МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 12 октября 2021 года № 315-851/21П/од
Об утверждении типовых форм
учета
при проведении профилактических
мероприятий
С целью унификации медицинской
документации, оформляемой при
проведении диспансеризации
определенных групп взрослого населения,
углубленной диспансеризации,
профилактического медицинского осмотра
и диспансерного наблюдения, приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму проведения углубленной диспансеризации согласно Приложению 1;
1.2. Форму заключения врача-терапевта по результатам проведения углубленной диспансеризации согласно Приложению 2;
1.3. Анкету для граждан на выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции) при прохождении углубленной диспансеризации согласно Приложению 3;
1.4. Форму заключения врача-терапевта по результатам проведения профилактического медицинского осмотра, первого этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения согласно Приложению 4;
1.5. Форму заключения врача-терапевта по результатам проведения второго этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения согласно Приложению 5;
1.6. Бланк информирования граждан о возможности бесплатного прохождения на наличие ВИЧ-инфекции согласно Приложению 6;
1.7. Форму заключения о проведении индивидуального углубленного профилактического консультирования согласно Приложению 7;
1.8. Бланк эпикриза взятия на диспансерное наблюдение согласно Приложению 8;
1.9. Бланк этапного эпикриза диспансерного наблюдения согласно Приложению 9;
1.10. Бланк годового эпикриза диспансерного наблюдения согласно Приложению 10;
1.11. Форму ведения журнала диспансерного наблюдения пациентов с II группой здоровья согласно Приложению 11;
1.12. Форму ведения журнала проведения углубленного профилактического консультирования согласно Приложению 12;
1.13. Форму ведения журнала по учету обучения граждан правилам оказания первой помощи при жизнеугрожающих заболеваниях и их осложнениях согласно Приложению 13.
2. Главным врачам медицинских организаций, имеющих в структуре кабинеты (отделения) медицинской профилактики, обеспечить:
2.1. С 1 ноября 2021 г. использование при оформлении первичной медицинской документации и журналов учета профилактических мероприятий формы и бланки, утвержденные настоящим приказом;
2.2. При оформлении информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, использование формы, утвержденной согласно Приложению 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства".
3.
Контроль за исполнением приказа
возложить на заместителя министра
здравоохранения Нижегородской области
по лечебной работе Белозерову С.Ч.
Заместитель
Губернатора Нижегородской области,
министр Д.В.Мелик-Гусейнов
Приложение 1
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
|
|
Карта
|
1. Дата начала углубленной
диспансеризации "___" _________ 20___ г.
3. Пол:
мужской/женский (нужное подчеркнуть) район населенный
пункт 8. Занятость:
1 - работает; 2 - не работает; 3 - обучающийся
в образовательной организации по очной
форме |
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящие в объем первого этапа углубленной диспансеризации |
N строки |
Отметка о проведении (дата) |
Отказ от проведения (+/-) |
Проведено ранее (дата) |
Выявлено патологическое состояние (+/-) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
Измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое |
1 |
|
|
|
|
Тест с 6-минутной ходьбой (при исходной сатурации кислорода крови 95 процентов и больше в сочетании с наличием у гражданина жалоб на одышку, отеки, которые появились впервые или повысилась их интенсивность) |
2 |
|
|
|
|
Проведение спирометрии или спирографии |
3 |
|
|
|
|
Общий (клинический) анализ крови развернутый |
4 |
|
|
|
|
Биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности |
5 |
|
|
|
|
Определение концентрации Д-димера в крови у граждан, перенесших среднюю степень тяжести и выше новой коронавирусной инфекции (COVID-19) |
6 |
|
|
|
|
Проведение рентгенографии органов грудной клетки (если не выполнялась ранее в течение года) |
7 |
|
|
|
|
Прием (осмотр) врачом-терапевтом (участковым терапевтом, врачом общей практики) |
8 |
|
|
|
|
11. Направлен на второй этап диспансеризации: да - 1, нет - 2
12.
Сведения о проведенных приемах
(осмотрах, консультациях), исследованиях
и иных медицинских вмешательствах на
втором этапе углубленной
диспансеризации:
Прием (осмотр, консультация), исследование и иное медицинское вмешательство, входящие в объем второго этапа диспансеризации |
N строки |
Выявлено
медицинское показание в |
Дата |
Отказ |
Проведено ранее (дата) |
Выявлен о |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Проведение эхокардиографии (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой) |
1 |
|
|
|
|
|
Проведение компьютерной томографии легких (в случае показателя сатурации в покое 94 процента и ниже, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой) |
2 |
|
|
|
|
|
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей (при наличии показаний по результатам определения концентрации Д-димера в крови) |
3 |
|
|
|
|
|
14. Дата окончания углубленной
диспансеризации
17.
Диспансерное наблюдение установлено:
ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Приложение 2
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Углубленная диспансеризация, 1 этап |
Дата проведения |
Выявлены патологические
изменения: сатурация кислорода менее 94%,
дистанция менее 550 м (при тесте 6-минутной
ходьбы), патологические изменения в
общем анализе крови, биохимическом
анализе крови, на Rg органов грудной
клетки, Д-Димер более чем в 1,5 - 2 раза выше
верхнего предела нормы, в
спирографии/спирометрии |
Рекомендации: |
Углубленная диспансеризация, 2 этап |
Дата проведения |
Рекомендации: |
Подпись врача (Ф.И.О.) |
Приложение 3
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Анкета
для граждан на выявление постковидного
COVID-19 синдрома
(последствий перенесенной новой
коронавирусной инфекции)
Дата анкетирования (день, месяц, год): | ||||
Ф.И.О. пациента: |
Пол: | |||
Дата рождения (день, месяц, год): |
Полных лет: | |||
Медицинская организация: | ||||
Должность и Ф.И.О. проводившего анкетирование и подготовку заключения по его результатам: | ||||
Выявление постковидного COVID-19 синдрома (последствий перенесенной новой коронавирусной инфекции): | ||||
1 |
Говорил ли Вам врач, что Вы болели или перенесли, в том числе "на ногах", новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) |
Да |
Нет | |
2 |
Если "Да", то укажите ориентировочно сколько месяцев прошло с момента выздоровления и какой степени тяжести была коронавирусная инфекция (COVID-19) |
______ мес. |
______ мес. |
_____ мес. |
3 |
Ощущаете ли Вы в настоящее время снижение качества жизни (уровня здоровья) (КЖ) или уровня работоспособности (РСП), связанное с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) |
Да, ощущаю существенное снижение КЖ и/или РСП |
Да, ощущаю значительное снижение КЖ и/или РСП |
Нет, не ощущаю |
3.1 |
Оцените вклад появления/усиления одышки и снижения переносимости физической нагрузки и/или хронического кашля как причины снижения КЖ и/или РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.2 |
Оцените вклад появления/усиления болей в груди, и/или сердцебиений, и/или отеков на ногах как причины снижения КЖ и/или РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.3 |
Оцените вклад появления/усиления усталости, и/или мышечных болей, и/или головных болей, и/или дизавтономии (функциональные нарушения регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, печени, почек, мочевого пузыря, легких, сердца, желез внутренней и внешней секреции, кровеносных и лимфатических сосудов), и/или когнитивных нарушений (снижение памяти, умственной работоспособности и других познавательных функций мозга) как причины снижения КЖ и РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.4 |
Оцените вклад нестабильного течения сахарного диабета (ранее протекавшего стабильно) или выявления сахарного диабета после перенесенного COVID-19 как причины снижения КЖ и/или РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.5 |
Оцените вклад выпадения волос или появления кожной сыпи как причины снижения КЖ и РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.6 |
Оцените вклад появления/усиления болей в суставах как причины снижения КЖ и/или РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.7 |
Оцените вклад потери вкуса и/или обоняния как причины снижения КЖ и РСП |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
3.8 |
Отмечаете ли Вы сохранение повышенной температуры с момента выздоровления коронавирусной инфекции COVID-19 |
Основной |
Второстепенный |
Отсутствовал |
Приложение 4
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Осмотр
терапевта
| |
Дата Возраст (полных лет) (нужное подчеркнуть) | |
При проведении обследования
выявлены патологические отклонения: | |
Группа состояния здоровья: I, II, IIIА, IIIБ. |
Группа диспансерного наблюдения 1, 2, 3. |
В проведении 2-го этапа
диспансеризации нуждается/не нуждается
(подчеркнуть), для проведения
дообследования (указать): | |
Онкоскрининг: |
Исследования |
Патология (выявлена/не выявлена) | |
1. Общие исследования: | ||
1.1 Осмотр пациента на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов в 18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39 лет и с 40 лет 1 раз в 1 год, обязательный для всех граждан |
|
|
1.2 Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом с 40 лет до 64 лет 1 раз в 2 года и с 65 до 75 лет 1 раз в год, обязательное для всех граждан |
|
|
1.3 Эзофагогастродуоденоскопия в 45 лет |
|
|
2. Для мужчин: | ||
2.1 Определение простатспецифического антигена (ПСА) в крови в 45, 50, 55, 60, 64 года, обязательное для всех мужчин |
|
|
3. Для женщин: | ||
3.1 Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом - акушером-гинекологом с 18 лет 1 раз в 1 год |
|
|
3.2 Взятие с использованием щетки цитологической цервикальной мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее - мазок с шейки матки), цитологическое исследование мазка с шейки матки с 18 лет до 64 лет 1 раз в 3 года |
|
|
3.3 Маммография обеих молочных желез в двух проекциях с 40 лет до 75 лет 1 раз в 2 года |
|
|
Подпись врача (Ф.И.О.)
Приложение 5
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Осмотр
терапевта
| ||
Дата | ||
Группа здоровья: I, II, IIIА, IIIБ |
|
Группа диспансерного наблюдения: 1, 2, 3 |
Рекомендации: |
Приложение 6
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
|
информирует Вас о возможности
медицинского освидетельствования на
выявление ВИЧ-инфекции в соответствии со
статьей 7 Федерального закона N 38-ФЗ с
предоставлением адресов медицинских
организаций, в которых возможно
осуществить добровольное, в том числе
анонимное, освидетельствование для
выявления ВИЧ-инфекции, по адресу: |
(дата) |
Приложение 7
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Углубленное профилактическое
консультирование
(в рамках диспансеризации/вне рамок
диспансеризации)
Дата
Диагноз (фактор риска: курение, алкоголь,
нерациональное питание, низкая
физическая активность)
Рекомендации (проведенное отметить):
Питание:
- Ограничение потребления соли до 5 г в
сутки.
- Полное исключение алкогольных
напитков.
- Увеличение употребления овощей и
фруктов не менее 400 - 500 г в день.
- Снижение употребления насыщенных жиров
и трансжиров (фастфуд, чипсы,
кондитерские изделия и др.).
- Ограничение продуктов, богатых жирами и
холестерином (мозги, почки, сердце,
сливочное масло, майонез, сосиски,
колбасы и др.).
- Употребление достаточного количества
растительных масел 20 - 30 г/сут.
- Употребление рыбы не менее 2 раз в
неделю (обеспечение организма
полиненасыщенными жирными кислотами).
- Ограничение продуктов, содержащих
добавленный сахар (сладкие, газированные
напитки, мороженое, пирожные и др.
сладости).
Низкая физическая активность:
- Аэробные повседневные нагрузки в виде
ходьбы в умеренном темпе по 10000 шагов в
день или 30 мин.
- Исключение интенсивных изометрических
силовых нагрузок и подъема тяжестей,
которые могут вызвать значительное
повышение артериального давления и
обострение заболевания.
Курение:
- Информирование пациента о риске
развития атеросклероза,
прогрессирования артериальной
гипертонии, снижения чувствительности к
медикаментозной терапии и развития
хронических неинфекционных заболеваний
и онкологии.
- Мотивирование пациента к отказу от
курения.
Алкоголь:
- Повышение информированности пациента
об имеющемся у него риске вследствие
неблагоприятного влияния алкоголя на
здоровье и увеличении риска развития
хронических неинфекционных
заболеваний.
- Информирование пациента о
несовместимости алкоголя с приемом
лекарственных препаратов.
- Мотивирование пациента к уменьшению
потребления алкоголя (или отказу от
него).
Подпись врача (Ф.И.О.)
Приложение 8
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Эпикриз взятия под диспансерное наблюдение | ||||
Дата взятия под диспансерное наблюдение | ||||
Анамнез: болен(а) _____ лет. В
анамнезе - . Состоит/не состоит под
диспансерным наблюдением, с (дата).
Инвалидность есть/нет, дата _________, группа
1, 2, 3. Стационарное лечение проводилось
(где, когда) , не проводилось. | ||||
Жалобы: | ||||
Объективные данные: состояние удовлетворительное, средней степени тяжести. Правильного, повышенного, пониженного питания. Кожные покровы чистые, сухие, влажные. Цианоз (есть, нет). В легких дыхание везикулярное, ослабленное, жесткое, хрипов нет, есть . Частота дыхания _______ дд/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ясные. ЧСС _______/мин., артериальное давление _______/_______ мм рт. ст. Живот мягкий, б/болезненный, болезненный в . Печень не увеличена, увеличена на см. С-м Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих сторон, справа, слева. Стул оформлен. Диурез в норме. Пастозность, отечность голеней, стоп, нет. | ||||
Данные лабораторных и
инструментальных методов обследования:
| ||||
План лечебно-оздоровительных мероприятий | ||||
1. Кратность осмотров |
|
раз в год. | ||
2. Проведение лабораторных и инструментальных методов обследования (наименование обследования и количество раз в год): | ||||
|
|
раз в год. | ||
|
|
раз в год. | ||
3. Консультации узких специалистов: | ||||
|
|
раз в год. | ||
4. Санаторно-курортное лечение:
планируется, не планируется (нужное
подчеркнуть). | ||||
Подпись врача (Ф.И.О.) |
Приложение 9
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Этапный эпикриз диспансерного наблюдения |
Дата проведения |
ФИО |
Заболевание или состояние, при
котором устанавливается диспансерное
наблюдение |
Дата взятия на диспансерное наблюдение |
За истекший период состояние
больного (улучшилось, ухудшилось, без
изменений): |
Количество обострений за
истекший период и дата последнего
обострения: |
Объективные данные |
Лабораторные и
инструментальные исследования |
План ведения |
Подпись врача (Ф.И.О.) |
Приложение 10
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
Годовой эпикриз
диспансерного наблюдения за 202___ год
Ф.И.О. Возраст (полных лет) _____
1. |
Состоит под диспансерным наблюдением (дата взятия под диспансерное наблюдение) |
|
2. |
Диагноз основной (код по МКБ-10) |
|
3. |
Диагноз сопутствующий (код по МКБ-10) |
|
4. |
Жалобы в течение года |
|
5. |
Состояние больного (динамика объективного статуса: компенсация, декомпенсация) |
|
6. |
Динамика лабораторных и инструментальных методов обследования (указать) |
|
7. |
Кратность диспансерных осмотров |
- соблюдена; |
8. |
Противорецидивное лечение |
- получено; |
9. |
Школа здоровья |
- название школы; |
10. |
Санаторно-курортное лечение |
- показано/не
показано; |
11. |
Госпитализация |
- круглосуточный
стационар/дневной стационар
(подчеркнуть) (указать
название медицинской организации); |
12. |
Вызовы СМП по поводу обострения основного заболевания (количество в течение года) |
|
13. |
Инвалидность |
- направлен(а)/не
направлен(а) на МСЭ; |
14. |
Заключение о состоянии здоровья |
- улучшение; |
15. |
Снят с диспансерного учета |
- выздоровление; |
16. |
Дополнительные отметки |
|
План лечебно-оздоровительных мероприятий на 202____ год | ||
1. Провести диспансерный
осмотр (даты явок) | ||
Лечащий врач |
| |
Заведующий отделением |
|
Приложение 11
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
(наименование медицинской организации)
Журнал
диспансерного наблюдения пациентов с II
группой здоровья
Начат "___" 20___ г.
Окончен "___" _________ 20___ г.
N |
Дата |
ФИО пациента |
Контакты |
Фактор риска (отметить все имеющиеся) |
Планируемая дата явки |
Фактическая дата явки |
Причина неявки |
Результат диспансерного наблюдения | ||||
|
|
|
|
Ожирение - индекс массы тела 30 кг/м(2) и более |
Курение более 20 сигарет в день |
Риск пагубного потребления алкоголя и (или) риск немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
Снят с ДН |
Переведен в другую группу здоровья (указать) |
Другое |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 12
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
(наименование медицинской организации)
Журнал
проведения углубленного
профилактического консультирования
Начат "___" 20___ г.
Окончен "___" _________ 20___ г.
N |
Дата |
ФИО пациента |
Контакты |
Причины направления на УПК в рамках ДОГВН |
Причины направления на УПК вне рамок ДОГВН |
Подпись пациента |
Подпись врача с расшифровкой | |||
|
|
|
|
Выявленная ИБС, цереброваскулярные заболевания, хроническая ишемия нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением |
Риск пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
Коррекция выявленных факторов риска и (или) профилактика старческой астении в возрасте 65 лет и старше |
Выявление высокого относительного, высокого и очень высокого абсолютного ССР, и (или) ожирения, и (или) гиперхолестеринемии с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л и более, курение более 20 сигарет в день, риск пагубного потребления алкоголя и (или) риск немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ |
|
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 13
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 12.10.2021 № 315-851/21П/од
(наименование медицинской организации)
Журнал
по учету обучения граждан правилам
оказания первой помощи
при жизнеугрожающих заболеваниях и их
осложнениях
Начат "___" 20___ г.
Окончен "___" _________ 20___ г.
N |
Дата |
ФИО пациента |
Контакты |
Жизнеугрожающие заболевания и их осложнения |
Подпись пациента |
Подпись медицинского работника (с расшифровкой) | |||
|
|
|
|
Острый коронарный синдром |
Острые нарушения мозгового кровообращения |
Острая сердечная недостаточность |
Внезапная сердечная смерть |
|
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|