МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 15 апреля 2020 года № 315-283/20П/од/206-о

О внесении изменений в положение
об электронном обмене данными

В целях обеспечения единого подхода при электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области в соответствии с Дополнительным соглашением N 3 от 26.03.2020 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2020 год приказываем:

1. Внести в Положение об электронном обмене данными в сфере обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Положение), утвержденное совместным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 24.01.2020 N 315-36/20П/од/38-О "Об утверждении Положения об электронном обмене", следующие изменения:

1.1. Исключить пункт 26 нумерованного списка в подразделе 1.2 "Нормативные документы" Раздела 1 "Общие положения".

1.2. Нумерованный список в подразделе 1.2 "Нормативные документы" Раздела 1 "Общие положения" дополнить пунктом 38 следующего содержания:
"38. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи".".

1.3. Первое предложение в столбце "Определение" строки таблицы, содержащей описание термина "АИС "Госпитализация", в подразделе 1.3 Раздела 3 "Общие положения" изложить в следующей редакции:
"Подсистема информационного ресурса ТФОМС, предназначенная для информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме в соответствии с [6] и Приложением А.8.".

1.4. В Разделе 3 "Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета оказанной МП":

1.4.1. Текст в столбце "Шаблон имени пакета/файла" таблицы 3.1 изложить в следующей редакции:
в строках 1.2, 2.2:
"XPiNiPpNp_YYMMN_RID.zip.sigm";
в строке 4.1:
"XPiNiPpNp_YYMMN.zip";
в строке 4.2:
"1) XPiNiPpNp_YYMMN.zip.sigs (если пакет сформирован СМО);
2) XPiNiPpNp_YYMMN.zip.sigt (если пакет сформирован ТФОМС)";
в строке 4.3:
"XPiNiPpNp_YYMMN.zip.sigm";
в строках 7.2, 8.2, 9.2:
"PiNiPpNp_YYMMK.zip.sigs";
в строках 7.3, 8.3, 9.3:
"PiNiPpNp_YYMMK.zip.sigm".

1.4.2. В нумерованном списке подраздела 3.6.5.1 выполнить следующие замены имен файлов:
в пунктах 1.1, 1.2, 2.1, 2.2:
"HM520001S52004_2001_520001020120010001.sigm"
заменить на: "HM520001S52004_2001_520001020120010001.zip.sigm";
в пункте 1.2:
"HM520001S52004_2001_520001020120010001_123.zip"
заменить на: "HM520001S52004_2001_520001020120010001.zip";
в пунктах 2.5, 2.6:
"MHS52004M520001_2001_520001020120010001_456.zip"
заменить на: "MHS52004M520001_2001_520001020120010001_456.zip";
"MHS52004M520001_2001_520001020120010001.sigs"
заменить на: "MHS52004M520001_2001_520001020120010001.zip.sigs"

в пункте 2.6:
"MHS52004M520001_2001_520001020120010001.sigm"
заменить на: "MHS52004M520001_2001_520001020120010001.zip.sigm".

1.4.3. В нумерованном списке подраздела 3.6.5.2 выполнить следующие замены имен файлов:
в пунктах 1, 2:
"HM520128T52_2002_520128022620020002.sigm"
заменить на: "HM520128T52_2002_520128022620020002.zip.sigm";
в пунктах 5, 6:
"MHT52M520128_2002_520128022620020002_3587.zip"
заменить на: "MHT52M520128_2002_520128022620020002.zip";
"MHT52M520128_2002_520128022620020002.sigt"
заменить на: "MHT52M520128_2002_520128022620020002.zip.sigt";

в пункте 6:
"MHT52M520128_2002_520128022620020002.sigm"
заменить на: "MHT52M520128_2002_520128022620020002.zip.sigm".

1.5. Раздел 4 "Роль ТФОМС в информационном взаимодействии" дополнить подразделом 4.3 следующего содержания:
"4.3 ТФОМС выполняет действия, предусмотренные Регламентом взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме (Приложение А.8).".

1.6. Подраздел 5.2.4 Раздела 5 "Роль МО в информационном взаимодействии" изложить в следующей редакции:
"5.2.4 МО выполняет действия в части учета направлений на госпитализацию (касается МО, оказывающих АПП) и учета госпитализированных пациентов (касается МО, оказывающих стационарную МП), предусмотренные Регламентом взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме (Приложение А.8).".

1.7. Нумерованный список в подразделе 6.4 Раздела 6 "Роль СМО в информационном взаимодействии" дополнить пунктом 4 следующего содержания:
"4) в ежедневном режиме выполняют действия, предусмотренные Регламентом взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме (Приложение А.8)."

1.8. В Разделе 7 "Особенности формирования некоторых видов ЭР":

1.8.1. Нумерованный список в подразделе 7.2.1.1.6 дополнить пунктом 6 следующего содержания:
"6) Сведения о посещениях медицинским работником на дому пациента, находящегося на карантине в связи с подозрением на COVID-19, формируются в рамках обращения. В этом случае:
а) в качестве основного диагноза (SL/DS1) и диагнозов при посещениях (USL/DS) указываются:
- в случае неподтвержденного диагноза - Z20.8;
- в случае подтвержденного диагноза - код по МКБ-10 соответствующего заболевания (при обнаружении COVID-19 указывается U07.1).
б) указывается MEP2="CV19" (по Справочнику S015);
в) в элементе SL/TARIF указывается тариф согласно [12, Приложение N 14] из числа позиций, для которых указано "(по контакту с больным или возможности заражения COVID-19).".

1.8.2. Исключить следующие пункты маркированного списка в строке N 7 таблицы в подразделе 7.2.1.1.8:
"- Гистологические исследования [12, Приложение N 16], gr_code=13;
- Молекулярно-генетические исследования [12, Приложение N 16], gr_code=14;".

1.8.3. Подраздел 7.2.1.4.3 дополнить абзацем следующего содержания:
"Если по результатам эндоскопических диагностических исследований были проведены гистологические исследования, то сведения о последних должны быть сформированы отдельным законченным случаем, а в элементах NPR_MO NPR_DATE должны быть указаны сведения о направлении на гистологические исследования медицинской организацией, проводившей эндоскопические исследования (в том числе самой себе).".

1.8.4. Дополнить подразделом 7.2.2.4 следующего содержания:
"7.2.2.4 Применение подгрупп КСГ st23.004.1 (Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (COVID-19)) и st12.013.1 (Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (COVID-19)) допускается при МЭП 1 при условии указания U07.1 (COVID-19) в качестве диагноза сопутствующего заболевания.".

1.9. В Приложении А.2 к Положению:

1.9.1. Текст в столбце "Наименование" строки N 10 таблицы 2 изложить в следующей редакции:
"Справочник федеральных и региональных правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи".

1.9.2. Дополнить таблицу 2 строкой следующего содержания:

"

"

1.9.3. Таблицу 12 "SQ018 - Справочник региональных правил заполнения элементов файлов информационного обмена при ведении персонифицированного учета сведений об оказанной медицинской помощи" изложить в следующей редакции:

"

"

1.9.4. Таблицу 13 "S022 - Территориальный классификатор медицинских услуг" изложить в следующей редакции:

1.9.5. Дополнить таблицей 19 "SV023 - Территориальный классификатор клинико-статистических групп" следующего содержания:
"Таблица 19 SV023 - Территориальный классификатор клинико-статистических групп

"

1.10. В Приложении В.3 к Положению:

1.10.1. Текст в столбце "Пояснения" строки таблицы, содержащей описание элемента MTB, изложить в следующей редакции:
"1 - да; 0 - нет".

1.10.2. Текст в столбце "Формат" строки таблицы, содержащей описание элемента CNT_ZS, изложить в следующей редакции:
"N(2.2)".

1.11. Дополнить таблицу в Приложении Г.1 к Положению строкой следующего содержания:

"

"

1.12. Первое предложение в столбце "Пояснения" строки таблицы, содержащей описание элемента PRVD в составе тега COMENTSL в Приложениях Д.1 и Д.4 к Положению, изложить в следующей редакции:
"Заполняется в соответствии со Справочником SV021 (поле IDPOST_MZ); должен соответствовать медицинской специальности, указанной в элементе SL/PRVS.".

1.13. Первое предложение в столбце "Пояснения" строки таблицы, содержащей описание элемента PRVD в составе тега COMENTU в Приложениях Д.1 и Д.4 к Положению, изложить в следующей редакции:
"Заполняется в соответствии со Справочником SV021 (поле IDPOST_MZ); должен соответствовать медицинской специальности, указанной в элементе USL/PRVS.".

1.14. Текст в столбце "Пояснения" строки таблицы, содержащей описание элемента PROFIL_K в Приложении Д.2 к Положению, изложить в следующей редакции:
"При установленном основном диагнозе злокачественного новообразования (первый символ кода основного диагноза - "С" может принимать только значения, указанные в Справочнике S023".

1.15. Текст в столбце "Пояснения" строки таблицы, содержащей описание элемента PRVS в Приложении Д.3 к Положению, изложить в следующей редакции:
"Указывается значение по Справочнику SV021 (IDSPEC).
Исключение: в случае проведения осмотра врачом-психиатром, указывается код 52 ("Психиатрия") согласно справочнику V021.".

1.16. Дополнить Положение Приложением А.8 "Регламент взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме" согласно приложению 1 к настоящему приказу.

2. Продлить переходный период (режим опытной эксплуатации) по вводу в действие электронного юридически значимого документооборота до 31.05.2020. Использование электронной подписи в течение переходного периода должно производиться только по согласованию между участниками электронного обмена.

3. Признать утратившим силу совместный приказ министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 13.03.2017 N 98-О/413 "Об утверждении Регламента информационного взаимодействия участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановой форме".

4. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие с 01.04.2020.

5. Руководителям медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспечить предоставление реестров на оплату оказанной медицинской помощи в соответствии с требованиями настоящего Положения.

6. Руководителям страховых медицинских организаций, заключивших с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, обеспечить прием реестров оказанной медицинской помощи от медицинских организаций, а также их обработку в соответствии с требованиями Положения.

7. ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" (Гончаров И.С.) довести настоящий приказ до сведения медицинских организаций.

8. Отделу организационной и кадровой работы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (Воробьева Н.С.) довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций.

9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. директора ГБУЗ НО "Медицинский информационно-аналитический центр" Гончарова И.С. и заместителя директора по автоматизации и информационному обеспечению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области Галкина А.В.

Министр А.В.Смирнов

Директор С.И.Ермолова

Приложение 1
к совместному приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-283/20П/од
и Территориального фонда
обязательного медицинского страхования
Нижегородской области N 206-О
от 15.04.2020

Приложение А.8
к Положению

РЕГЛАМЕНТ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ УЧАСТНИКОВ ПРИ ИНФОРМАЦИОННОМ СОПРОВОЖДЕНИИ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ПРИ ОКАЗАНИИ ИМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЛАНОВОЙ ФОРМЕ

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент разработан с целью повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере ОМС при оказании им специализированной МП в плановой форме.

1.2. Настоящим Регламентом устанавливается порядок взаимодействия участников ОМС при оказании ЗЛ специализированной МП в плановой форме.

1.3. Настоящий Регламент разработан на основании следующих нормативных правовых актов: [1], [3], [6], [9], [10], [15], [38].

1.4. Участниками информационного взаимодействия в рамках Регламента (далее - Участники) являются:
- МЗ НО;
- ТФОМС;
- СМО, заключившие с ТФОМС договор о финансовом обеспечении ОМС;
- МО Нижегородской области, заключившие договор со СМО на оказание и оплату МП по ОМС, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях (за исключением МО, оказывающих стоматологическую медицинскую помощь, отдельные диагностические услуги) (далее - МО-поликлиника), оказывающие первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную МП, в том числе ВМП, включенную в базовую программу (далее - МО-стационар).
В настоящем Регламенте используются следующие термины, определения и сокращения:
Уполномоченное должностное лицо МО "МО-поликлиника" - специалист МО, оказывающей амбулаторную МП, назначенный приказом руководителя МО, ответственным за внесение сведений о направлениях, выданных ЗЛ для получения специализированной МП в плановом порядке, в единый информационный ресурс;
Уполномоченное должностное лицо МО "МО-стационар" - специалист МО, оказывающей МП в условиях круглосуточного и/или дневного стационара, назначенный приказом руководителя МО ответственным за внесение в единый информационный ресурс сведений об осуществленных и несостоявшихся госпитализациях в МО-стационар;
Страховой представитель - специалист СМО, деятельность которого направлена на осуществление контроля за соблюдением прав ЗЛ, в том числе с онкологическими заболеваниями, на оказание МП в соответствии с порядками оказания МП, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов МП, в том числе своевременность проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

1.5. Информационное взаимодействие между Участниками осуществляется с помощью АИС "Госпитализация".

2. Порядок информационного взаимодействия Участников
при информационном сопровождении ЗЛ при оказании им
специализированной МП в плановой форме

2.1. МО - поликлиника:

2.1.1. ежедневно не позднее 09.00 часов осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о ЗЛ за истекшие сутки, получивших направление в выбранную МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) МП, включая дату госпитализации (далее - Направление) путем предоставления соответствующих сведений в АИС "Госпитализация".

2.1.2. Доступ к АИС "Госпитализация" предоставляется Уполномоченному должностному лицу МО-поликлиника.

2.1.3. При выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать ЗЛ или его законного представителя о МО, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной МП с учетом сроков ожидания указанного вида МП, установленных территориальной программой.

2.1.4. На основании информации, полученной от лечащего врача, ЗЛ или его законный представитель осуществляет выбор МО, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной МП.

2.1.5. Оформление направления на оказание специализированной МП осуществляется Уполномоченным должностным лицом МО-поликлиника с учетом сведений, содержащихся в информационном ресурсе о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованным лицом МО на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.

2.1.6. Уполномоченным должностным лицом МО-поликлиника в АИС "Госпитализация" вносятся сведения о выданных направлениях на плановую госпитализацию, как в МО Нижегородской области, так и в МО других субъектов Российской Федерации.

2.1.7. Направление должно содержать следующие сведения:

2.1.8. В случае отказа ЗЛ от плановой госпитализации после получения им направления на плановую госпитализацию, направляет соответствующие сведения в АИС "Госпитализация".

2.2. МО - стационар:

2.2.1. ежедневно не позднее 09.00 часов осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о:
- выполнении объемов МП, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) МП, оказание которой предусмотрено лицензией МО;
- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места;
- ЗЛ, госпитализированных за день по направлениям, в том числе на оказание ВМП в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) МП (в том числе в разрезе МО, направивших ЗЛ на госпитализацию);
- ЗЛ, госпитализированных в экстренном порядке;
- ЗЛ, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.2.2. Доступ к АИС "Госпитализация" имеет Уполномоченное должностное лицо МО-стационара.

2.2.3. Сведения о госпитализации по направлению (в том числе при переводе из других МО и в рамках одной МО), должны содержать следующую информацию:

2.2.4. ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о ЗЛ за истекшие сутки, получивших направление в МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) МП, включая дату госпитализации.

2.3. СМО:

2.3.1. ежедневно по состоянию на 09.00 часов по каждой МО (МО-стационар) ведет учет информации за истекшие сутки о:
- количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) МП на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места;
- ЗЛ, получивших направление в выбранную МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) МП, включая дату госпитализации;
- ЗЛ, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) МП по направлениям в плановом порядке (в том числе в разрезе МО, направивших ЗЛ на госпитализацию);
- ЗЛ, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.3.2. на основании информации, полученной в соответствии с пунктом 2.3.1, в течение одного рабочего дня осуществляет контроль правильности направлений ЗЛ на госпитализацию в профильные МО.

2.3.3. При выявлении случаев нарушений соблюдения сроков госпитализации, профиля госпитализации и уровня МО СМО информирует руководителя МО и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, о фактах непрофильной госпитализации и при необходимости принимает меры по переводу пациента в другую МО соответствующего профиля и имеющую оснащение в соответствии с порядками оказания МП.

2.3.4. ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую МО - стационар о ЗЛ, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) МП (в том числе в разрезе МО, направивших ЗЛ на госпитализацию), включая дату госпитализации.

2.3.5. СМО ежедневно не позднее 10.00 часов информирует каждую МО-поликлиника:
- об объемах МП и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания МП по каждой МО - стационар;
- о ЗЛ, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

2.3.6. СМО получает из АИС "Госпитализация" сведения о количестве свободных коек и выполненных объемах МП.

2.3.7. Доступ к АИС "Госпитализация" получают страховые представители СМО.

2.3.8. Страховой представитель СМО при обращении ЗЛ оказывает консультативную помощь по вопросам:
- получения специализированной МП в рамках базовой и территориальной программ ОМС;
- права выбора МО при получении специализированной МП в плановом порядке.

2.3.9. Страховой представитель СМО на основании сведений, внесенных в АИС "Госпитализация" о ЗЛ, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной МП, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации.

2.3.10. Страховой представитель СМО осуществляет взаимодействие с МО для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.

2.3.11. Страховой представитель СМО на основании сведений, внесенных в АИС "Госпитализация", анализирует информацию о ЗЛ, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у ЗЛ причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в МО, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации ЗЛ и информирует об этом ЗЛ.

2.3.12. Страховой представитель СМО систематизирует информацию о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

2.3.13. СМО вносит на информационный ресурс сведения о:
- результатах экспертиз, проведенных по случаям несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний (в МО-поликлиника) и случаям непрофильной госпитализации (в МО-стационар);
- результатах анализа случаев превышения сроков ожидания плановой госпитализации, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Нижегородской области МП.

2.3.14. Страховой представитель при наличии обращений ЗЛ:
- участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами МО, оказывающих МП в стационарных условиях;
- организует экспертизу оказания МП в момент получения специализированной МП для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.

2.4. ТФОМС:

2.4.1. обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления МП для МО и СМО не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов и в разрезе отделений и профилей коек.
В случаях принятия Комиссией решений по корректировке объемов МП, установленных для МО или СМО, актуализация сведений в информационном ресурсе осуществляется ТФОМС не позднее двух рабочих дней с даты принятия Комиссией решений.

2.4.2. Организует и обеспечивает функционирование единого информационного ресурса, а также предоставление доступа к нему всем участникам информационного взаимодействия.

2.4.3. Анализирует отчеты об информационном сопровождении ЗЛ при организации оказания им МП и ежемесячно направляет сведения в ФОМС и МЗ НО.

2.5. МЗ НО:

2.5.1. Обеспечивает соблюдение МО, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС Нижегородской области, оказывающими МП в амбулаторных и стационарных условиях, Порядка информационного сопровождения ЗЛ на всех этапах оказания им МП.

2.5.2. На основании полученной информации разрабатывает управленческие решения, направленные на обеспечение доступности и качества оказания МП.

3. Заключительные положения

Участники несут ответственность за достоверность предоставляемой информации, качество обработки данных, соблюдение сроков информационного взаимодействия и соблюдение режима обработки персональных данных.