Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год

от 25 января 2021 года
г. Чита

Мы, нижеподписавшиеся:

Ванникова Аягма Гармаевна - заместитель Губернатора Забайкальского края, председатель Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

Чабан Сергей Николаевич - директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края;

Назарова Ольга Анатольевна - председатель Забайкальской краевой организации профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации;

Серебрякова Ольга Владимировна - президент некоммерческого партнерства "Забайкальская медицинская палата";

Шелехова Наталья Владимировна - генеральный директор государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах",

решили утвердить Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год (далее - Тарифное соглашение):

1. Утвердить Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год (прилагается).

2. Тарифное соглашение вступает в силу с 01 января 2021 года и действует до 31 декабря 2021 года.

3. Признать утратившими силу с 01 января 2021 года следующие Дополнительные соглашения:

- от 27 декабря 2019 года N 9 "Об утверждении Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 21 февраля 2020 года N 1 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 30 марта 2020 года N 2 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 10 апреля 2020 года N 3 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 13 мая 2020 года N 4 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 17 июня 2020 года N 5 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 09 июля 2020 года N 6 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 17 августа 2020 года N 7 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 14 сентября 2020 года N 8 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 16 октября 2020 года N 9 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 13 ноября 2020 года N 10 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 16 декабря 2020 года N 11 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год";

- от 25 декабря 2020 года N 12 "О внесении изменений в Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2020 год".

ПОДПИСИ СТОРОН:

А.Г.ВАНЧИКОВА
С.Н.ЧАБАН
О.А.НАЗАРОВА
О.В.СЕРЕБРЯКОВА
Н.В.ШЕЛЕХОВА

ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ НА 2021 ГОД

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящее Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - Тарифное соглашение) разработано в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

- Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - закон об ОМС);

- Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - закон об охране здоровья граждан);

- Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 года N 108н (далее - Правила ОМС);

- Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, направленными совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 11-7/И/2-20621 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 00-10-26-2-04/11-51 от 30 декабря 2020 года (далее - Методические рекомендации);

- разъяснениями по вопросам формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, направленные письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2020 года N 11-7/И/2-20700;

- приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 апреля 2011 года N 79 "Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Общие принципы);

- Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Забайкальского края на соответствующий год (далее - Территориальная программа);

- законом Забайкальского края о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на соответствующий год (далее - закон о бюджете Фонда);

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2020 года N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения";

- порядком контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

- другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Тарифное соглашение разработано в целях установления общих принципов оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, в соответствии с ежегодно утверждаемой Территориальной программой.

1.2. Тарифное соглашение заключается между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей закона об охране здоровья граждан, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 закона об ОМС.

1.3. В Тарифном соглашении используются термины и определения, установленные законом об ОМС, законом об охране здоровья граждан, Методическими рекомендациями, программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования, а также принятые в настоящем Тарифном соглашении, в том числе следующие:

1.3.1. Медицинские организации (далее - МО) - имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в соответствии с законом об ОМС в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

- организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

- индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

1.3.2. Медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (далее - обслуживающие МО) - медицинские организации (клинические медицинские центры, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций) любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного гражданина, сформированному с учетом системы взаиморасчетов.

1.3.3. Медицинские организации, не имеющие прикрепленных граждан (далее - МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций), оказывающие внешние медицинские услуги. Обслуживающая МО является одновременно МО-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг неприкрепленным гражданам.

1.3.4. Внешние медицинские услуги - консультативные, диагностические, лечебные медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях (далее - консультативные, диагностические, лечебные медицинские услуги) застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, не прикрепленным к МО-исполнителю, по направлению обслуживающей МО, а также в бесспорном порядке.

1.3.5. Система взаиморасчетов - способ подушевого финансирования обслуживающей МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность обслуживающей МО, и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к обслуживающей МО гражданам в МО-исполнителях, по тарифам для взаиморасчетов, действующим в сфере обязательного медицинского страхования.

1.3.6. Направление - документ, оформленный обслуживающей МО и выданный прикрепленному гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в МО-исполнителях, подлежащий строгой отчетности для осуществления учета объемов оказанной медицинской помощи и контроля в системе взаиморасчетов между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы.

1.3.7. Посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме - посещение при возникновении внезапных острых заболеваний, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи.

1.3.8. Обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

1.3.9. Врачебное посещение (посещение пациентом врача в поликлинике (амбулатории), диспансере, женской консультации или посещение пациента врачом на дому) - это контакт пациента с врачом, ведущим амбулаторный (в том числе консультативный) прием, по любому поводу с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

1.3.10. Посещение приемного покоя - случай оказания неотложной медицинской помощи (с использованием параклинических и диагностических исследований) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации.

1.3.11. Способ оплаты медицинской помощи - установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программой способ финансирования медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в тех или иных условиях, установленных законом об охране здоровья граждан.

1.3.12. Дифференцированный подушевой норматив финансирования обслуживающей МО - тариф на оплату медицинской помощи, оказанной в системе обязательного медицинского страхования, представляющий собой ежемесячный объем финансирования конкретной обслуживающей МО на 1 прикрепленного гражданина, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию.

1.3.13. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) - тариф на оплату скорой медицинской помощи в расчете на 1 застрахованного гражданина, обслуживаемого станцией скорой медицинской помощи или отделениями скорой медицинской помощи, входящими в состав медицинских организаций.

1.3.14. Условная единица трудоемкости (далее - УЕТ) - норматив времени, затрачиваемый при оказании стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врачом-стоматологом и зубным врачом на терапевтическом, хирургическом, ортодонтическом приеме.

1.3.15. Оплата на основе согласованных объемов - способ оплаты медицинской помощи, при котором размер оплаты определяется стоимостью согласованных объемов медицинской помощи.

1.3.16. Объемы медицинской помощи - установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования объемы предоставления медицинской помощи, распределенные Краевой комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

На основании статьи 40 закона об ОМС предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, влечет применение к медицинской организации санкций по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Правилами ОМС, в размере, установленном разделом 4 настоящего Тарифного соглашения.

1.4. Способы и порядок оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Тарифным соглашением, не применяются.

1.5. Перечень заболеваний, виды, объемы и условия предоставления медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств обязательного медицинского страхования, определяются Территориальной программой. Объем средств на финансирование Территориальной программы определяется на основании закона о бюджете Фонда на очередной год, утвержденного в установленном порядке.

Медицинская помощь, оказанная в объемах, превышающих установленные Территориальной программой, оплате за счет средств обязательного медицинского страхования не подлежит.

1.6. Прикрепление застрахованных граждан к медицинской организации для оказания им первичной медико-санитарной помощи осуществляется на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 года N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

В случае отсутствия факта выбора гражданином медицинской организации по заявлению прикрепление осуществляется по территориальному принципу в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края от 24 марта 2020 года N 139/ОД "Об утверждении зон по территориально-участковому принципу медицинскими организациями Забайкальского края" (с учетом внесенных изменений).

Порядок прикрепления граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, к медицинским организациям Забайкальского края для оказания первичной медико-санитарной помощи определяется приказом ТФОМС Забайкальского края и является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - Фонд) ежемесячно представляет медицинской организации и страховой медицинской организации (в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным) приказ об утверждении численности прикрепленных к медицинской организации граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - приказ о прикреплении) на отчетный период.

1.6.1. В случае реорганизации в форме слияния медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, граждане, прикрепившиеся по заявлению на обслуживание к каждой из реорганизуемых медицинских организаций в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 26 апреля 2012 года N 406н, с момента завершения реорганизации считаются прикрепленными к вновь созданной медицинской организации.

1.6.2. В целях соблюдения прав граждан, указанных в п. 1.6.1, на выбор медицинской организации, вновь созданная медицинская организация размещает информацию о проведенной реорганизации, а также о праве выбора медицинской организации и порядке его осуществления в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 26 апреля 2012 года N 406н на своем информационном стенде.

1.6.3. В случае реорганизации медицинской организации в форме присоединения к другой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования, граждане, прикрепившиеся по заявлению на обслуживание к реорганизуемой медицинской организации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 26 апреля 2012 года N 406н, с момента завершения реорганизации считаются прикрепленными к медицинской организации, к которой присоединилась реорганизованная медицинская организация.

1.6.4. В целях соблюдения прав граждан, указанных в п. 1.6.3, на выбор медицинской организации, медицинская организация, к которой присоединилась реорганизованная медицинская организация, размещает информацию о проведенной реорганизации, а также о праве выбора медицинской организации и порядке его осуществления в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 26 апреля 2012 года N 406н на своем информационном стенде.

1.7. Для отделений (станций) скорой медицинской помощи численность прикрепленных застрахованных граждан формируется по территории зоны обслуживания. Фонд ежемесячно представляет медицинской организации и страховой медицинской организации (в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным) приказ об утверждении численности прикрепленных граждан, застрахованных в системе ОМС Забайкальского края, по обслуживаемой территории (далее - приказ о прикреплении СМП) на отчетный период.

1.8. Для вновь созданных медицинских организаций, образованных в результате проведенной реорганизации юридических лиц в форме слияния, срок подачи уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования составляет один месяц с момента внесения записи о такой организации в Единый государственный реестр юридических лиц.

При этом, созданная путем реорганизации в форме слияния медицинская организация при подаче уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования вправе приложить к нему копии лицензий реорганизованных медицинских организаций в случае осуществления деятельности, указанной в таких лицензиях, с условием представления сведений о переоформленной лицензии в течение двух рабочих дней с даты ее получения.

1.9. В системе обязательного медицинского страхования оплате подлежат лицензированные виды медицинской помощи.

1.10. Транспортировка пациентов, не требующих проведения мероприятий по оказанию скорой медицинской помощи, а также применения медицинского оборудования, в том числе на плановую консультацию или на прием к врачу или обследование, перевозка и доставка консультантов, обслуживающего персонала медицинских организаций, медицинских препаратов из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию оплачиваются медицинской организацией, инициировавшей данную транспортировку, в рамках заключенных договоров на транспортные услуги.

1.11. В соответствии с действующим законодательством стороны, участвующие в приеме-передаче данных в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за передачу сторонним лицам сведений из полученных реестров, составляющих врачебную тайну, а также персональных данных.

II. СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

2.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, на территории Забайкальского края применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно - сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);

- по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации - при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, включенной в систему взаиморасчетов

2.2. В системе взаиморасчетов в качестве обслуживающих МО (Приложение N 1) участвуют оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях медицинские организации любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, а в качестве МО-исполнителей - оказывающие внешние медицинские услуги медицинские организации любой формы собственности, участвующие в реализации Территориальной программы.

2.3. По подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц осуществляется финансовое обеспечение оказанной в амбулаторных условиях обслуживающими МО в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования первичной медико-санитарной помощи, в том числе первичной доврачебной, первичной врачебной и первичной специализированной, в плановой форме.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Единицами объема первичной медико-санитарной помощи, оплачиваемой за счет подушевого норматива финансирования, являются посещения с профилактической и иными целями, обращения по поводу заболевания.

Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным приказами Министерством здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью", и с учетом целевых показателей охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами федерального проекта "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи" национального проекта "Здравоохранение").

В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает в том числе расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

2.4. В подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц не включаются:

- расходы на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме;

- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях пациентам в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров, госпитализация которых не состоялась;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях беременным женщинам по поводу состояния, связанного с беременностью;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в Центрах здоровья обслуживающих медицинских организаций;

- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в амбулаторных условиях следующими медицинскими организациями (структурными подразделениями): ГБУЗ "Забайкальский краевой перинатальный центр", ГУЗ "Городской родильный дом", травматологический пункт ГУЗ "Городская клиническая больница N 1", ГУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница", ГУЗ "Краевой врачебно-физкультурный диспансер";

- расходы на оплату тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции.

2.5. Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования для обслуживающих МО, утверждаемого ежемесячно Комиссией, предусматривает объем финансирования медицинской организации на собственную деятельность и включает фонды для оплаты внешних медицинских услуг.

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях обслуживающей МО прикрепленным к ней лицам, производится СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате СМО, с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых МО-исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к обслуживающей МО застрахованным гражданам.

2.6. Дифференцированные подушевые нормативы ежемесячно утверждаются протоколом Комиссии и доводятся ТФОМС до сведения СМО в течение пяти рабочих дней после даты утверждения. СМО осуществляет финансирование обслуживающих МО в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами и численностью застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации.

2.7. Определение ТФОМС численности прикрепленных к медицинским организациям граждан, а также обработка в СМО реестров счетов медицинских организаций осуществляется на основании ведущегося в ТФОМС регистра прикрепленных к медицинской организации граждан по состоянию на последний день отчетного месяца.

2.8. Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторных услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к обслуживающей МО гражданину по направлению врача-специалиста обслуживающей МО или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача обслуживающей МО в отношении того же прикрепленного гражданина производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования обслуживающей МО.

Оплата медицинской помощи в бесспорном порядке

2.9. В системе взаиморасчетов в бесспорном порядке (без представления направления) принимается к оплате:

1) медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях:

- застрахованным по ОМС детям, находящимся в дошкольном образовательном учреждении, оказанная специалистом медицинского кабинета, действующего при таком дошкольном образовательном учреждении;

- застрахованным по ОМС учащимся общеобразовательного учреждения, оказанная специалистом медицинского кабинета, организованного при таком общеобразовательном учреждении;

- застрахованным по ОМС, при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе;

- при проведении осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования застрахованных по ОМС граждан, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей (в случае, если указанные граждане по уважительным причинам не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления);

- медицинское освидетельствование несовершеннолетнего на наличие или отсутствие у него заболевания, препятствующего его содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа;

- посещение врача перед проведением профилактической прививки;

- медицинская помощь, оказываемая в женских консультациях по территориально-участковому принципу на базе ГУЗ "Клинический медицинский центр г. Читы", ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" города Чита", ГУЗ "Краевая больница N 3", ГУЗ "Краевая больница N 4";

- стоматологическая медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях.

Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, не включенной в систему взаиморасчетов

2.10. В систему взаиморасчетов не включается медицинская помощь, оказанная медицинскими организациями, не участвующими в данной системе (Приложение N 1), а также медицинская помощь, указанная в настоящем разделе Тарифного соглашения.

2.11. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, не участвующими в системе взаиморасчетов, осуществляется СМО на основании счетов ежемесячно в соответствии с количеством фактически оказанных медицинских услуг в пределах согласованных объемов и соответствующей им стоимости медицинской помощи в амбулаторных условиях по Территориальной программе, установленных решением Комиссии в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором (далее в настоящем разделе - в пределах согласованных объемов).

2.12. Оплата второго этапа диспансеризации взрослого населения, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью осуществляется за фактически выполненное количество оказанных услуг по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

Второй этап диспансеризации детей и взрослого населения считается законченным в случае проведения дополнительных осмотров врачей - специалистов и исследований с целью определения группы состояния здоровья гражданина.

Если обслуживающая МО не имеет возможности самостоятельно выполнить необходимый комплекс медицинских услуг при проведении II этапа диспансеризации, то данная медицинская организация направляет гражданина в другую медицинскую организацию.

При этом СМО оплачивает услуги медицинской организации, которая фактически выполнила данную услугу по направлению обслуживающей МО по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением:

- II этап диспансеризации взрослого населения;

- II этап диспансеризации, профилактических медицинских осмотров детей.

2.13. Оплата процедур заместительной почечной терапии производится СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества медицинских услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

2.14. Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, в травматологическом пункте ГУЗ "Городская клиническая больница N 1" оплачивается за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

2.15. Оплата законченных случаев первичного и повторного обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей производится за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья принимается к оплате при условии оказания гражданину всех видов медицинской помощи, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 года N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака" (далее - Приказ об организации Центров здоровья).

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей принимается к оплате при условии оказания ребенку (подростку) всех видов медицинской помощи, установленных Приказом об организации Центров здоровья. Повторное посещение Центра здоровья, Центра здоровья для детей принимается к оплате не ранее чем через месяц с даты законченного случая первичного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей в отношении одного и того же гражданина, ребенка (подростка).

2.16. Медицинская помощь, оказываемая беременным женщинам в медицинских организациях, по поводу состояния, связанного с беременностью и родами, оплачивается за фактическое количество оказанных услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

2.17. Медицинская помощь, оказываемая в неотложной форме, в том числе медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров пациентам, госпитализация которых не состоялась, оплачивается за фактическое количество оказанных услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

2.18. Финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, осуществляется в соответствии с утвержденными территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи размерами финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов с учетом коэффициентов дифференциации тарифов для муниципальных образований Забайкальского края, понижающих и повышающих поправочных коэффициентов.

Перечень фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов и размер их финансового обеспечения в 2021 году установлен Приложением N 11 к Тарифному соглашению.

2.19. Оплата отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии осуществляется за фактическое количество оказанных услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

2.20. Оплата тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции осуществляется за фактическое количество оказанных услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, в пределах согласованных объемов.

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ), И В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА

2.21. Оплата специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара на территории забайкальского края осуществляется:

- за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

- за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также коэффициентов относительной затратоемкости установлен Приложением 3 к Программе и не может быть изменен за исключением случаев выделения подгрупп в составе КСГ.

В стационарных условиях и в условиях дневного стационара медицинская помощь с применением телемедицинских технологий включается в стоимость законченного случая лечения, рассчитанного на основе КСГ или КПГ.

Оплата за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, по КСГ (КПГ) осуществляется во всех страховых случаях, за исключением:

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи;

- заболеваний, при лечении которых применяются виды и методы медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- социально значимых заболеваний (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- услуг диализа, включающих различные методы.

2.22. В соответствии с Методическими рекомендациями специализированная медицинская помощь, оказываемая в стационарных условиях и условиях дневного стационара, по КСГ подразделяется на хирургические (включающие операции) и терапевтические КСГ согласно перечню КСГ, предусмотрены расшифровка групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и правила учета дополнительных классификационных критериев.

Если при оказании медицинской помощи пациенту было выполнено хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по хирургической КСГ. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры медицинских услуг, сгруппированных по хирургическим КСГ согласно Методическим рекомендациям.

В случае если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент затратоемкости.

Если при оказании медицинской помощи пациенту не выполнялось хирургическое вмешательство, оплата осуществляется по терапевтической КСГ. Отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, группировка которых по терапевтическим КСГ осуществляется согласно Методическим рекомендациям. В случае если пациенту оказывалось оперативное лечение и коэффициент затратоемкости хирургической КСГ, к которой был отнесен данный случай, меньше коэффициента затратоемкости терапевтической КСГ, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, медицинская организация вправе отнести случай лечения к терапевтической КСГ.

Исключение составляют случаи лечения, при которых данный подход формирования КСГ не применяется, в Методических рекомендациях приведен "Перечень КСГ, в которых не предусмотрена возможность выбора между критерием диагноза и услуги".

Подходы к оплате отдельных случаев оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационаров гражданам, в том числе застрахованным в других субъектах Российской Федерации

2.23. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи.

Помимо случаев, которые являются прерванными в соответствии со способом оплаты, установленным разделом IV Программы относятся также законченные случаи лечения, длительность которых составляет 3 дня и менее, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи, осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее представлен в таблице.

Таблица

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

В случае если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 90% от стоимости КСГ.

Перечень КСГ, которые предполагают хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию представлен в таблице. Таким образом, прерванные случаи лечения по КСГ, не входящим в Таблицу, не могут быть оплачены с применением вышеперечисленных размеров оплаты прерванных случаев (80 и 90% соответственно).

Таблица

Если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 20% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 50% от стоимости КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата прерванных случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров (в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар и из дневного стационара в круглосуточный, если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания), внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания относятся к одному классу МКБ10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

Помимо случаев перевода пациента при возникновении нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10, и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ10:

1. Проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

2. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

3. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара;

4. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

5. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение").

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ10:

- O14.1 Тяжелая преэклампсия;

- O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КСГ, является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

По каждому случаю оплаты медицинской помощи по двум КСГ должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи.

2.24. Оплата случаев лечения, предполагающих сочетание оказания высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи пациенту.

При направлении в медицинскую организацию с целью комплексного обследования и (или) предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в целях дальнейшего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ 10 либо по коду Номенклатуры, являющемуся классификационным критерием в случае выполнения диагностического исследования.

Медицинская помощь в неотложной и экстренной формах, а также медицинская реабилитация в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, может быть предоставлена родителям (законным представителям), госпитализированным по уходу за детьми, страдающими тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями, требующими сверхдлительных сроков лечения, и оплачивается медицинским организациям педиатрического профиля, имеющим необходимые лицензии, в соответствии с установленными способами оплаты.

После оказания в медицинской организации высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в той же организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оказания специализированной медицинской помощи оплачиваются по соответствующей КСГ.

Распределение объемов медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара и в условиях дневного стационара, между медицинскими организациями может осуществляться с конкретизацией либо без конкретизации в разрезе КСГ.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным Программой перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащего, в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень ВМП). Оплата видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным Программой. В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий.

2.25. Оплата случаев лечения по профилю "Медицинская реабилитация".

Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях круглосуточного, а также дневного стационаров в медицинских организациях и структурных подразделениях медицинских организаций, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация".

Для КСГ st37.001 - st37.013, st37.021 - st37.023 - в стационарных условиях и для КСГ ds37.001 - ds37.008, ds37.015 - ds37.016 в условиях дневного стационара критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ). При оценке 2 по ШРМ пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией. При оценке 4-5-6 по ШРМ пациенту оказывается медицинская реабилитация в стационарных условиях. Шкала реабилитационной маршрутизации установлена порядком организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденным приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей, перенесших заболевания перинатального периода, с нарушениями слуха без замены речевого процессора системы кохлеарной имплантации, с онкологическими, гематологическими и иммунологическими заболеваниями в тяжелых формах продолжительного течения, с поражениями центральной нервной системы, после хирургической коррекции врожденных пороков развития органов и систем, служит оценка степени тяжести заболевания. При средней и тяжелой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях круглосуточного стационара с оплатой по соответствующей КСГ. При средней и легкой степени тяжести указанных заболеваний ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.

2.26. Оплата случаев лечения по профилю "Акушерство и гинекология".

В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в медицинской организации, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в медицинской организации в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

Учитывая возможность проведения отдельных этапов процедуры экстракорпорального оплодотворения, а также возможность криоконсервации и размораживания эмбрионов в модели КСГ дневного стационара предусмотрены КСГ ds02.008 - ds.02.011.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется.

Оптимальная длительность случая при проведении криопереноса составляет 1 день.

2.27. Оплата случаев лечения по профилю "Онкология".

Средние коэффициенты относительной затратоемкости КСГ по профилю "Онкология" в стационарных условиях и в условиях дневного стационара установлены на основе нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "Онкология" и специализированной медицинской помощи, включенной в КСГ по профилю "Детская онкология".

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены, в том числе нагрузочные дозы в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются).

Отнесение к КСГ, предусматривающим хирургическое лечение, осуществляется по коду МКБ 10 и коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой.

Формирование КСГ для случаев лучевой терапии осуществляется на основании кода МКБ 10, кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой и для большинства групп с учетом количества дней проведения лучевой терапии (фракций).

Отнесение к КСГ для случаев проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией осуществляется по коду МКБ 10, коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, количества дней проведения лучевой терапии (фракций) и МНН лекарственных препаратов.

КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) формируются на основании кода МКБ 10 и схемы лекарственной терапии.

Оптимальная длительность госпитализации в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ составляет 1 день.

КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей формируются на основании кода МКБ 10, длительности и дополнительного классификационного критерия, включающего группу лекарственного препарата или МНН лекарственного препарата.

Отнесение случаев к группам st19.062 - st19.074 и ds19.037 - ds19.049, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "C" (C00-C80, C97, D00-D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh0001 - sh9002).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги A25.30.033 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых" аналогично другим услугам, в том числе не являющимся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79.

Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных новообразований представлены в Приложении 11 Методических рекомендаций.

2.28. Особенности формирования реанимационных КСГ.

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4, 5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом в том числе классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it1".

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

2.29. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

При оказании скорой медицинской помощи (далее - СМП), в случае необходимости, осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинской организации, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Оплата скорой медицинской помощи (далее - СМП), оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи в соответствии с установленными объемами и стоимостью.

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования для скорой медицинской помощи (далее - дифференцированные подушевые нормативы для СМП) ежемесячно утверждаются протоколом Комиссии и доводятся ТФОМС до сведения СМО в течение пяти рабочих дней после даты утверждения.

СМО осуществляет финансирование скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, по подушевому нормативу финансирования в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами для СМП и численностью прикрепленных застрахованных граждан по территории зоны обслуживания отделений (станций) скорой помощи, утверждаемой ежемесячно приказом ТФОМС, а также фактических случаев проведения тромболизиса пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента S-T в соответствии с установленным тарифом.

2.30. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), оказываемая на догоспитальном этапе станцией скорой медицинской помощи или отделениями скорой медицинской помощи в составе медицинских организаций на территории Забайкальского края лицам, застрахованным и идентифицированным на территории Забайкальского края, оплачивается за счет средств обязательного медицинского страхования по реестрам, поданным на основании следующих услуг:

- 341001 - Вызов специализированной врачебной бригады скорой медицинской помощи;

- 341002 - Вызов общепрофильной врачебной бригады скорой медицинской помощи;

- 341003 - Вызов фельдшерской бригады скорой медицинской помощи.

В случае проведения тромболизиса при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента S-T оплата производится дополнительно за случай в пределах объемов и соответствующей им стоимости медицинской помощи, установленных решением Краевой комиссии по разработке территориальной программы ОМС, поданного на основании следующих услуг:

- 331322 - случай проведения тромболизиса при оказании скорой медицинской помощи.

Оплата осуществляется СМО в размере, не превышающем годовую стоимость объемов медицинской помощи (годовой лимит).

По подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, оказываемой гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, за исключением расходов на оплату вызовов с применением тромболизиса.

2.31. Медицинские организации, обслуживающие застрахованных граждан (станция скорой медицинской помощи или медицинские организации, имеющие отделения скорой медицинской помощи), ежемесячно формируют реестр счетов и счет для оплаты медицинской помощи в соответствии с количеством обслуживаемых застрахованных граждан по каждой СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования для СМП, а также с учетом количества случаев проведенного тромболизиса пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента S-T и соответствующим по данной услуге тарифом.

III. ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются Тарифным соглашением между представителями сторон, определенных в статье 30 закона об ОМС, включенными в состав Комиссии, и приведены в Приложении N 2 к настоящему Тарифному соглашению.

3.2. Тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований, для которых установлены отдельные нормативы территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, установлены Приложением N 3 к Тарифному соглашению.

Тарифы на оплату случаев лечения при оказании услуг диализа установлены Приложением N 2 к Тарифному соглашению (Отдельные технологии).

3.3. Тарифы устанавливаются исходя из объема бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы, установленного Законом Забайкальского края "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на 2021 год и плановый период 2022 и 2023 годов".

3.4. Тарифы используются для оплаты медицинской помощи по Территориальной программе в соответствии с утвержденными способами оплаты.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность по Территориальной программе ОМС на территории Забайкальского края.

Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2019 N 108н в составе Правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные Территориальной программой ОМС.

Тарифы формируются в соответствии с принятыми в Территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи.

3.5. Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях

3.6. Размер среднего подушевого норматива финансирования в амбулаторных условиях для медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 6 551,0 рублей.

Расчет среднего подушевого норматива финансирования произведен в соответствии с пунктом 2.1 раздела II Методических рекомендаций.

3.7. Коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц - 0,46575784.

Расчет коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц произведен в соответствии с пунктом 2.2 раздела II Методических рекомендаций.

3.8. Размер базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц в расчете на одно застрахованное лицо составляет 3 051,18 рублей.

Расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц произведен в соответствии с пунктом 2.3 раздела II Методических рекомендаций.

3.9. Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц определен в соответствии с пунктом 2.8 раздела II Методических рекомендаций по следующей формуле:

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, рассчитанный с учетом указанных коэффициентов дифференциации, установлен Приложением N 10 к Тарифному соглашению.

Значения коэффициента специфики, учитывающего половозрастной состав населения с учетом потребления амбулаторной медицинской помощи по половозрастным группам застрахованных лиц, уровень (подуровень) медицинской организации, районный коэффициент к заработной плате и процентную надбавку к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, установленные для районов Забайкальского края законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР, определены в соответствии с пунктом 2.4 раздела II Методических рекомендаций и установлены Приложением N 10 к Тарифному соглашению.

Значения коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала определены в соответствии с пунктом 2.6 раздела II Методических рекомендаций и установлены Приложением N 10 к Тарифному соглашению в размере:

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, - 1,113,

- для медицинских организаций и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - 1,04.

Для медицинских организаций, в которых только отдельные подразделения соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КДОТ, объем направляемых финансовых средств рассчитывается исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения по следующей формуле:

Перечень медицинских организаций и подразделений, для которых применяется указанный коэффициент дифференциации установлен Приложением N 9 к Тарифному соглашению.

Значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи, учитывающего объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров (диспансеризации) определены в соответствии с пунктом 2.7 раздела II Методических рекомендаций и установлены Приложением N 10 к Тарифному соглашению.

Значения половозрастных коэффициентов дифференциации определены в соответствии с пунктом 2.5 раздела II Методических рекомендаций и установлены Приложением N 8 к Тарифному соглашению.

Расчет половозрастных коэффициентов дифференциации произведен по следующей формуле:

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц распределена на следующие половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше значения половозрастного коэффициента установлены в размере, равном 1,6.

3.10. В соответствии с пунктом 2.12 раздела II Методических рекомендаций расчет средств финансового обеспечения собственной деятельности обслуживающих МО, имеющих прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу осуществляется с учетом выполнения показателей результативности деятельности медицинских организаций, оказывающим влияние на формирование стимулирующей части дифференцированного подушевого норматива. Оценка выполнения показателей производится Фондом ежемесячно по данным соответствующих отчетных форм. Размер стимулирующей части дифференцированного подушевого норматива корректируется на фактически сложившийся процент выполнения показателей результативности деятельности обслуживающей МО. Уровень выполнения показателей определяется отношением фактического количества набранных баллов к максимальному (нормативному) количеству баллов.

Доля основной части фактического дифференцированного подушевого норматива финансирования составляет 97%, доля стимулирующей части - 3%.

Размер финансового обеспечения обслуживающих МО, имеющих прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования определяется по следующей формуле:

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки установлены Приложением N 14 к Тарифному соглашению.

3.11. Размер базового норматива финансовых затрат на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (далее - Приказ N 543н) составляет:

- 1 058,2 тыс. рублей - для ФП, ФАП обслуживающих до 100 жителей, определяется с учетом понижающего коэффициента 0,75 к размеру финансового обеспечения, установленного для группы от 100 до 900 жителей;

- 1 410,9 тыс. рублей - для ФП, ФАП обслуживающих от 100 до 900 жителей;

- 2 235,3 тыс. рублей - для ФП, ФАП обслуживающих от 900 до 1 500 жителей;

- 2 510,0 тыс. рублей - для ФП, ФАП обслуживающих от 1 500 до 2 000 жителей;

- 2 818,7 тыс. рублей - для ФП, ФАП обслуживающих более 2 000 жителей, определяется с учетом повышающего коэффициента 1,123 к размеру финансового обеспечения, установленного для группы от 1 500 до 2 000 жителей.

Перечень ФП, ФАП, дифференцированных по численности обслуживаемого населения с указанием соответствующего годового размера финансового обеспечения, а также информации о соответствии/несоответствии ФП, ФАП требованиям, установленным приказом N 543н, утвержден Приложением N 11 к Тарифному соглашению. Информация, необходимая для отнесения ФП/ФАПа к группе, предоставляется Министерством здравоохранения Забайкальского края с учетом изменений в течение года и является основанием для внесения изменений в объем финансового обеспечения.

3.12. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в том числе для оплаты медицинской помощи лицам, застрахованным за пределами Забайкальского края, за единицу ее оказания установлены:

- на посещение, обращение к врачу по специальностям, видам приема, медицинские услуги Приложением N 2 к Тарифному соглашению (Амбулатория);

- на отдельные диагностические (лабораторные) исследования Приложением N 3 к Тарифному соглашению;

- на законченный случай диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, отдельных групп взрослого населения профилактического медицинского осмотра, в том числе в выходной день и с применением мобильных комплексов Приложением N 2 к Тарифному соглашению (Диспансеризация, Профилактические осмотры, Услуги мобильных бригад, Диспансеризация и профосмотры в субботу).

Указанные тарифы определены на основании размера базового норматива финансовых затрат на оплату медицинской помощи за единицу ее оказания с учетом коэффициента дифференциации, установленного для Забайкальского края.

3.13. При оплате стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, по посещениям с профилактической и иными целями и обращениям по поводу заболевания учитываются условные единицы трудоемкости (УЕТ). Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях, установлено в Приложении N 15 к Тарифному соглашению.

3.14. Стоимость лабораторных медицинских услуг включена в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и в стоимость законченного случая лечения заболевания, включенного в КСГ. На лабораторные услуги, в том числе осуществляемые централизованными лабораториями, установлены единые тарифы. Расчеты по оплате лабораторных услуг осуществляются медицинскими организациями на основании заключенных между ними договоров и страховыми медицинскими организациями в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, включенной в систему взаиморасчетов.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

3.15. Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, составляет:

- 7 957,10 рублей для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях;

- 1 855,40 рублей для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара.

Установленный средний размер подушевого норматива финансирования не включает средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами Забайкальского края.

Средняя стоимость законченного случая лечения включенного в КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" в условиях дневного стационара - 174 121,0 рублей.

3.16. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в стационарных условиях к базовой ставке - 0,65 от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, в условиях дневного стационара к базовой ставке - 0,6 от значения норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации.

Расчет коэффициента приведения произведен в соответствии с пунктом 3 раздела I Методических рекомендаций по следующей формуле:

3.17. Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлены Приложением N 16 к Тарифному соглашению.

Перечень клинико-статистических групп заболеваний, коэффициенты относительной затратоемкости для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, установлены Приложением N 17 к Тарифному соглашению).

3.18. Размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка) в стационарных условиях и условиях дневного стационара, установлен Приложением N 2 к Тарифному соглашению без учета коэффициента дифференциации Забайкальского края, определен в соответствии с пунктом 3.1 Методических рекомендаций.

3.19. Стоимость одного законченного случая (ССксг/кпг) по КСГ (за исключением случаев госпитализаций взрослых с применением лекарственной терапии злокачественных новообразований) определяется по следующей формуле:

ССКСГ/КПГ = НФЗ x КП x КЗКСГ/КПГ x ПК x КД, где:

Коэффициенты дифференциации по территории оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара для ее оплаты по КСГ установлены Приложением N 4 к Тарифному соглашению.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ для конкретного случая лечения рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, по следующей формуле:

ПК = КСКСГ/КПГ x КУСМО x КСЛП, где:

Коэффициент специфики оказания медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара, применяемый при оплате по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, равен 1.

Исключение составляет обособленное подразделение государственного учреждения здравоохранения "Улетовская центральная районная больница" - участковая больница ЗАТО п. Горный, для которого коэффициент специфики оказания медицинской помощи применяется ко всем КСГ в размере, равном 1,2.

Коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) для оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлен Приложением N 6 к Тарифному соглашению. Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8.

Коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, применяемый при оплате по КСГ медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, установлен Приложением N 5 к Тарифному соглашению.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи в стационарных условиях не применяется по следующим группам КСГ (за исключением КСГ, относящихся к профилю "Детская онкология" и "Онкология") круглосуточного стационара:

Расчет и установление значений поправочных коэффициентов осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

3.20. Особенности оплаты случаев проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых.

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

ССКСГ/КПГ = БС x КЗКСГ/КПГ x ((1 - ДЗП) + ДЗП x ПК x КД),

где:

Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ при проведении лекарственной терапии ЗНО в стационарных условиях установлена Приложением N 19 к Тарифному соглашению, в условиях дневного стационара - Приложением N 20 к Тарифному соглашению.

3.21. Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи с учетом доли заработной платы в структуре затрат на оказание высокотехнологичной медицинской помощи установлены Приложением N 2 (ВМП).

Высокотехнологичная медицинская помощь оплачивается на основе согласованных объемов медицинской помощи, утвержденных Краевой комиссией по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением (особенности формирования реанимационных КСГ представлены в Приложении 11 Методических рекомендаций).

3.22. Оплата прерванных случаев оказания медицинской помощи:

1) в случае, если пациенту было выполнено хирургическое вмешательство и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 80% от стоимости КСГ или КПГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - 90% от стоимости КСГ или КПГ.

2) в случае, если хирургическое вмешательство и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - 20% от стоимости КСГ или КПГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - от 50% от стоимости КСГ или КПГ.

Тарифы для скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации

3.23. Размер среднего подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 1 084,06 рублей.

Расчет среднего подушевого норматива финансирования произведен в соответствии с пунктом 2 раздела III Методических рекомендаций.

3.24. Коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования - 0,99472354.

Расчет коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования произведен в соответствии с пунктом 2.1 раздела III Методических рекомендаций.

3.25. Размер базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 1 078,34 рублей.

Расчет базового подушевого норматива финансирования произведен в соответствии с пунктом 2.2 раздела III Методических рекомендаций.

3.26. Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи определен в соответствии с пунктом 2.3 раздела III Методических рекомендаций по следующим формулам:

Коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи учитывает половозрастной состав населения с учетом потребления скорой медицинской помощи по половозрастным группам застрахованных лиц, особенности расселения и плотность населения, районный коэффициент к заработной плате и процентная надбавка к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, установленные для Забайкальского края законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР и определяется для каждой медицинской организации по следующей формуле:

Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи и значение коэффициента специфики установлены Приложением N 13 к Тарифному соглашению.

Половозрастной коэффициент дифференциации для расчета коэффициента специфики оказания скорой медицинской помощи установлен Приложением N 12 к Тарифному соглашению.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации численность застрахованных лиц распределена на следующие половозрастные группы:

1) до года мужчины/женщины;

2) год - четыре года мужчины/женщины;

3) пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

4) восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

5) шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше значения половозрастного коэффициента установлены в размере более 1,6.

3.27. Стоимость вызова скорой медицинской помощи оказанной лицам, застрахованным за пределами Забайкальского края в других субъектах Российской Федерации, установлена Приложением N 2 (СМП).

3.28. Тариф на оплату одного случая проведения тромболизиса при оказании скорой медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента S-T установлен Приложением N 2 (Тариф на тромболизис).

IV. РАЗМЕР НЕОПЛАТЫ ИЛИ НЕПОЛНОЙ ОПЛАТЫ ЗАТРАТ НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, А ТАКЖЕ УПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ШТРАФОВ ЗА НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

4.1. Размер санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установлен в Приложении N 18 к Тарифному соглашению "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)".

4.2. По результатам медико-экономического контроля обслуживающих МО стоимость амбулаторной и скорой медицинской помощи, оказанной прикрепившимся лицам, и снятой с оплаты по результатам контроля, принимается равной нулю, за исключением стоимости медицинской помощи, оплачиваемой в рамках согласованных объемов за фактически выполненные медицинские услуги.

V. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5.1. Настоящее Тарифное соглашение может быть изменено или дополнено по соглашению между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, созданной на территории Забайкальского края в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Стороны).

5.2. Предложения по внесению изменений или дополнений в Тарифное соглашение выносятся на рассмотрение Комиссии.

Предложения по индексации тарифов на оплату медицинской помощи, включению новых медицинских услуг, перераспределению объемов и стоимости медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями должны содержать необходимую информацию, а также соответствующие экономические расчеты.

5.3. Предложения по внесению изменений или дополнению Тарифного соглашения рассматриваются Рабочей группой, созданной приказом Министерства здравоохранения Забайкальского края.

5.4. Решение об изменении (индексации) тарифов на оплату медицинской помощи принимает Комиссия.

5.5. Основанием для изменения или дополнения Тарифного соглашения служат:

- корректировка Территориальной программы ОМС;

- решение Комиссии;

- принятие новых нормативных правовых актов РФ и/или Забайкальского края.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются и вводятся в действие в соответствии с решением Комиссии.

5.6. Изменения и дополнения Тарифного соглашения оформляются дополнительным соглашением на основании протокола заседания Комиссии и являются неотъемлемой частью настоящего Тарифного соглашения.

5.7. В случае возникновения споров между Сторонами по настоящему Тарифному соглашению, Стороны принимают все меры по их разрешению путем переговоров. Все неурегулированные Сторонами споры в рамках выполнения настоящего Тарифного соглашения разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.8. Настоящее Тарифное соглашение прекращает свое действие в случаях:

- принятия органами законодательной или исполнительной власти РФ или Забайкальского края нормативных правовых актов, обуславливающих невозможность выполнения данного Тарифного соглашения;

- ликвидации одной из Сторон;

- соглашения Сторон;

- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

5.9. Настоящее Тарифное соглашение вступает в силу 01 января 2021 года и действует до 31 декабря 2021 года.

5.10. Неотъемлемой частью Тарифного соглашения являются:

- Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края в 2021 году (Приложение N 1 к Тарифному соглашению);

- Тарифы на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (Приложение N 2 к Тарифному соглашению);

- Тарифы на отдельные диагностические (лабораторные) исследования в разрезе отдельных медицинских услуг (Приложение N 3 к Тарифному соглашению);

- Коэффициенты дифференциации для муниципальных образований Забайкальского края (Приложение N 4 к Тарифному соглашению);

- Коэффициенты уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в стационарных условиях (Приложение N 5 к Тарифному соглашению);

- Коэффициенты сложности лечения пациента, применяемые при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (Приложение N 6 к Тарифному соглашению);

- Перечень медицинских организаций медицинских организаций по уровням (подуровням) оказания амбулаторной медицинской помощи прикрепившимся лицам (Приложение N 7 к Тарифному соглашению);

- Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на прикрепившихся лиц (Приложение N 8 к Тарифному соглашению);

- Перечень медицинских организаций, для которых применяется коэффициент дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала (Приложение N 9 к Тарифному соглашению);

- Коэффициенты дифференциации подушевого норматива и размер дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, на прикрепившихся лиц (Приложение N 10 к Тарифному соглашению);

- Перечень фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов и размер их финансового обеспечения в 2021 году (Приложение N 11 к Тарифному соглашению);

- Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи (Приложение N 12 к Тарифному соглашению);

- Коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи и размер дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи (Приложение N 13 к Тарифному соглашению);

- Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки (Приложение N 14 к Тарифному соглашению);

- Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях (Приложение N 15 к Тарифному соглашению);

- Перечень клинико-статистических групп с указанием коэффициентов относительной затратоемкости для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (Приложение N 16 к Тарифному соглашению);

- Перечень клинико-статистических групп с указанием коэффициентов относительной затратоемкости для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (Приложение N 17 к Тарифному соглашению);

- Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации) (Приложение N 18 к Тарифному соглашению);

- Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ при проведении лекарственной терапии ЗНО в стационарных условиях (Приложение N 19 к Тарифному соглашению);

- Доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ при проведении лекарственной терапии ЗНО в условиях дневного стационара (Приложение N 20 к Тарифному соглашению);

5.11. Отдельные особенности и порядок оплаты медицинской помощи, а также Порядок учета застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям Забайкальского края для оказания первичной медико-санитарной помощи и Регламент взаимодействия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, страховых медицинских организаций, ТФОМС Забайкальского края и Министерства здравоохранения Забайкальского края при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении медицинских осмотров устанавливаются приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края и являются обязательными для всех участников системы обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Приложение N 1
к Тарифному Соглашению на медицинскую помощь в системе
обязательного медицинского страхования Забайкальского края
на 2021 год

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ В 2021 ГОДУ

Приложение N 2
к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе
обязательного медицинского страхования Забайкальского края
на 2021 год

2.1. Тарифы на оплату диспансеризации взрослого населения

2.2. Тарифы на оплату диспансеризации инвалидов боевых действий

2.3. Тарифы на оплату законченного случая диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Девочки

Мальчики

2.4. Тарифы на оплату законченного случая диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

Девочки