ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 10 марта 2021 года N 17-Р
О проведении тематической экспертизы
качества медицинской помощи по случаям
лечения пациентов 70 лет и старше с НКВИ
COVID-19 в 2021 году
В соответствии с Письмом Министерства
здравоохранения Российской Федерации и
ФФОМС от 04.03.2021 N 11-8/и/2-3254 и N 00-10-30-1-04/1191, а
также с целью реализации Порядка
организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию,
утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36
(далее - Порядок контроля):
1. Руководителям страховых медицинских
организаций (далее - СМО):
1.1. Обеспечить проведение тематической
экспертизы качества медицинской помощи
(далее - ЭКМП) с целью выявления нарушений
при оказании медицинской помощи
застрахованным лицам, перенесшим новую
коронавирусную инфекцию COVID-19 (далее -
НКВИ) в 2021 году, по направлениям контроля,
указанным в "Своде чек-листов для
проведения ЭКМП в отношении случаев
оказания медицинской помощи
застрахованным лицам 70 лет и старше,
заболевшим НКВИ COVID-19" (приложение N 1).
1.2. При проведении ЭКМП
руководствоваться Регламентом
взаимодействия участников
обязательного медицинского страхования
и органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны
здоровья по защите прав застрахованных
лиц 70 лет и старше с новой коронавирусной
инфекцией COVID-19 и сопровождению при
оказании им медицинской помощи
(приложение 2 к Письму Министерства
здравоохранения РФ и ФФОМС от 04.03.2021 N
11-8/и/2-3254 и 00-10-30-1-04/1191), перечнем
нормативно-распорядительных документов
и рекомендациями по организации
тематической ЭКМП по случаям оказания
медицинской помощи пациентам 70 лет и
старше с новой коронавирусной инфекцией
COVID-19 (приложение N 2).
1.3. По результатам экспертизы оформить
Акты ЭКМП и финансовые претензии к
медицинским организациям в случаях
выявления нарушений.
1.4. Обеспечить своевременное
предоставление сведений о результатах
контроля:
- в БД ТФОМС в срок не позднее месяца
после проведения ЭКМП;
- по условиям оказания медицинской
помощи - стационар,
амбулаторно-поликлиническая служба по
прилагаемой форме "Свод чек-листов для
проведения ЭКМП в отношении случаев
оказания медицинской помощи
застрахованным лицам 70 лет и старше,
заболевшим НКВИ COVID-19" (приложение N 1)
за отчетный период "январь 2021" в
срок до 20.03.2021, "февраль 2021" до 01.04.2021,
далее в срок до 20 числа месяца,
следующего за месяцем оказания
медицинской помощи, на адрес
tumalevi@tfoms.e-burg.ru с пояснительной запиской,
содержащей в том числе предложения по
улучшению доступности и качества
медицинской помощи с приложением планов
мероприятий по устранению нарушений при
оказании медицинской помощи, выявленных
по результатам ЭКМП, представленных
медицинскими организациями (п. 78 Порядка
контроля).
1.5. По условию оказания скорая
медицинская помощь - по предлагаемой
форме (приложение N 3).
2. Начальнику отдела организации
контроля объемов и качества медицинской
помощи ТФОМС Свердловской области Е.А.
Баландиной:
2.1. Направить план-задание для проведения
ЭКМП в адрес СМО по защищенному каналу
связи ViPNet.
2.2. Обеспечить оказание
организационно-методической помощи
страховым медицинским организациям при
проведении ЭКМП.
2.3. Обеспечить проведение ЭКМП по счетам,
оплаченным в порядке межтерриториальных
расчетов за оказанную медицинскую
помощь лицам, застрахованным на
территории других субъектов РФ.
3. Контроль за исполнением настоящего
Распоряжения возложить на заместителя
директора по медико-экспертной работе
Д.А. Третьякова.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Приложение N 1
к Распоряжению ТФОМС СО
от 10 марта 2021 г. N 17-Р
Свод чек-листов для проведения
экспертизы качества медицинской помощи
в отношении случаев оказания
медицинской помощи застрахованным лицам
70 лет и старше, заболевшим новой
коронавирусной инфекцией (COVID-19)
N п/п |
Формулировка вопроса |
Количество вариантов ответа | |
|
|
ДА (исполнено) |
НЕТ (не исполнено) |
Амбулаторный этап |
|
| |
|
Всего: |
|
|
1. |
Своевременное обращение за медицинской помощью (в течение первых трех дней с начала проявления респираторных симптомов) |
|
|
2. |
Проведение амбулаторного медицинского наблюдения в полном объеме (первичный осмотр в день обращения, динамическое наблюдения, пульсоксиметрия, забор материалов для исследования) |
|
|
3. |
Своевременное проведение теста на COVID-19 при имеющихся симптомах заболевания COVID-19 |
|
|
4. |
Своевременное проведение лабораторных исследований при подтверждении инфицирования: общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, ЛДГ), коагулограмма |
|
|
5. |
Своевременное назначение этиотропной терапии (не позднее 5-го дня от начала заболевания) * |
|
|
6. |
Своевременное выполнение инструментальной диагностики органов грудной клетки (КТ/рентгенографии - не позднее 48 часов с момента выставления диагноза) |
|
|
Стационарный этап |
|
| |
|
Всего: |
|
|
7. |
Своевременная госпитализация в профильные медицинские организации |
|
|
8. |
Первичное поступление в стационар |
|
|
9. |
Повторное поступление в стационар |
|
|
10. |
Проведение лечебно-диагностических мероприятий в связи с наличием у застрахованного лица хронических неинфекционных заболеваний, в том числе: |
|
|
10.1. |
сахарного диабета |
|
|
10.2. |
сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, цереброваскулярные заболевания, ишемическая болезнь сердца и др.) |
|
|
10.3. |
хронической болезни легких |
|
|
10.4. |
хронических заболеваний почек |
|
|
10.5. |
иммуносупрессии |
|
|
10.6. |
онкологии |
|
|
11. |
Длительность госпитализации менее 10 дней, из них: |
|
|
11.1. |
с датой обращения за амбулаторно-поликлинической помощью |
|
|
11.2. |
с летальным исходом |
|
|
12. |
Длительность госпитализации более 30 дней, из них: |
|
|
12.1. |
с датой обращения за амбулаторно-поликлинической помощью |
|
|
12.2. |
с летальным исходом |
|
|
13. |
Соответствие выбора этиотропной терапии клиническому течению заболевания с учетом сопутствующих заболеваний (актуальные временные методические рекомендации **) |
|
|
14. |
Соответствие назначения системной противовоспалительной терапии клиническому течению заболевания с учетом сопутствующих заболеваний (актуальные временные методические рекомендации **) |
|
|
15. |
Соответствие антибактериальной терапии клиническим рекомендациям (оценивается необходимость, своевременность, рациональность выбора) с учетом сопутствующих заболеваний |
|
|
16. |
Соответствие частоты проведения лабораторных исследований степени тяжести заболевания |
|
|
17. |
Своевременное выявление ухудшения состояния пациента, в том числе: |
|
|
18. |
регулярный контроль основных показателей жизнедеятельности |
|
|
19. |
Соответствие лечения сопутствующих заболеваний и осложнений (при их присутствии) клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи по данным заболеваниям |
|
|
20. |
Своевременный перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) |
|
|
21. |
Своевременный перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) |
|
|
22. |
Соответствие критериев для продолжения лечения пациентов с диагнозом COVID-19 на койках, находящихся на долечивании (стойкое улучшение клинической картины, уровень насыщения крови кислородом на воздухе 93%, температура тела < 37,5 градусов C, уровень С-реактивного белка < 30 мг/л, уровень лимфоцитов крови > 1 x 109/л) *** |
|
|
23. |
Соответствие критериев для выписывания пациентов с диагнозом COVID-19 из стационара для продолжения лечения в амбулаторных условиях (стойкое улучшение клинической картины, уровень насыщения крови кислородом на воздухе 95%, уровень С-реактивного белка < 10 мг/л, уровень лимфоцитов крови > 1,2 x 109/л) *** |
|
|
|
Исход лечения |
|
|
24. |
Выздоровление |
|
|
25. |
Инвалидизация |
|
|
26. |
Перевод в другое учреждение (структурное подразделение) для осуществления мероприятий по медицинской реабилитации |
|
|
27. |
Летальный исход, в том числе: |
|
|
27.1. |
вскрытие проведено |
|
|
27.2. |
расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза (указание группы) |
|
|
* Письмо Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 08.07.2020 N 30-4/1178
"О направлении рекомендаций по
порядку осуществления контроля качества
оказания медицинской помощи пациентам с
новой коронавирусной инфекцией COVID-19";
** "Временные методические
рекомендации "Профилактика,
диагностика и лечение новой
коронавирусной инфекции COVID-19. 9 от 26.10.2020
и 10 от 08.02.2021" (утв. Министерством
здравоохранения Российской Федерации);
*** Приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "О
временном порядке организации работы
медицинских организаций в целях
реализации мер по профилактике и
снижению рисков распространения новой
коронавирусной инфекции COVID-19".
Рекомендации по предъявлению кодов
дефектов:
в случае варианта ответа "НЕТ":
по п. п. чек-листа 2 - 6, 10 - 19, 20 - 23 возможные
коды дефектов 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3, 3.2.4, 3.2.5;
по п. 2.7.1 чек-листа возможный код дефекта
3.11;
по п. 2.7.1 чек-листа возможный код дефекта
3.12.
При выявлении других нарушений при
оказании медицинской помощи возможно
предъявление других кодов дефектов из
разделов 1, 3, 4 Перечня оснований для
отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи).
Приложение N 2
к Распоряжению ТФОМС
Свердловской области
от 10 марта 2021 г. N 17-Р
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ
ТЕМАТИЧЕСКОЙ ЭКМП ПО СЛУЧАЯМ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ 70 ЛЕТ И
СТАРШЕ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
COVID-19
Тематической ЭКМП подвергаются 100%
случаев, включенных в план-задание за
период 2021 год.
Тематическая ЭКМП проводится с целью
выявления нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценки
своевременности ее оказания,
правильности выбора методов
профилактики, диагностики и лечения,
степени достижения запланированного
результата, корректности кодирования
оказанной медицинской помощи в реестрах
счетов. При проведении ЭКМП необходимо
руководствоваться "Регламентом
взаимодействия участников
обязательного медицинского страхования
и органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере охраны
здоровья по защите прав застрахованных
лиц 70 лет и старше с новой коронавирусной
инфекцией COVID-19 и сопровождению при
оказании им медицинской помощи"
(приложение 2 к Письму Министерства
здравоохранения РФ и ФФОМС от 04.03.2021 N
11-8/и/2-3254 и 00-10-30-1-04/1191), вопросами из
"Свода чек-листов для проведения ЭКМП
в отношении случаев оказания
медицинской помощи застрахованным лицам
старше 70 лет, заболевшим НКВИ COVID-19"
(приложение N 1 к настоящему
Распоряжению).
Перечень вопросов, на которые необходимо
ответить в ходе проведения экспертных
мероприятий:
1. Оценка маршрутизации и обоснованности
госпитализации в круглосуточный
стационар пациента производится с
учетом Приказов Минздрава Свердловской
области от 11.01.2021 N 7-п (ред. от 26.02.2021) "Об
утверждении Основного перечня и
мощности коечного фонда медицинских
организаций Свердловской области для
оказания медицинской помощи пациентам с
новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в
случае возникновения вспышек массовой
заболеваемости", от 01.07.2020 N 1158-п (ред. от
27.10.2020) "О временной маршрутизации
взрослых пациентов в эпидемический
сезон новой коронавирусной инфекции
COVID-19", Приказа Минздрава Свердловской
области от 01.07.2020 N 1159-п (ред. от 17.11.2020) "О
временной маршрутизации беременных,
рожениц, родильниц и детей в
эпидемический сезон новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) на
территории Свердловской области".
2. При оценке объема обследования и
лечения, в т.ч. обоснованности применения
схемы лечения, соблюдения критериев
выписки из стационара следует
руководствоваться "Временными
методическими рекомендациями
"Профилактика, диагностика и лечение
новой коронавирусной инфекции (COVID-19)",
версии 9 от 26.10.2020 и 10 от 08.02.2021, в
соответствии с периодом оказания
медицинской помощи, особое внимание
следует обратить на:
- обоснованность назначения
антибактериальной терапии (наличие
лабораторных и клинических признаков
бактериальной суперинфекции);
- полноту и качество проведения
медикаментозной профилактики
тромбоэмболических осложнений новой
коронавирусной инфекции;
- своевременную и полную диагностику
"цитокинового шторма" и
своевременное и полное проведение
упреждающей противовоспалительной
терапии;
- проведение полимеразной цепной реакции
(далее - ПЦР) - перед выпиской.
3. Оценка соответствия диагноза, включая
степень тяжести течения НКВИ COVID-19,
предъявленному к оплате коду
клинико-статистической группы
производится с учетом особенностей
кодирования случаев оказания
медицинской помощи больным с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19 в
условиях стационара, утвержденных
Приказом ТФОМС Свердловской области от
23.01.2020 N 20 "О мероприятиях по реализации
Тарифного соглашения по ОМС на
территории Свердловской области на 2020
год" в редакции, соответствующей
периоду оказания медицинской помощи.
В ходе согласования с медицинскими
организациями результатов тематической
ЭКМП необходимо в соответствии с п. 78
Порядка контроля запросить план
мероприятий по устранению нарушений в
оказании медицинской помощи, выявленных
по результатам ЭКМП.
В соответствии с п. 52 Порядка контроля
направить в ТФОМС Свердловской области
предложения по улучшению доступности и
качества медицинской помощи в составе
пояснительной записки к отчету с
приложением планов мероприятий по
устранению нарушений при оказании
медицинской помощи, выявленных по
результатам ЭКМП, представленных
медицинскими организациями.
При проведении тематической ЭКМП
рекомендуется руководствоваться
следующими
нормативно-распорядительными
документами:
- Временные методические рекомендации
"Профилактика, диагностика и лечение
новой коронавирусной инфекции (COVID-19)",
утвержденные Минздравом РФ, Версии 9 от
26.10.2020 и 10 от 08.02.2021;
- Приказ Минздрава России от 19.03.2020 N 198н
"О временном порядке организации
работы медицинских организаций в целях
реализации мер по профилактике и
снижению рисков распространения новой
коронавирусной инфекции COVID-19" в
редакции, соответствующей периоду
оказания медицинской помощи;
- Приказ Минздрава Свердловской области
от 11.01.2021 N 7-п (ред. от 26.02.2021) "Об
утверждении Основного перечня и
мощности коечного фонда медицинских
организаций Свердловской области для
оказания медицинской помощи пациентам с
новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в
случае возникновения вспышек массовой
заболеваемости";
- Приказ Минздрава Свердловской области
от 01.07.2020 N 1158-п (ред. от 27.10.2020) "О
временной маршрутизации взрослых
пациентов в эпидемический сезон новой
коронавирусной инфекции COVID-19";
- Приказ Минздрава Свердловской области
от 01.07.2020 N 1159-п (ред. от 17.11.2020) "О
временной маршрутизации беременных,
рожениц, родильниц и детей в
эпидемический сезон новой
коронавирусной инфекции (COVID-19) на
территории Свердловской области";
- Тарифное соглашение по обязательному
медицинскому страхованию на территории
Свердловской области на 2021 год (от
28.12.2020);
- Правила кодирования случаев оказания
медицинской помощи больным с новой
коронавирусной инфекцией COVID-19 в
условиях стационара, утвержденные
Приказом ТФОМС Свердловской области от
29.01.2021 N 33 "О мероприятиях по реализации
Тарифного соглашения по ОМС на
территории Свердловской области на 2021
год";
- иные документы, необходимые эксперту
для проведения ЭКМП.
ФОРМА
Приложение N 3
к Распоряжению ТФОМС
от 10 марта 2021 г. N 17-Р
Сводная информация о результатах тематической ЭКМП по случаям оказания скорой медицинской помощи пациентам 70 лет и старше с НКВИ COVID-19 в 2021 году
Наименование СМО
Код МО |
Наименование МО |
Кол-во ЭКМП |
Кол-во случаев с дефектами |
в т.ч. | ||
|
|
|
|
Кол-во случаев с дефектом 1 |
Кол-во случаев с дефектом 2 |
Кол-во случаев с дефектом n |
|
МО 1 |
|
|
|
|
|
|
МО 2 |
|
|
|
|
|
Примечание: к отчету приложить
пояснительную записку с указанием
наиболее часто встречающихся нарушений
при оказании медицинской помощи.
Ссылается на
- О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 (с изменениями на 26 декабря 2023 года)
- О направлении рекомендаций по порядку осуществления контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19
