не нуждается
	Медицинская помощь оказана в форме:
	экстренной (угроза жизни)
	неотложной (без явных признаков угрозы жизни)
	плановой
13.	История самоповреждений:
	Указать номер самоповреждения по счету

Согласие на передачу персональных данных в центр мониторинга получено/отказался


Результат	Принятые меры (выбрать любым знаком)	Записи
Получено	Копия протокола с персональными данными направлена в центр мониторинга	Нет
Отказался	Копия протокола направлена в центр мониторинга после обезличивания персональных данных	Указать присвоенный идентификатор:

Руководитель медицинской организации

(подпись, Ф.И.О.)

Лечащий врач

(подпись, личная печать врача)

Печать направляющей медицинской организации М.П.

Приложение 5
к стандартной операционной
процедуре "Выявление пациента
с признаками самоповреждения,
регистрация и сообщение
информации о выявленном случае"

ФОРМА

Заявление о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия

Главному врачу

специализированная медицинская

организация" оказывающая

психиатрическую помощь

Фамилия

Имя

Отчество

Ф.И.О. медицинского работника

или должностного лица

Организация

Должность

Телефон

Прошу Вас принять меры по проведению психиатрического

освидетельствования гражданина

Ф.И.О.

Дата рождения

Дата регистрации самоповреждения

Пол

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон

Информация о законном представителе (обязательно для недееспособных

пациентов и несовершеннолетних)

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон


1.	Дата регистрации самоповреждения дд.мм.гггг
2.	Занятость
	Работает, в т.ч. работающие пенсионеры
	Проходит военную службу или приравненную к ней службу
	Пенсионер(ка) (неработающие лица, получающие трудовую или социальную пенсию)
	Студент(ка), школьник(ца) (обучающиеся в образовательных организациях)
	Не работает
	Прочие
3.	Инвалидность
	Да
	Нет
4.	Дата совершения самоповреждения дд.мм.гггг
5.	Время совершения акта самоповреждения чч.мм
6.	Дата обращения за медицинской помощью дд.мм.гггг
7.	Метод совершения самоповреждения
	Произвольное описание
	Код по МКБ-10 (указать все использованные способы):
8.	Состояние опьянения при совершении акта самоповреждения
	Не установлено
	Алкогольное опьянение
	Наркотическое опьянение
	Иное (указать)
9.	Анамнез употребления табака, стаж курения
	Не курит
	Курит
	Стаж курения
10.	Суицидальные намерения
	Подтверждает
	Отрицает
	Не может ответить (пояснить причину)
11.	Медицинская помощь по поводу самоповреждения, условия оказания:
	Вне медицинской организации
	Лечение возможно в амбулаторных условиях
	Лечение в условиях дневного стационара
	Нуждается в госпитализации стационар
12.	Форма оказания медицинской помощи по поводу самоповреждения
	В оказании медицинской помощи не нуждается
	Медицинская помощь оказана в форме:
	экстренной (угроза жизни)
	неотложной (без явных признаков угрозы жизни)
	плановой
13.	История самоповреждений:
	Указать номер самоповреждения по счету

Основание для психиатрического освидетельствования: самоповреждающее действие является угрозой для жизни и может быть признаком психического расстройства.

Пациент (законный представитель) получил рекомендацию о необходимости консультации врача-психиатра в целях профилактики повторных самоповреждающих действий, психоэмоциональной дезадаптации и/или формирования психического заболевания, а также в целях оказания медикопсихологической помощи. От обращения к врачу-психиатру отказался.

Согласие на передачу персональных данных в центр мониторинга получено/отказался


Результат	Принятые меры (выбрать любым знаком)	Записи
Получено	Копия протокола с персональными данными направлена в центр мониторинга	Нет
Отказался	Копия протокола направлена в центр мониторинга после обезличивания персональных данных	Указать присвоенный идентификатор:

Руководитель медицинской организации

(подпись, Ф.И.О.)

Лечащий врач

(подпись, личная печать врача)

Печать направляющей медицинской организации М.П.

Приложение 5
к порядку
мониторинга самоповреждений
в Ставропольском крае,
утвержденному приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 24 декабря 2020 г. N 01-05/1694

СТАНДАРТНАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ ПРОЦЕДУРА "РЕГИСТРАЦИЯ И СООБЩЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О СЛУЧАЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПСИХИАТРИЧЕСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ ЛИЦА"

Настоящая стандартная операционная процедура (далее - СОП) регламентирует последовательность действий врача-психиатра при психиатрическом освидетельствовании лица, направленного на консультацию врача-психиатра по причине выявления признаков преднамеренного самоповреждения.

В случае самостоятельного выявления признаков самоповреждения врач-психиатр выполняет сначала действия по выявлению и регистрации преднамеренного самоповреждения, предусмотренные СОПом "Выявление пациента с признаками самоповреждения, регистрация и сообщение информации о выявленном случае", и немедленно приступает к реализации настоящего СОПа.

Регистрация преднамеренного самоповреждения при психиатрическом освидетельствовании

Регистрация преднамеренного самоповреждения при психиатрическом освидетельствовании осуществляется врачом-психиатром в два шага, последовательность которых определяется врачом самостоятельно, исходя из конкретной ситуации:

Шаг 1. Сбор объективного анамнеза. Осуществляется путем запроса информации от участкового врача-психиатра по месту регистрации или месту постоянного проживания пациента.

Шаг 2. Психиатрическое освидетельствование лица, совершившего самоповреждение.

Шаг 1. Сбор объективного анамнеза

Запрос на предоставление информации о лице, совершившем самоповреждение, направляется в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь по месту проживания лица по форме, являющейся приложением 1 к настоящему СОПу.

При направлении запроса соблюдается законодательство в области защиты персональных данных.

Для получения ответа на запрос, содержащего необходимый объем информации, к запросу прилагается бланк ответа по форме, являющейся приложением 2 к настоящему СОПу.

При использовании информационной системы мониторинга самоповреждений получение ответа на запрос возможно путем заполнения соответствующей формы в автоматизированной системе по предоставленной временной учетной записи и идентификаторам пациента.

Шаг 2. Психиатрическое освидетельствование лица, совершившего самоповреждение

Регистрация информации при психиатрическом освидетельствовании осуществляется по протоколу регистрации информации о случае самоповреждения в соответствии с приложением 3 к настоящему СОПу.

Раздел протокола, содержащий информацию объективного анамнеза, заполняется врачом-психиатром, проводящим психиатрическое освидетельствование, либо будет заполнен автоматически в случае направления ответа на запрос о предоставлении информации о лице, совершившем самоповреждение, посредством информационной системы мониторинга самоповреждений.

Сообщение о выявленном случае самоповреждения

Извещение центра мониторинга самоповреждений осуществляется путем направления копии протокола регистрации информации о случае самоповреждения при психиатрическом освидетельствовании либо происходит автоматически в случае использования информационной системы мониторинга самоповреждений.

Врач-психиатр, осуществляющий психиатрическое

освидетельствование, сообщает пациенту о своей обязанности сообщения статистической информации об актах самоповреждения и спрашивает о согласии пациента на передачу его персональных данных в центр мониторинга самоповреждений. Факт согласия либо отказа пациента от сообщения информации, содержащей его персональные данные, в центр мониторинга самоповреждений фиксируется в форме согласия на обработку персональных данных. В зависимости от согласия или отказа пациента в предоставлении его персональных данных в центр мониторинга самоповреждений, медицинский работник направляет копию протокола, содержащую персональные данные или обезличивает их.

Порядок обезличивания персональных данных

При обезличивании персональных данных без использования электронной системы мониторинга используется:

1. В случае освидетельствования лица, направленного медицинской организацией, уже зарегистрировавшей пациента в информационной системе мониторинга самоповреждений - идентификатор, указанный в направлении на консультацию врача-психиатра или в заявлении о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия.

2. В случае первичного выявления акта самоповреждения - установленная приказом медицинской организации-оператора персональных данных система обезличивания с сохранением информации о соответствии присвоенного идентификатора конкретным персональным данным. При этом идентификатор должен быть аналогичным идентификатору, сформированному для протокола регистрации акта самоповреждения (СОП "Выявление пациента с признаками самоповреждения, регистрация и сообщение информации о выявленном случае").

Приложение 1
к стандартной операционной
процедуре "Регистрация
и сообщение информации о случае
самоповреждения при психиатрическом
освидетельствовании лица"

ФОРМА

Запрос на предоставление информации о лице, совершившем самоповреждение

Направляющая медицинская организация

Медицинская организация, куда направлен запрос

Фамилия, Имя, Отчество пациента

Дата рождения

Пол

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

В целях оказания медицинской помощи в порядке п. 8 ч. 4 ст. 13

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации" просим предоставить информацию о

вышеуказанном лице в следующем объеме:

Сведения из психиатрической медицинской карты по месту жительства

1. Информация о медицинском работнике, заполнившем сведения

Фамилия

Имя

Отчество

Медицинская организация

Должность

Контактный телефон


2.	Дата внесения сведений
	дд.мм.гггг
3.	Диспансерное наблюдение у врача-психиатра
	Не установлено
	Снят с наблюдения
	Установлено с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10)
	Дата установления наблюдения
4.	Консультативно-лечебная помощь
	Не обращался
	Обращался с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10)

	Дата первого обращения
5.	История самоповреэедений (согласно сведений медицинской карты)
	Указать номер самоповреждения по счету
	Дата первичного самоповреждения
	Нет информации
6.	Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты)
	Злоупотребляет алкоголем
	Употребляет наркотические вещества
	Нет информации

Информация может быть направлена на бумажном или электронном носителе с учетом требований законодательства к защите персональных данных (бланк ответа прилагается к запросу).

При использовании информационной системы мониторинга самоповреждений, получение ответа на запрос возможно путем заполнения соответствующей формы в автоматизированной системе по предоставленной временной учетной записи и идентификаторам пациента:


Электронный адрес
Временная учетная запись: Логин Пароль
Идентификатор пациента в информационной системе

Лечащий врач

(подпись, личная печать врача)

Печать направляющей медицинской организации М.П.

Приложение 2
к стандартной операционной
процедуре "Регистрация
и сообщение информации о случае
самоповреждения при психиатрическом
освидетельствовании лица"

ФОРМА

Бланк ответа на запрос о предоставлении информации о лице, совершившем самоповреждение

Направляющая медицинская организация

Медицинская организация, куда направлен ответ

Фамилия, Имя, Отчество пациента

Дата рождения

Пол

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

В целях оказания медицинской помощи в порядке п. 8 ч. 4 ст. 13

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья

граждан в Российской Федерации" направляем информацию о вышеуказанном лице

в соответствии с Вашим запросом:

Сведения из психиатрической медицинской карты по месту жительства

1. Информация о медицинском работнике, заполнившем сведения

Фамилия

Имя

Отчество

Медицинская организация

Должность

Контактный телефон

2. Дата внесения сведений

дд.мм.гггг


3.	Диспансерное наблюдение у врача-психиатра
	Не установлено
	Снят с наблюдения
	Установлено с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10)
	Дата установления наблюдения
	4. Консультативно-лечебная помощь
	Не обращался
	Обращался с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10)
	Дата первого обращения
	5. История самоповреждений (согласно сведений медицинской карты)
	Указать номер самоповреждения по счету
	Дата первичного самоповреждения
	Нет информации
	6. Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты)
	Злоупотребляет алкоголем
	Употребляет наркотические вещества
	Нет информации

Врач-психиатр

(подпись, личная печать врача)

Печать медицинской организации М.П.

Приложение 3
к стандартной операционной
процедуре "Регистрация
и сообщение информации о случае
самоповреждения при психиатрическом
освидетельствовании лица"

Протокол регистрации информации о случае самоповреждения при психиатрическом освидетельствовании

Ф.И.О. пациента

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

дд.мм.гггг

Пол

Мужской

Женский

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Сведения из психиатрической медицинской карты по месту жительства

Информация о медицинском работнике, заполнившем сведения

Фамилия

Имя

Отчество

Медицинская организация

Должность

Контактный телефон

Дата внесения сведений

дд.мм.гггг

Диспансерное наблюдение у врача-психиатра

Не установлено

Снят с наблюдения

Установлено с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10)

Дата установления наблюдения

Консультативно-лечебная помощь

Не обращался

Обращался с диагнозом (указать диагноз по МКБ-10)

Дата первого обращения

10.

История самоповреждений (согласно сведений медицинской карты)

Указать номер самоповреждения по счету

Дата первичного самоповреждения

Нет информации

11.

Наркологический анамнез (согласно сведений медицинской карты)

Злоупотребляет алкоголем

Употребляет наркотические вещества

Нет информации

Сведения, полученные при проведении психиатрического освидетельствования (осмотр врача-психиатра)

12.

Предварительное условие психиатрического освидетельствования как вида медицинского вмешательства

Согласие пациента или его законного представителя

Решение суда о проведении психиатрического освидетельствования без согласия гражданина/законного представителя

Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принято врачом-психиатром самостоятельно в связи с непосредственной опасностью пациента для себя или окружающих в порядке ч. 1 ст. 24 Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1

Не освидетельствован в связи с отказом суда

13.

Информация о медицинском работнике, проводившем психиатрическое освидетельствование

Фамилия

Имя

Отчество

Медицинская организация

Должность

Контактный телефон

14.

Дата проведения психиатрического освидетельствования

дд.мм.гггг

15.

Место проведения психиатрического освидетельствования

На дому

В медицинской организации

На приеме у психиатра

Другое (указать)

16.

Национальность пациента

справочник

17.

Вероисповедание

Буддизм

Ислам

Иудаизм

Христианство

Другое (указать)

18.

Семейное положение

Состоит в зарегистрированном браке

В браке не состоит

Имеет детей (в т.ч. приемных)

Не имеет детей

19.

Проживание

В семье:

С родителями

С опекунами

В собственной семье Самостоятельно

В стационарной организации социального обслуживания

Другое (указать)

20.

Образование

Неоконченное общее

Среднее общее

Среднее профессиональное

Высшее профессиональное

Коррекционная школа

Не учился

Другое (указать)

21.

Наличие хронического заболевания

Класс I - Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Блок (А15-А19) - Туберкулез

Блок (В15-В19) - Вирусный гепатит

Блок (В20-В24) - Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

Класс II - Новообразования

Класс III - Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Класс IV - Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Класс V - Психические расстройства и расстройства поведения

Класс VI - Болезни нервной системы

Класс VII - Болезни глаза и его придаточного аппарата

Класс VIII - Болезни уха и сосцевидного отростка

Класс IX - Болезни системы кровообращения

Класс X - Болезни органов дыхания

Класс XI - Болезни органов пищеварения

Класс XII - Болезни кожи и подкожной клетчатки

Класс XIII - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Класс XIV - Болезни мочеполовой системы

Класс XV - Беременность, роды и послеродовой период

Класс XVI - Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде

Класс XVII - Врожденные аномалии [пороки крови], деформации и хромосомные нарушения

Класс XVIII - Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках

Класс XIX - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Класс XX - Внешние причины заболеваемости и смертности

Класс XXI - Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения

22.

Степень влияния хронического заболевания на снижение качества жизни

Хронических заболеваний нет

Не влияет

Слабо влияет

Ощутимо снижает качество жизни

Жизнь кажется невыносимой

23.

Суицидальные попытки в субъективном анамнезе

Подтверждает

Отрицает

24.

История самоповреждений

Указать номер самоповреждения по счету

Дата первичного самоповреждения

25.

Субъективный наркологический анамнез

Злоупотребляет алкоголем

Употребляет наркотические вещества

Курит, стаж курения

Употребление психоактивных веществ отрицает

26.

Обращение за психиатрической помощью в субъективном анамнезе

Подтверждает

Отрицает

27.

Место совершения акта самоповреждения <*>

В доме, квартире, жилом здании

В специальном учреждении для проживания

В школе, другом учреждении и общественном административном районе

На площадке для занятий спортом и спортивных соревнований

На улице или автомагистрали

В учреждении и районе торговли и обслуживания

На производственных и строительных площадях и в помещениях

На ферме

В других уточненных местах

(указать)

В неуточненном месте

<*> В соответствии с первым знаком после точки кодов МКБ-10

28.

Наличие свидетелей совершения акта самоповреждения

Есть

Нет

29.

Мотивы самоповреждения

Призыв

Протест

Месть

Избегание

Самонаказание

Отказ

30.

Намерение

Несуицидальное

Суицидальное:

Истинное

Демонстративно-шантажное

31.

Метод совершения самоповреждения

Произвольное описание

Код по МКБ-10;

32.

Тип постсуицидного состояния

Критический

Манипулятивный

Аналитический

Суицидально-фиксированный

33.

Диагноз

Установлен диагноз психического расстройства (указать в соответствии с МКБ-10) . Сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10: В личном анамнезе самоповреэвдение (Z91.5)

Диагноз психического расстройства не установлен. Основной диагноз в соответствии с МКБ-10: В личном анамнезе самоповреэедение (Z91.5)

Согласие на передачу персональных данных в центр мониторинга получено/отказался


Результат	Принятые меры (выбрать любым знаком)	Записи
Получено	Копия протокола с персональными даннь направлена в центр мониторинга	Нет
Отказался	Копия протокола направлена в центр мониторинга после обезличивания персональных данных	Указать присвоенный идентификатор:

Лечащий врач

(подпись, личная печать врача)

Ссылается на

Кодекс и Техэксперт. Карелия

Продукты Кодекс

Продукты Техэксперт

Контакты