Генеральное тарифное соглашение на медицинские услуги, оказываемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования населению Республики Ингушетия на 2021 год

от 18 января 2021 года
г. Назрань

(с изменениями на 30 июля 2021 года)

(в ред. Дополнительных соглашений от 26.04.2021, от 30.07.2021)

1. Общие положения

Заместитель Председателя Правительства Республики Ингушетия, в лице Амриевой М.С., министр здравоохранения Республики Ингушетия, в лице Торшхоевой Р.М., директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия, в лице Дзейтова М.А., заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия, в лице Майсигова М.М., директор филиала страховой компании ЗАО "МАКС-М" г. Назрань, в лице Дзаурова Х.А., заместитель директора филиала страховой компании ЗАО "МАКС-М" г. Назрань, в лице Мальсаговой М.Р., председатель профкома ГБУ "ИРКБ", в лице Саговой Р.Б., председатель первичной профсоюзной организации ГБУ "Республиканская поликлиника", в лице Саговой Ф.М., заместитель главного врача по экономическим вопросам ГБУЗ "Назрановская городская больница", в лице Банхаевой Х.А., заместитель главного врача по консультативной работе ГБУ "Ингушская республиканская клиническая больница", в лице Дзейговой Б.С., председатель региональной общественной организации "Врачебная палата Республики Ингушетия", в лице Дидиговой Р.Т., заместитель председателя региональной общественной организации "Врачебная палата Республики Ингушетия", в лице Угурчиевой З.О., именуемые в дальнейшем Стороны, заключили генеральное тарифное соглашение (далее - Соглашение) о нижеследующем:

Соглашение разработано и заключено в соответствии с Федеральными законами от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и Республики Ингушетия.

Соглашение определяет и устанавливает:

- порядок применения способов оплаты медицинской помощи;

- размер и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Ингушетия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (далее - Территориальная программа ОМС), а также порядок и условия их применения;

- размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

2. Способы оплаты медицинской помощи

2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

2.1.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты в соответствии с Территориальной программой ОМС:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Республики Ингушетия застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами Республики Ингушетия, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии).

2.1.2. Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение".

2.1.3. Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ N 543н) составляет в среднем на 2021 год:

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей, - 1 010,7 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей, - 1 601,2 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1500 до 2000 жителей, - 1 798,0 тыс. рублей.

Размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации, рассчитывается следующим образом:

- размер средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в i-той медицинской организации;

- число фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению);

- базовый норматив финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций - фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа;

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, применяемый к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений медицинской организации, учитывающий критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации (для типов фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов определен Программой, устанавливается значение коэффициента, равное 1).

В случае если у фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н, годовой размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

- фактический размер финансового обеспечения фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта;

- размер средств, направленный на финансовое обеспечение фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта с начала года;

nМЕС - количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

2.1.4. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, приведен в приложении N 18 к Соглашению.

2.2. Применение способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях.

2.2.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в соответствии с Территориальной программой ОМС осуществляется:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

2.2.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, приведен в приложении N 18 к Соглашению.

2.2.3. Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи установлен в приложении N 1 к Соглашению.

2.3. Применение способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара.

2.3.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, в соответствии с Территориальной программой ОМС осуществляется:

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, при преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, при летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований и оказании услуг диализа.

2.3.2. Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара, приведен в приложении N 18 к Соглашению.

2.4. Применение способов оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

2.4.1. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

2.4.2. Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, приведен в приложении N 18 к Соглашению.

3. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС включают расходы медицинских организаций, связанные с предоставлением бесплатной медицинской помощи по видам, включенным в Программу ОМС, в соответствии со структурой тарифа, установленной частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

3.2. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.3. Тарифы на оплату медицинской помощи определяются дифференцированно по уровням оказания медицинской помощи для групп медицинских организаций и/или структурных подразделений (отделений) медицинских организаций.

3.4. В соответствии с Программой ОМС тарифы на оплату медицинской помощи в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам ФП/ФАП (заведующим ФП/ФАП, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений СМП за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

3.5. Соглашение устанавливает действующие в 2021 году тарифы на оплату медицинской помощи (медицинские услуги), подушевые нормативы финансирования в объеме Территориальной программы ОМС на основании решений Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республики Ингушетия (далее - Комиссия).

Установление тарифов на отдельные медицинские услуги осуществляется в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2017 года N 804н.

3.6 Порядок применения тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги) в медицинских организациях стационарного типа определен приложением N 1 к настоящему Соглашению. Данный порядок применяется в отношении тарифов согласно приложениям N 4, 17 к настоящему Соглашению.

3.7 Порядок применения тарифов и финансовых нормативов на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемую в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), определен приложением N 2 к настоящему Соглашению. Данный порядок применяется в отношении тарифов и финансовых нормативов согласно приложениям N 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15.

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Размеры сумм, не подлежащих оплате (уменьшения оплаты), и размеры штрафов установлены в приложении N 3 к Соглашению, которое содержит единые для всех медицинских организаций санкции за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяемые к медицинским организациям, участвующим в реализации Территориальной программы ОМС.

5. Заключительные положения

5.1. Соглашение вступает в силу с 01.01.2021 и действует по 31.12.2021.

5.2. Изменения и дополнения к настоящему Соглашению признаются действительными после их оформления в письменном виде и подписания сторонами Соглашения и вносятся:

а) при внесении изменений в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Ингушетия, в части включения (исключения) медицинских организаций;

б) в случае необходимости дополнения (исключения) сведений, предусмотренных в разделах "Способы оплаты медицинской помощи" и "Тарифы на оплату медицинской помощи";

в) при определении новых заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых осуществляется оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования;

г) при внесении изменений, приводящих к изменению структуры и содержания тарифного соглашения;

д) при внесении изменений в порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части изменения перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшении оплаты медицинской помощи;

е) при принятии Президентом Российской Федерации, Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти Республики Ингушетия решений, приводящих к необходимости внесения изменений в тарифное соглашение, в том числе изменении тарифов на оплату медицинской помощи, и (или) решений об изменении тарифов на оплату медицинской помощи.

5.3. Внесение изменений в тарифное соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения к тарифному соглашению, которое является его неотъемлемой частью. Стороны, участвующие в подписании Соглашения и дополнительных соглашений к нему, в течение 5 рабочих дней после подписания информируют организации, интересы которых они представляют, о вводимых изменениях и дополнениях.

Представители сторон Генерального тарифного соглашения:

Председатель комиссии -
заместитель Председателя
Правительства
Республики Ингушетия
М.С.АМРИЕВА

Министр здравоохранения
Республики Ингушетия
Р.М.ТОРШХОЕВА

И.о. начальника отдела
организации медицинской
помощи взрослому населению
Министерства здравоохранения
Республики Ингушетия
А.Б.НАСТАЕВА

Директор
Территориального фонда
ОМС Республики Ингушетия
М.А.ДЗЕЙТОВ

Заместитель директора
Территориального фонда
ОМС Республики Ингушетия
(секретарь комиссии)
М.М.МАЙСАГОВ

Директор филиала
страховой компании АО
"МАКС-М" г. Назрань
Х.А.ДЗАУРОВ

Заместитель директора
филиала страховой компании
АО "МАКС-М" г. Назрань
М.Р.МАЛЬСАГОВА

Председатель профкома
ГБУ "Ингушская республиканская
клиническая больница"
Р.Б.САГОВА

Председатель первичной
профсоюзной организации
ГБУ "Республиканская поликлиника"
Ф.М.САГОВА

Заместитель главного врача
по консультативной работе
ГБУ "Ингушская республиканская
клиническая больница"
Б.С.ДЗЕЙГОВА

Заместитель главного
врача по экономическим
вопросам ГБУЗ "Назрановская
городская больница"
Х.А.БАНХАЕВА

Председатель региональной
общественной организации
"Врачебная палата
Республики Ингушетия"
Р.Т.ДИДИГОВА

Заместитель председателя
региональной общественной
организации "Врачебная палата
Республики Ингушетия"
З.О.УГУРЧИЕВА

Приложение N 1/январь - декабрь
к Генеральному тарифному
соглашению на 2021 год
от 18 января 2021 г.

ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ И ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ СТАЦИОНАРНОГО ТИПА

(в ред. Дополнительного соглашения от 26.04.2021)

1. Общие положения

Оплата стационарной медицинской помощи осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Оплата осуществляется с применением тарифов в соответствии с клинико-профильными группами (далее - КПГ) и клинико-статистическими группами (далее - КСГ) в соответствии с приложением N 4.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

Клинико-профильная группа (КПГ) - группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи;

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КПГ (КСГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- услуг диализа, включающих различные методы.

Оплата высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за законченный случай лечения в соответствии с приложением N 18 к Генеральному тарифному соглашению.

Средний размер финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия составляет 5 975,64 рубля.

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий (средняя стоимость законченного случая лечения).

Размер средней стоимости законченного случая лечения (базовая ставка) рассчитывается по формуле:

Средняя стоимость законченного случая лечения (базовая ставка) на 2021 год составляет 26 148,13 рубля. Средний поправочный коэффициент оплаты по КСГ или КПГ (СПК) установлен в размере 1,2.

При оплате медицинской помощи учитываются уровни медицинских организаций. Коэффициент уровня медицинской организации устанавливается в разрезе трех уровней медицинских организаций (за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней) дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством. При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов, могут иметь различные коэффициенты уровня медицинской организации.

Значение коэффициентов уровня медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях, составляет:

- для медицинских организаций 1-го уровня - 0,90;

- для медицинских организаций 2-го уровня - 1,05;

- для медицинских организаций 3-го уровня (структурных подразделений) - 1,25.

В расчете стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ применяется также коэффициент приведения (КП) среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке, исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи (установлен в размере 1 для всех КПГ (КСГ), за исключением КСГ st12.015 - st12.019, для которых КС (коэффициент специфики) установлен в размере 0,90), коэффициента дифференциации (установлен в размере 1 для всех КПГ (КСГ) и коэффициента сложности лечения пациентов, принимающих значения не ниже 65% от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации в стационарных условиях, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования и считается по формуле:

Значение коэффициента приведения (КП) на 2021 год составляет 0,72. Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты по следующей формуле:

ПК = КСКСГ/КПГ x КУСМО x КСЛП, где:

КСКСГ/КПГ - коэффициент специфики КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

КУСМО - коэффициент уровня медицинской организации, в которой был пролечен пациент;

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента.

КСЛП учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях.

КСЛП устанавливается на основании объективных критериев, которые в обязательном порядке отражаются в реестрах счетов.

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8. Перечень случаев, в которых устанавливается КСЛП:

<1> Кроме случаев госпитализации на геронтологические профильные койки.

КСЛП применяется в следующих случаях:

Случаи проведения иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции на фоне лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде

КСЛП применяется в случаях, если сроки проведения первой иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекции совпадают по времени с госпитализацией по поводу лечения нарушений, возникающих в перинатальном периоде, являющихся показанием к иммунизации.

Проведение сочетанных хирургических вмешательств

Перечень сочетанных (симультанных) хирургических вмешательств, выполняемых во время одной госпитализации, представлен в таблице:

Проведение однотипных операций на парных органах

К данным операциям целесообразно относить операции на парных органах/частях тела, при выполнении которых необходимы, в том числе дорогостоящие расходные материалы. Перечень хирургических вмешательств, при проведении которых одновременно на двух парных органах может быть применен КСЛП, представлен в таблице:

Возможно применение КСЛП при одномоментном проведении диагностических и лечебных рентгенэндоваскулярных вмешательств в разных сосудистых бассейнах кровеносного русла, в том числе сочетание коронарографии и ангиографии.

Случаи проведения антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами

В случаях лечения пациентов в стационарных условиях при заболеваниях и их осложнениях, вызванных микроорганизмами с антибиотикорезистентностью, а также в случаях лечения по поводу инвазивных микозов применяется КСЛП в соответствии со всеми перечисленными критериями:

1) наличие инфекционного диагноза с кодом МКБ 10, вынесенного в клинический диагноз (столбец Расшифровки групп "Основной диагноз" или "Диагноз осложнения");

2) наличие результатов микробиологического исследования с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам и/или детекции основных классов карбапенемаз (сериновые, металлобеталактамазы), подтверждающих обоснованность назначения схемы антибактериальной терапии (предполагается наличие результатов на момент завершения случая госпитализации, в том числе прерванного, при этом допускается назначение антимикробной терапии до получения результатов микробиологического исследования);

3) применение как минимум одного лекарственного препарата в парентеральной форме из перечня МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии в течение не менее чем 5 суток:

При этом в случае необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, решение об их назначении принимается врачебной комиссией.

Наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осложнений заболеваний, влияющих на сложность лечения пациента

К таким сопутствующим заболеваниям и осложнениям заболеваний целесообразно относить:

- сахарный диабет типа 1 и 2;

- заболевания, включенные в Перечень редких (орфанных) заболеваний, размещенный на официальном сайте Министерства здравоохранения Российской Федерации <1>;

https://minzdrav.gov.ruydocuments/8048-pcrechen-rcdkih-orfannyh-zabolevaniy.

- рассеянный склероз (G35);

- хронический лимфоцитарный лейкоз (C91.1);

- состояния после трансплантации органов и (или) тканей (Z94.0; Z94.1; Z94.4; Z94.8);

- детский церебральный паралич (G80);

- ВИЧ/СПИД, стадии 4Б и 4В, взрослые (B20 - B24);

- перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции, дети (Z20.6).

Случаи сверхдлительного пребывания

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 70 дней, обусловленная медицинскими показаниями.

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (st19.075 - st19.089, ds19.050 - ds19.062), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлительного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично на другие статьи расходов. 0,25 для обычных отделений, 0,4 - для реанимационных отделений;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней.

При этом значение КСЛП не должно превышать установленного значения (1,6).

При формировании счета по конкретному страховому случаю, медицинская организация из перечня основных тарифов выбирает тарифы в соответствии с профилем отделения (профилем койки), в котором оказана медицинская помощь.

Все заболевания распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение заболевания к конкретной КПГ не учитывается (при оказании медицинской помощи на терапевтических койках пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КПГ "Пульмонология", оплата производится по соответствующей койкам КПГ, вне зависимости от того, что данная заболевание входит в КПГ "Пульмонология").

Исключением являются профиль "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

Если предметом основных лечебно-диагностических мероприятий в рамках конкретного страхового случая явилось не основное заболевание, а сопутствующее (конкурирующее) заболевание, состояние или синдром, то при условии наличия заключения врачебной комиссии МО применяется тариф, предназначенный для этого состояния или заболевания.

Оплата прерванных случаев оказании медицинской помощи

В целях более эффективной оплаты медицинской помощи к прерванным случаям оказания медицинской помощи помимо случаев лечения, которые заканчиваются переводом пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выпиской пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальным исходом, при проведении диагностических исследований в стационарных условиях, относятся также законченные случаи лечения, длительность которых составляет 3 дня и менее.

Перечень законченных случаев оказания медицинской, которые не могут быть отнесены к прерванным случаям лечения и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения:

Перечень групп заболеваний круглосуточного стационара, по которым оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ или КПГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ или КПГ;

- при длительности лечения более 3 дней - 90% от стоимости КСГ или КПГ.

Перечень групп заболеваний круглосуточно стационара, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - от 30% от стоимости КСГ или КПГ;

- при длительности лечения более 3 дней - от 50% от стоимости КСГ или КПГ.

Установленные размеры оплаты для КПГ применяются во всех без исключения случаях, описанных выше.

В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного стационара (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный - на усмотрение субъекта Российской Федерации), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КПГ или КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КПГ или КСГ с наибольшим размером оплаты.

Помимо случаев перевода пациента при возникновении нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10, и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, оплата по двум КПГ или КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10:

1. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

2. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

3. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2);

4. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

5. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

Также осуществляется оплата по двум КПГ или КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КПГ или КСГ, является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту

При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КПГ или КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ 10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным Программой перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи. Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КПГ или КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация"

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4 - 5 - 6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Шкала реабилитационной маршрутизации установлена порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КПГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации, или со случаем оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Базовый тариф на оплату гемодиализа 7 097,60 рубля.

Учитывая пожизненный характер проводимого лечения и постоянное количество услуг в месяц, в целях учета выполненных объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, за единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. В стационарных условиях к законченному случаю относится лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре, пациент обеспечивается всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений. В случае, если обеспечение лекарственными препаратами осуществляется за счет других источников (кроме средств ОМС), оказание медицинской помощи с применением диализа осуществляется в амбулаторных условиях.

Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология"

В стационарных условиях в стоимость КПГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

Оплата одного пролеченного по двум случаям таким как: "Осложнения, связанные с беременностью" и "Родоразрешение", "Осложнения, связанные с беременностью" и "Кесарево сечение" возможна при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением.

При этом оплата по 2 случаям возможна в случае пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ 10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

В случаях, не предусмотренных данным Порядком, страховые медицинские организации (далее - СМО) и МО руководствуются нормами, установленными нормативными документами, регламентирующими работу в сфере ОМС Республики Ингушетия, и настоящим ГТС.

Перечни МО и уровни оказания медицинской помощи в стационарных условиях, приведены в приложении N 14 к ГТС на 2021 год.

Особенности оплаты случаев проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

ССКСГ/КПГ = БС x КЗКСГ/КПГ x ((1 - ДЗП) + ДЗП x ПК x КД), где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;

КЗКСГ/КПГ - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации;

ДЗП - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (установленное приложением 3 к Программе значение, к которому применяется КД);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

Применение поправочных коэффициентов и коэффициента дифференциации только к доле заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ приведет к повышению эффективности расходования средств обязательного медицинского страхования, а также созданию возможности перераспределения средств в рамках общего объема средств на оплату медицинской помощи по профилю "Онкология".

При использовании такого подхода при расчете базовой ставки учитывается следующее:

Оценку экономии, складывающейся в результате применения поправочных коэффициентов и коэффициента дифференциации только к доле заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ, целесообразно проводить ежеквартально. Объем экономии, сложившийся по итогам квартала, может быть направлен:

- на увеличение базовой ставки на последующие периоды текущего года;

- на увеличение объема средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для целей, определенных частью 6 статьи 26 Федерального закона N 326.

В случае пересчета размера базовой ставки по результатам оценки экономии, размер фактически сложившейся экономии (разница, между объемом средств, который мог бы быть направлен на оплату фактически оплаченных случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях за истекший период текущего года в случае применения поправочных коэффициентов и коэффициента дифференциации ко всей стоимости КСГ, и объемом средств, фактически направленных на оплату случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (за истекший период текущего года) отражается в дополнительном соглашении к тарифному соглашению, которым изменяется базовая ставка.

2. Порядок применения тарифов на стационарную медицинскую помощь

2.1. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях населению в объеме Территориальной программы ОМС, в соответствии с приложениями N 4, 17 к ГТС на 2021 год применяются в МО стационарного типа.

Уровни оказания медицинской помощи и поправочные коэффициенты оплаты КПГ или КСГ для расчета законченного случая по медицинским услугам, оказываемым за счет средств обязательного медицинского страхования в стационарных условиях на территории Республики Ингушетия, установлены в соответствии с приложением N 14.

2.2. Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в МО стационарного типа в объеме Территориальной программы ОМС в соответствии с приложениями N 4, 17, применяются всеми МО стационарного типа и являются тарифами за законченный случай лечения.

Оплата медицинской помощи при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, осуществляется при соответствии диагнозов, установленных у новорожденных в первые 168 часов от момента рождения.

В случае, если диагноз был поставлен в стационаре ребенку по истечении 168 часов с момента рождения, оплата по тарифам с вышеуказанными кодами, должна быть подтверждена результатами экспертизы качества медицинской помощи.

Длительность лечения исчисляется в календарных днях, включая выходные и праздничные дни. День поступления и день выписки считаются за 1 день лечения.

Приложение N 2/январь - декабрь
к Генеральному тарифному
соглашению на 2021 год
от 18 января 2021 г.

ПОРЯДОК ПРИМЕНЕНИЯ ТАРИФОВ, ФИНАНСОВЫХ И ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА, ВНЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ)

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.07.2021)

1. Общие положения

Настоящий Порядок определяет порядок применения тарифов, финансовых и подушевых нормативов на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара и на оказание скорой медицинской помощи, предоставляемой вне медицинской организации.

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установлены следующие способы оплаты:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями Республики Ингушетия застрахованным лицам, полис обязательного медицинского страхования которым выдан за пределами Республики Ингушетия, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);

по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации.

Способ оплаты по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации используется при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывает критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению.

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 N 927 "О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" с 1 июля 2021 г. в дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства по перечню, установленному Приложением N 6.

Оплата углубленной диспансеризации осуществляется за единицу объема медицинской помощи дополнительно к подушевому нормативу финансирования по тарифам, установленным приложением 6 к Тарифному соглашению:

- За комплексное посещение, включающее исследования и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследование уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови.

- За единицу объема в рамках проведения углубленной диспансеризации оплачиваются следующие исследования:

- тест с 6 минутной ходьбой;

- определение концентрации Д-димера в крови;

- проведение эхокардиографии в рамках II этапа углубленной диспансеризации;

- проведение компьютерной томографии легких в рамках II этапа углубленной диспансеризации;

- дуплексного сканирования вен нижних конечностей в рамках II этапа углубленной диспансеризации.

На основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется средний подушевой норматив финансирования в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

На 2021 год данный показатель составляет 4 685,94 руб.

В целях исключения влияния применяемых коэффициентов к специфике, уровню оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, коэффициента дифференциации, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, в том числе за вызов скорой медицинской помощи, и оказываемой в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее - коэффициент приведения в амбулаторных условиях) рассчитывается коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования по следующей формуле:

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2021 год составляет 2 962,33 руб.

Исходя из подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами (ПНА), оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Ингушетия, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи по следующей формуле:

С целью учета различий в потреблении медицинской помощи в субъекте Российской Федерации при расчете значений коэффициента специфики оказания медицинской помощи учитываются половозрастные коэффициенты дифференциации:

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (КДОТ) применяется в отношении медицинских организаций (юридических лиц) с учетом наличия у них подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (в том числе в отношении участковых больниц и врачебных амбулаторий, являющихся как отдельными юридическими лицами, так и их подразделениями).

К подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц таких медицинских организаций с учетом расходов на содержание медицинской организации и оплату труда персонала, исходя из расположения и отдаленности обслуживаемых территорий, применяются следующие коэффициенты дифференциации в размере:

для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, - 1,113,

для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - 1,04.

При определении дифференцированных подушевых нормативов финансирования учитывается объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации), распределенный для медицинской организации, путем расчета коэффициента уровня оказания медицинской помощи, учитывающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации):

Значения данного коэффициента указаны в Приложении 6 к ГТС. В целях определения дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской организации устанавливается коэффициент специфики оказания медицинской помощи, с учетом объективных критериев, основанных на экономическом обосновании и расчетах, выполненных в соответствии с Методикой расчета тарифов, в зависимости от уровня (подуровня) медицинской организации с учетом половозрастного состава населения в виде половозрастных коэффициентов дифференциации.

Значения коэффициента специфики (КСМО) оказания медицинской помощи в разрезе медицинских организаций:

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным Приказами Министерством здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение").

Тарифы на оплату профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов, применяемые при межучрежденческих расчетах, в том числе дифференцированные в зависимости от работы медицинской организации в выходные дни и использования для проведения профилактических осмотров и диспансеризации мобильных медицинских бригад указаны в Приложениях N 8,9,12 к ГТС.

2. Порядок учета объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

Учет объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по следующим показателям:

а) посещение:

- с профилактической целью;

- в связи с оказанием неотложной помощи;

- с иными целями

б) обращение по поводу заболевания.

Объем медицинской помощи, оказываемой с профилактической целью, включает посещения:

- центров здоровья;

- в связи с диспансеризацией определенных групп населения;

- в связи с диспансерным наблюдением;

- в связи с профилактическими медицинскими осмотрами в соответствии с порядками, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, патронажем;

Объем медицинской помощи, оказываемой с иными целями, включает:

- разовые посещения по поводу заболевания, в том числе посещения среднего медицинского персонала;

- посещения, связанные с диагностическим обследованием;

- направления на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар;

- получение справки, в том числе справки по форме N 086/у лицами до 19 лет включительно, санаторно-курортной карты и других медицинских документов.

Оказание неотложной медицинской помощи лицам, обратившимся с признаками неотложных состояний, может осуществляться в амбулаторных условиях или на дому при вызове медицинского работника.

К посещениям в связи с оказанием неотложной помощи относятся посещения в отделении (кабинете) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины):

- при внезапных острых заболеваниях, состояниях, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи;

- при обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи.

Медицинские организации (далее - МО) ведут раздельный учет посещений с профилактической целью, неотложной медицинской помощи, иными целями и обращений по поводу заболеваний. Первичный учет врачебных посещений в МО ведется путем заполнения "Талона амбулаторного пациента".

Не подлежат учету как посещения врачей:

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;

- консультации и экспертизы, проводимые врачебной комиссией (ВК).

По одному поводу обращения может быть сделано несколько тарифицированных посещений к одному или нескольким специалистам. Посещение в течение дня больным одного и того же врача учитывается как одно посещение (за исключением посещений к врачу стоматологу).

3. Порядок применения тарифов за врачебные посещения, в том числе при оказании стоматологической медицинской помощи

4.1. Тарифы за врачебные посещения, установленные в приложении N 7 к ГТС на 2021 год, применяются для оплаты первичной доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи неприкрепленному населению, оказываемой врачами соответствующих специальностей, ведущими амбулаторный, в том числе консультативный прием, (терапевт, педиатр, хирург, акушер-гинеколог, уролог и т.д.) и (или) осуществляющими врачебную помощь при вызовах на дом. Вместе с тем, данные тарифы используются и медицинскими организациями, имеющими прикрепленное население, в формировании реестров-счетов.

4.2. При выставлении счетов размер суммы, предъявляемой к оплате, исчисляется исходя из тарифов за посещения, действующие на дату посещения, с учетом имеющихся у медицинских организаций лицензий на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности.

При решении вопроса об обоснованности выставления счетов за посещение необходимо руководствоваться правильно заполненной медицинской картой и талоном амбулаторного пациента.

4.3. При оплате амбулаторной стоматологической медицинской помощи по посещениям и обращениям учитываются условные единицы трудоемкости (УЕТ), которые используются для планирования учета оказываемых услуг, отчетности деятельности специалистов, оплаты их труда. Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по посещениям осуществляется с учетом УЕТ. При этом для оплаты стоматологической помощи в амбулаторных условиях учитывается средняя кратность УЕТ в одном посещении, которая составляет 4,2. Классификатор основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной, специализированной стоматологической помощи, выраженной в УЕТ, утвержден приложением N 19 к ГТС.

4. Порядок применения тарифов за диагностические исследования

Тарифы за диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) установленные в Приложении N 10 к ГТС на 2021 год применяются в случае проведения указанных исследований по назначению специалистов медицинских организаций и направлению, оформленному медицинской организацией по месту прикрепления застрахованного, в порядке, утвержденном Министерством здравоохранения Республики Ингушетия. Распределение указанных объемов диагностических исследований производится пропорционально прикрепленному населению к медицинским организациям.

В случае невозможности оказания диагностических (лабораторных) исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковые исследования сердечнососудистой системы, эндоскопические диагностические исследования, гистологические исследования и молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии) в медицинской организации по месту прикрепления застрахованного, диагностические (лабораторные) исследования проводятся медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования, на базе которого указанные диагностические (лабораторные) исследования проводятся на оборудовании, находящемся на балансе данной медицинской организации.

5. Порядок применения тарифов за законченный случай лечения в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара

Тарифы за законченный случай лечения в условиях дневного стационара установлены в Приложении N 5 к ГТС на 2021 год. Тарифы за законченный случай лечения в дневном стационаре применяются при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в МО, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь.

Средняя стоимость законченного случая лечения (базовая ставка), включенного в КПГ/КСГ составляет 15 198,98 рублей. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой МЕДИЦИНСКИМИ организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одного застрахованного составляет 1 352,28 рублей.

Оплата за лечение в дневном стационаре производится путем применение тарифов в соответствии с клинико-профильными и клинико-статистическими группами. Длительность лечения отражается в календарных днях, при этом учитываются все дни лечения, включая выходные и праздничные дни, от поступления больного в дневной стационар до его выписки. День поступления и день выписки в дневном стационаре считаются за 2 дня лечения. Коэффициент

уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара на территории Республики Ингушетия устанавливается в размере 1,0. Средний поправочный коэффициент оплаты (СПК) устанавливается в размере 1,15.

Значение коэффициента приведения (КП) на 2021 год составляет 0,69.

При формировании счета по конкретному страховому случаю, медицинская организация из перечня основных тарифов выбирает тарифы в соответствии с профилем отделения (профилем койки), в котором оказана медицинская помощь.

Все заболевания распределены по профилям медицинской помощи, при этом часть диагнозов, устанавливаемых при различных заболеваниях, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение заболевания к конкретной КПГ не учитывается, (при оказании медицинской помощи на терапевтических койках пациенту с диагнозом "Бронхиальная астма", который относится к КПГ "Пульмонология", оплата производится по соответствующей койкам КПГ, вне зависимости от того, что данная заболевание входит в КПГ "Пульмонология".

Исключением являются профиль "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия", лечение в рамках которых осуществляться только в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" и "Гериатрия" соответственно.

Если предметом основных лечебно-диагностических мероприятий в рамках конкретного страхового случая явилось не основное заболевание, а сопутствующее (конкурирующее) заболевание, состояние или синдром, то при условии наличия заключения врачебной комиссии МО применяется тариф, предназначенный для этого состояния или заболевания.

В целях более эффективной оплаты медицинской помощи к прерванным случаям оказания медицинской помощи помимо случаев лечения, которые заканчиваются переводом пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выпиской пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальным исходом, при проведении диагностических исследований в стационарных условиях, относятся также законченные случаи лечения, длительность которых составляет 3 дня и менее.

Перечень законченных случаев оказания медицинской, которые не могут быть отнесены к прерванным случаям лечения и оплачивается в полном объеме независимо от длительности лечения:

Перечень групп заболеваний, по которым в условиях дневного стационара оплата осуществляется в полном объеме независимо от длительности лечения

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

В случае если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационными критериями отнесения данных случаев лечения к конкретным КПГ или КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее 80% от стоимости КПГ или КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней 90% от стоимости КПГ или КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее в размере 50% от стоимости КПГ или КСГ;

- при длительности лечения более 3 дней 70% от стоимости КПГ или КСГ.

Перечень групп заболеваний дневного стационара, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию

В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Особенности оплаты случаев проведении лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

ССКСГ/КПГ = БС x КЗКСГ/КПГ x ((1 - ДЗП) + ДЗП x ПК x КД), где:

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения без учета коэффициента дифференциации (базовая ставка), рублей;

КЗКСГ/КПГ - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ или КПГ, к которой отнесен данный случай госпитализации

ДЗП - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (установленное Приложением 3 к Программе значение, к которому применяется КД);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ (интегрированный коэффициент, рассчитываемый на региональном уровне);

КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

Применение поправочных коэффициентов и коэффициента дифференциации только к доле заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ приведет к повышению эффективности расходования средств обязательного медицинского страхования, а также созданию возможности перераспределения средств в рамках общего объема средств на оплату медицинской помощи по профилю "Онкология".

При использовании такого подхода при расчете базовой ставки учитывается следующее:

Оценку экономии, складывающейся в результате применения поправочных коэффициентов и коэффициента дифференциации только к доле заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ, целесообразно проводить ежеквартально. Объем экономии, сложившийся по итогам квартала, может быть направлен:

- на увеличение базовой ставки на последующие периоды текущего года;

- на увеличение объема средств, направляемых на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для целей, определенных частью 6 статьи 26 Федерального закона N 326.

В случае пересчета размера базовой ставки по результатам оценки экономии, размер фактически сложившейся экономии (разница, между объемом средств, который мог бы быть направлен на оплату фактически оплаченных случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях за истекший период текущего года в случае применения поправочных коэффициентов и коэффициента дифференциации ко всей стоимости КСГ, и объемом средств, фактически направленных на оплату случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (за истекший период текущего года) отражается в дополнительном соглашении к тарифному соглашению, которым изменяется базовая ставка.

Оплата по двум КПГ или КСГ в рамках одного пролеченного случаи

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках дневного стационара (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный - на усмотрение субъекта Российской Федерации), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КПГ или КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ 10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КПГ или КСГ с наибольшим размером оплаты.

Помимо случаев перевода пациента при возникновении нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10, и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, оплата по двум КПГ или КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ 10:

1. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

2. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

3. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2).

4. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

При этом если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации. При оценке 4 - 5 - 6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Шкала реабилитационной маршрутизации установлена порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным Приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КПГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

Тарифы "Прием в центре здоровья" применяются при оказании медицинских услуг в "Центрах здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" в МО согласно Приложении N 13 к ГТС на 2021 год.

Тариф за законченный случай оказания медицинской помощи в отделении эфферентной хирургии и диализа крови применяется согласно приложению N 11 к ГТС на 2021 год.

6. Основные подходы к оплате медицинской помощи в рамках межучережденческих расчетов

Межучережденческие расчеты осуществляются через страховую медицинскую организацию (по тарифам, установленным тарифным соглашением). Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно Территориальным фондом ОМС Республики Ингушетия в СМО согласно заявке на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь.

Медицинскими организациями составляется реестр счетов по установленным тарифам на каждую выполненную единицу объема медицинской помощи, входящей в подушевой норматив финансирования (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай), с указанием информации о медицинской организации, выдавшей направление. Страховые медицинские организации осуществляют оплату услуг на основании представленных реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи. При осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь сумма средств для медицинской организации-инициатора оказания медицинской помощи в другой медицинской организации, уменьшается на объем средств, перечисленных медицинской организации, в которой были фактически выполнены отдельные медицинские вмешательства, исследования, за выполнение отдельных медицинских вмешательств, исследований по направлениям, выданным данной медицинской организацией.

7. Порядок применения подушевых нормативов финансирования для оплаты скорой медицинской помощи в Республике Ингушетия и тарифа за вызов скорой медицинской помощи

Финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (далее - СМИ) застрахованным лицам, которым полис обязательного медицинского страхования выдан в Республике Ингушетия, осуществляется по подушевым нормативам финансирования и за вызов скорой медицинской помощи, установленным в Приложении N 15 к ГТС на 2021 год. Базовый подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, включает в себя расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорая (специализированная) медицинская помощь, оказываемая в экстренной и неотложной формах за исключением расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Подушевые нормативы финансирования и стоимость вызова для оплаты скорой медицинской помощи в Республике Ингушетия определены для медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению, проживающему в зоне обслуживания, и рассчитаны на основании годового объема денежных средств, предназначенных на оплату расходов скорой медицинской помощи в 2021 году, и численности обслуживаемых застрахованных лиц, которым полис обязательного медицинского страхования выдан в Республике Ингушетия (по состоянию на 01.01.2020). Размер среднего подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в расчете на одного застрахованного составляет 786,89 руб., базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, составляет 124,64 руб.

Коэффициент приведения скорой медицинской помощи (Прсмп) рассчитывается по следующей формуле:

На 2021 год коэффициент приведения скорой медицинской помощи составляет 0,14.

Медицинские организации предъявляют к оплате счета (реестры счетов) на оплату оказанной скорой медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным разделом 7 настоящего Приложения.

При наличии оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи СМО после оформления актов в установленном порядке уменьшает сумму сводного счета на сумму отказов, которая определяется в соответствии с Приложением N 3 к ГТС на 2021 год. Позиции реестра, отказанные в оплате по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, повторному предъявлению к оплате не подлежат.

СМО перечисляет медицинским организациям, оказывающим скорую медицинскую помощь, вне медицинской организации сумму средств, причитающуюся ежемесячно на оплату по подушевым нормативам финансирования и по стоимости за вызов скорой медицинской помощи в соответствии с утвержденными плановыми объемами, на основании сводного счета, предъявленного к оплате медицинской организацией за отчетный месяц и реестров счетов, в которых сумма к оплате выставляется в соответствии с утвержденными тарифами за вызов скорой медицинской помощи.

Приложение N 3/январь - декабрь
к Генеральному тарифному
соглашению на 2021 год
от 18 января 2021 г.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СЛЕДСТВИЕМ НЕИСПОЛНЕНИЯ КОТОРЫХ ЯВЛЯЕТСЯ НЕОПЛАТА ИЛИ НЕПОЛНАЯ ОПЛАТА ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФА ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.07.2021)

В соответствии со ст. 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным Приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ x КНО,

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, установленный Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Республики Ингушетия на 2021 год, действующий на дату оказания медицинской помощи:

- стационар, стационарозамещающая медицинская помощь - тариф законченного случая КПГ (КСГ);

- АПО - тариф посещения в неотложной форме, обращения по заболеванию, законченного случая всех видов диспансеризаций, профилактических осмотров отдельной категории граждан в соответствии с нормативно правовыми актами;

- скорая медицинская помощь - тариф вызова скорой медицинской помощи;

- стоматология - тариф закопченного случая (сумма УЕТ).

КНО - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

Значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в таблице, предусмотренным приложением N 5 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 N 254н "О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом МЗ РФ от 28.02.2019 N 108н".

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (СпгЛ) рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением субъекта Российской Федерации на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приведены в таблице, предусмотренным Приложением N 5 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.03.2021 N 254н "О внесении изменений в правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом МЗ РФ от 28.02.2019 N 108н".

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Размеры подушевых нормативов в разрезе условий оказания медицинской помощи, применяемые для расчета штрафных санкций в рамках базовой программы ОМС

Приложение N 4/январь - декабрь
к Генеральному тарифному
соглашению на 2021 год
от 18 января 2021 г.

БАЗОВЫЕ ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.07.2021)

Таблица 1

Тариф на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-профильную группу или клинико-статистическую группу), оказываемый за счет средств обязательного медицинского страхования в стационарных условиях на территории Республики Ингушетия

(рублей)

Таблица 2

Базовые тарифы на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-профильную группу или клинико-статистическую группу), оказываемый за счет средств обязательного медицинского страхования в стационарных условиях на территории Республики Ингушетия

(рублей)

Приложение N 5/январь - декабрь
к Генеральному тарифному
соглашению на 2021 год
от 18 января 2021 г.

БАЗОВЫЕ ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ИНГУШЕТИЯ В 2021 ГОДУ

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.07.2021)

Таблица 1

Тариф на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-профильную группу или клинико-статистическую группу), оказываемый за счет средств обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на территории Республики Ингушетия

(рублей)

Таблица 2

Базовые тарифы на оплату законченного случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (клинико-профильную группу или клинико-статистическую группу), оказываемый за счет средств обязательного медицинского страхования в условиях дневного стационара на территории Республики Ингушетия в 2021 году

(рублей)