____(медицинская организация)_____

Карта
учета углубленной диспансеризации

     1. Дата начала углубленной диспансеризации "___" _________ 20___ г.
     2. Фамилия, имя, отчество

     3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть)
     4. Дата рождения: , полных лет в отчетном году
     5. Дата заболевания COVID-19
     6. Местность: городская - 1, сельская - 2
     7. Адрес регистрации по месту жительства или месту пребывания: субъект Российской Федерации:

район населенный пункт
улица дом _____ корпус _____ кв. ______

     8. Занятость: 1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся в образовательной организации по очной форме
     9. Углубленная диспансеризация проводится мобильной бригадой: да - 1; нет - 2
     10. Сведения о проведенных приемах (осмотрах, консультациях), исследованиях и иных медицинских вмешательствах при углубленной диспансеризации (на первом этапе диспансеризации):

Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящие в объем второго этапа диспансеризации

N строки

Выявлено медицинское показание в
рамках первого этапа диспансеризации (+/-)

Дата
проведения

Отказ
(+/-)

Проведено ранее (дата)

Выявлен о
патологическое состояние (+/-)

1

2

3

4

5

6

7

Проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой)

1

Проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой)

2

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови)

3

     14. Дата окончания углубленной диспансеризации
     15. Углубленная диспансеризация проведена: в полном объеме - 1, в неполном объеме - 2
     16. Выявленные заболевания при углубленной диспансеризации (код по МКБ-10)

     17. Диспансерное наблюдение установлено: ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
     18. Группа здоровья: I группа - 1, II группа - 2, IIIа группа - 3, IIIб группа - 4

Углубленная диспансеризация, 1 этап

Дата проведения
Дата проведения профилактического медицинского осмотра/диспансеризации определенных групп взрослого населения
Дата перенесенного COVID-19
Анамнез:
пациент внесен в реестр переболевших COVID-19; пациент переболел COVID-19, но за помощью не обращался; другое

Имеющиеся хронические заболевания
Жалобы
Объективные данные: состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Правильного, повышенного, пониженного питания. Кожные покровы чистые, сухие, влажные. Цианоз (есть, нет). В легких дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, хрипов нет, есть . Частота дыхания _____ дд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ясные. ЧСС _____/мин., артериальное давление _____/_____ мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, болезненный в . Печень не увеличена, увеличена на см. С-м Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих сторон, справа, слева. Стул оформлен. Диурез в норме. Пастозность, отечность голеней, стоп, нет

Выявлены патологические изменения: сатурация кислорода менее 94%, дистанция менее 550 м (при тесте 6-минутной ходьбы), патологические изменения в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, на Rg органов грудной клетки, Д-Димер более чем в 1,5 - 2 раза выше верхнего предела нормы, в спирографии/спирометрии
Диагноз
Группа здоровья I, II, IIIА, IIIБ. Группа диспансерного наблюдения 1, 2, 3
Направлен на 2 этап углубленной диспансеризации: дуплексное сканирование вен нижних конечностей, компьютерная томография органов грудной клетки, эхокардиография

Рекомендации:

Подпись врача (Ф.И.О.)

Углубленная диспансеризация, 2 этап

Дата проведения
Цель направления
Жалобы
Объективные данные: состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Правильного, повышенного, пониженного питания. Кожные покровы чистые, сухие, влажные. Цианоз (есть, нет). В легких дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, хрипов нет, есть . Частота дыхания _____ дд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ясные. ЧСС _____/мин., артериальное давление _____/_____ мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, болезненный в . Печень не увеличена, увеличена на _________ см. С-м Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих сторон, справа, слева. Стул оформлен. Диурез в норме. Пастозность, отечность голеней, стоп, нет
Выявлены патологические изменения


Диагноз
Группа здоровья I, II, IIIА, IIIБ. Группа диспансерного наблюдения 1, 2, 3

Рекомендации:

Подпись врача (Ф.И.О.)

Осмотр терапевта
в рамках профилактического медицинского осмотра/1 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

Дата Возраст (полных лет)
Анамнез: болен(а) _______ лет. В анамнезе - . Состоит/не состоит под диспансерным наблюдением, с (дата). Инвалидность есть/нет, дата , группа 1, 2, 3. Принимает препараты с положительным эффектом, без эффекта.
При анкетировании выявлены факторы риска: курение табака, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность, нерациональное питание.

(нужное подчеркнуть)

При проведении обследования выявлены патологические отклонения:


Жалобы:


Объективные данные: состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Правильного, повышенного, пониженного питания. Индекс массы тела _____ кг/кв. м. Кожные покровы чистые, сухие, влажные. Цианоз (есть, нет). В легких дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, хрипов нет, есть , частота дыхания _____ дд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ясные. ЧСС _____/мин., артериальное давление _____/_____ мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, болезненный в . Печень не увеличена, увеличена на _________ см. С-м Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих сторон, справа, слева. Стул оформлен. Диурез в норме. Пастозность, отечность голеней, стоп, нет.
Суммарный сердечно-сосудистый риск (относительный, абсолютный): низкий, умеренный, высокий, очень высокий.
Диагноз:

Группа состояния здоровья: I, II, IIIА, IIIБ.

Группа диспансерного наблюдения 1, 2, 3.

В проведении 2-го этапа диспансеризации нуждается/не нуждается (подчеркнуть), для проведения дообследования (указать):


Рекомендации:
1. Соблюдение режима труда и отдыха.
2. Соблюдение правил здорового питания.
3. Прием лекарственных препаратов (при необходимости)




5. Диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога, невролога (нужное подчеркнуть)
6. Контроль уровня холестерина в крови, липидный спектр вне рамок диспансеризации.
7.

Онкоскрининг:

Исследования

Патология (выявлена/не выявлена)

1. Общие исследования:

1.1 Осмотр пациента на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов в 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет и с 40 лет 1 раз в 1 год, обязательный для всех граждан

1.2 Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом с 40 лет до 64 лет 1 раз в 2 года и с 65 до 75 лет 1 раз в год, обязательное для всех граждан

1.3 Эзофагогастродуоденоскопия в 45 лет

2. Для мужчин:

2.1 Определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови в 45, 50, 55, 60, 64 года, обязательное для всех мужчин

3. Для женщин:

3.1 Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом - акушером-гинекологом с 18 лет 1 раз в 1 год

3.2 Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки), цитологическое исследование мазка с шейки матки с 18 лет до 64 лет 1 раз в 3 года

3.3 Маммография обеих молочных желез в двух проекциях с 40 лет до 75 лет 1 раз в 2 года

Осмотр терапевта
в рамках 2 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения

Дата
При проведении 1-го этапа выявлено

Цель направления на 2-й этап диспансеризации

По результатам второго этапа диспансеризации выявлено

Диагноз:

Группа здоровья: I, II, IIIА, IIIБ

Группа диспансерного наблюдения: 1, 2, 3

Рекомендации:

Проведено углубленное профилактическое консультирование (в рамках диспансеризации/вне рамок диспансеризации)

Поставлен(а) на диспансерный учет (указать дату)
Назначено лечение:


Подпись врача (Ф.И.О.)

(наименование медицинской организации)

информирует Вас о возможности медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции в соответствии со статьей 7 Федерального закона N 38-ФЗ с предоставлением адресов медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции, по адресу:
,
или в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями" по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Минина, д. 20/3, литер Е.

(дата)
(подпись)

План лечебно-оздоровительных мероприятий на 202____ год

1. Провести диспансерный осмотр (даты явок)
2. Провести обследования (наименование и планируемая дата)


3. Провести лечение (наименование лекарственных препаратов с указанием дозировки и кратности приема)



4. Школа здоровья (планируемая дата)
5. Санаторно-курортное лечение планируемое (где и срок)


6. Проконсультировать с врачами-специалистами (указать врачей-специалистов и планируемые сроки)

Лечащий врач

(Ф.И.О., подпись)

Заведующий отделением

(Ф.И.О., подпись)

N

Дата

ФИО пациента

Контакты

Фактор риска (отметить все имеющиеся)

Планируемая дата явки

Фактическая дата явки

Причина неявки

Результат диспансерного наблюдения

Ожирение - индекс массы тела 30 кг/м(2) и более

Курение более 20 сигарет в день

Риск пагубного потребления алкоголя и (или) риск немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Снят с ДН

Переведен в другую группу здоровья (указать)

Другое

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

N

Дата

ФИО пациента

Контакты

Жизнеугрожающие заболевания и их осложнения

Подпись пациента

Подпись медицинского работника (с расшифровкой)

Острый коронарный синдром

Острые нарушения мозгового кровообращения

Острая сердечная недостаточность

Внезапная сердечная смерть

1

2

3

4

5

6

7

8

9