Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на 2021 год

от 13 января 2021 года
Элиста

(с изменениями на 29 ноября 2021 года)
(в ред. Дополнительных соглашений ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1 (ред. 31.03.2021), от 31.03.2021 N 2, от 11.06.2021 N 3, от 29.07.2021 N 4, от 01.10.2021 N 5, от 28.10.2021 N 6, от 29.11.2021 N 7)

Мы, нижеподписавшиеся представители сторон:

Министр здравоохранения Республики Калмыкия Кикенов Ю.В.

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия Якшибаев С.К.

Директор Калмыцкого филиала ООО ВТБ Медицинское страхование Бадмаев Э.Л.

Председатель Калмыцкой Республиканской организации профсоюзов работников здравоохранения Республики Калмыкия Манжикова Е.Н.

Председатель Региональной Общественной организации (Врачебная палата) Республики Калмыкия Батырова З.С.

1. Общие положения

Настоящее Тарифное соглашение разработано и заключено в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в целях предоставления гражданам Республики Калмыкия равных условий в получении бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республике Калмыкия (далее - ТП ОМС).

1.2. Предмет соглашения.

1.2.1. Предметом Тарифного соглашения является установление размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи и условий оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на 2021 год.

1.2.2. Тариф на оплату медицинской помощи - стоимость единицы оплаты медицинской помощи (случая госпитализации, случая лечения заболевания в условиях дневного стационара, посещения, обращения, лечебно-диагностической услуги), определяющая уровень возмещения по статьям расходов медицинских организаций по выполнению территориальной программы ОМС.

1.2.3. Тарифы на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), рассчитываются в соответствии с федеральными нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предусмотренными ТП ОМС из средств ОМС на 2021 год. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС на 2021 год сформированы с учетом:

- Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Калмыкия на 2021 год и на плановый период 2022 - 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Калмыкия от 29 декабря 2020 г. N 400;

- видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов";

- рекомендаций, содержащихся в письме Министерства здравоохранении РФ от 31.12.2020 N 11-7/И/2-20700 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов";

- Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н;

- Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, одобрено решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заочного заседания членов рабочей группы от 29 декабря 2020 года N 06/11/8);

и в соответствии с:

- численностью застрахованных лиц;

- объемами медицинской помощи, утвержденными Комиссией по разработке ТП ОМС (далее - Комиссия) (распределенными по клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ); высокотехнологичной медицинской помощи по перечню видов; с учетом врачебных специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях);

- коэффициентами относительной затратоемкости лечения по группам заболеваний, поправочными коэффициентами оплаты, устанавливаемыми на территориальном уровне;

- показателями доходной части бюджета ТФОМС РК на 2021 год в соответствии с Законом Республики Калмыкия "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

Настоящее соглашение распространяет свое действие на всех участников ОМС, участвующих в реализации ТП ОМС.

2. Способы оплаты медицинской помощи

В соответствии с ТП ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

2.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

1) перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (Приложение N 1), включающий следующие разделы:

1.1) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

1.2) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

1.3) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);

1.4) по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации (используется при определении финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов);

(абзац введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1 (ред. 31.03.2021))

2) перечень видов медицинской помощи, форм оказания медицинской помощи, единиц объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу:

первичная доврачебная медико-санитарная помощь, первичная врачебная медико-санитарная помощь и первичная специализированная медико-санитарная помощь в экстренной и плановой формах в посещениях с профилактической и иными целями и обращениях по заболеваниям, все виды диспансеризации и профилактических медицинских осмотров и оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

Расходы на медицинские вмешательства и медицинские услуги, оказываемые пациенту, получающему медицинскую помощь в установленном порядке, за исключением лечебно-диагностических услуг (исследований), на которые настоящим Тарифным соглашением установлены тарифы, включены в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц;

3) Перечень единиц объема медицинской помощи (медицинская услуга, посещение, обращение (законченный случай), оплачиваемых по отдельным тарифам за оказанную медицинскую помощь:

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

а) посещение с профилактическими и иными целями, обращение в связи с заболеванием, посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, которая не включается в подушевой норматив финансирования:

- неотложная медицинская помощь;

- стоматология, стоматология детская, стоматология терапевтическая, стоматология общей практики, стоматология хирургическая, ортодонтия;

- посещение Центра здоровья для проведения первичного комплексного обследования.

(абзац введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

б) медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями (структурными подразделениями медицинских организаций), не имеющими прикрепившихся лиц;

в) медицинская помощь, оказываемая Центрами здоровья;

г) проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, рентгеновских услуг с применением телемедицинских технологий;

д) услуги диализа;

е) проведение патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований;

4) перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций и критерии их оценки (включая целевые значения), а также порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение соответствующих показателей (Приложение N 2).

Под термином "посещение" следует понимать прием (осмотр) пациента врачом, ведущим амбулаторный прием, или средним медицинским работником, имеющим среднее медицинское образование, ведущим самостоятельный амбулаторный прием, по любому поводу с последующим назначением лечения, записью данных динамического наблюдения, назначенного обследования, постановкой диагноза и соответствующей записью в амбулаторной карте.

Посещения (два и более) больным в течение одного дня врача одной специальности учитываются и оплачиваются как одно посещение, за исключением посещений:

- случаев оказания медицинской помощи по специальности "стоматология", при условии, что медицинскую помощь оказывают врачи-стоматологи разной специализации;

- посещений врачей-педиатров здравпунктов (медпунктов) дошкольных, школьных и др. образовательных учреждений, являющихся структурными подразделениями МО, при выявлении у детей заболевания, и участкового врача-педиатра МО;

- посещений среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием, в случае посещения пациентом в один день кабинета доврачебного осмотра и смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения).

В БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева" консультация, оказанная сосудистым хирургом, оплачивается по профилю "хирургия" и в случае обращения пациента в один день и к сосудистому хирургу и к общему хирургу, медицинская организация вправе представить к оплате оба посещения по профилю "хирургия".

Районные больницы вправе предъявлять к оплате реестры счетов оказанной помощи детскому населению по специальности "хирургия" в амбулаторных условиях, в условиях стационара и дневного стационара, за исключением диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью. При проведении профилактических осмотров несовершеннолетних участвует врач-хирург, прошедший обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей хирургических заболеваний у детей.

В случае необходимости консультации других специалистов с целью уточнения основного диагноза, посещения данных специалистов представляются к оплате, как разовые посещения по поводу заболевания. При этом даты посещений могут совпадать с датами обращения по основному заболеванию.

К посещениям, подлежащим оплате по тарифу за профилактические посещения, относятся:

- посещения, в связи с наблюдением за нормально протекающей беременностью;

- посещения специалистов в центрах здоровья с целью динамического наблюдения;

- посещения в связи с диспансерным наблюдением;

- посещения с целью патронажа;

- посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

- осмотры контактных в очаге инфекционного заболевания;

- женщин, обратившихся за направлением на медицинский аборт; по поводу абортов, проводимых в амбулаторных условиях; по поводу применения противозачаточных средств; после абортов, проведенных в стационаре;

- осмотры при решении вопроса о проведении профилактических прививок;

- посещения при оформлении опеки и попечительства;

- посещения по поводу обследования в связи с занятиями спортом;

- другие медицинские осмотры, осуществляемые в соответствии с нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания, в том числе с консультативной целью, посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию в круглосуточный или дневной стационар, посещение больного для повторной выписки рецепта, получением справки, санаторно-курортной карты и других медицинских документов).

Обращение в связи с заболеванием включает: первичное и повторные посещения, выполненные медицинскими работниками одной специальности по одному поводу обращения, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар.

По стоматологической помощи оплата осуществляется за 1 посещение с профилактической целью и за 1 обращение. УЕТ (условная единица трудозатрат) учитывается для отражения в отчетных формах. Медицинские организации учитывают условные единицы трудоемкости в соответствии со средним количеством УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях (Приложение N 3).

Посещения специалистов в центрах здоровья с целью динамического наблюдения в БУ РК "Республиканский центр специализированных видов медицинской помощи N 2 "Сулда" оплачиваются по тарифу за посещение с профилактической целью врача-терапевта и врача-педиатра. В БУ РК "Республиканский детский медицинский центр имени Манджиевой Валентины Джаловны" посещения специалистов в центрах здоровья с целью динамического наблюдения финансируются по подушевому нормативу на обслуживаемое (прикрепившееся) застрахованное население.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 N 927 "О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" с 1 июля 2021 г. в дополнение к профилактическим осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства по перечню установленному Приложением N 28.

(абзац введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 29.07.2021 N 4)

Оплата углубленной диспансеризации осуществляется за единицу объема медицинской помощи дополнительно к подушевому нормативу финансирования по тарифам установленным приложением N 28 к Тарифному соглашению:

1. За комплексное посещение, включающее исследование и медицинские вмешательства: измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый биохимический анализ крови (включая исследование уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности. С-реактивного белка, определения активности аланинаминотрансферазы в крови, определения активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови).

2. За единицу объема в рамках проведения углубленной диспансеризации оплачиваются следующие исследования:

- тест с 6 минутной ходьбой;

- определение концентрации Д-димера в крови;

- проведение эхокардиографии в рамках II этапа углубленной диспансеризации;

- проведение компьютерной томографии легких в рамках II этапа углубленной диспансеризации;

- дуплексное сканирование вен нижних конечностей в рамках II этапа углубленной диспансеризации.

(абзац введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 29.07.2021 N 4)

Оплата углубленной диспансеризации за комплексное помещение возможна в случае выполнения всех исследований и медицинских вмешательств, учитываемых при расчете стоимости комплексного посещения. В случае, если отдельные исследования и медицинские вмешательства, учитываемые при расчете стоимости комплексного посещения углубленной диспансеризации, не были выполнены, оплата такого случаю дополнительно из средств межбюджетного трансферта не осуществляется.

(абзац введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 29.07.2021 N 4)

2.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:

1) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) с учетом перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара (Приложение N 5).

Под понятием "законченный случай лечения заболевания" следует понимать случаи лечения пациентов в условиях круглосуточного стационара, завершившиеся достижением установленных критериев объема и качества лечения и выпиской пациента с исходом заболевания (ожидаемым медицинским результатом), на основе медицинских стандартов.

При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, следует учитывать установленные для МО Комиссией объемы предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара по КСГ и стоимость соответствующей КСГ.

Случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) предъявляется к оплате по нормативу финансовых затрат на единицу объема предоставления ВМП, при соответствии кода клинического диагноза согласно МКБ 10, модели пациента, вида лечения и метода лечения параметрам, определенным Постановлением Правительства РФ от 28 декабря 2020 г. N 2299, независимо от средней длительности лечения и исхода заболевания;

2) за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении N 7.

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 29.11.2021 N 7)

К прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением, законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения. Группы круглосуточного стационара, являющиеся исключениями, оплата которых осуществляется в полном объеме, независимо от длительности лечения приведены в Приложении N 7.

В случае, если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 90% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - в полном объеме по соответствующей КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - в размере 80% от стоимости КСГ.

Если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 50% от стоимости КСТ; при длительности лечения более 3-х дней - в размере 80% от стоимости КСГ.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились.

При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое (в том числе из круглосуточного стационара в дневной) или из одной медицинской организации в другую, в случае если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ 10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, оба случая лечения заболевания подлежат оплате по тарифам соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации, а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате как один случай оказания медицинской помощи по тарифу КСГ с наибольшим размером оплаты.

Если перевод производится в пределах одной медицинской организации и сопровождается изменением условий оказания медицинской помощи (перевод из стационара в дневной стационар), а заболевания или состояние относятся к одному классу МКБ 10, оказанная медицинская помощь предъявляется к оплате как один случай оказания медицинской помощи по тарифу КСГ с наибольшим размером оплаты.

Оплата случаев обоснованной сверхдлительной госпитализации осуществляется с применением КСЛП. При этом критерием отнесения случая к сверхдлительному является госпитализация на срок свыше 70 дней, обусловленная медицинскими показаниями.

Правила отнесения случаев к сверхдлительным не распространяются на КСГ, объединяющие случаи проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией (stl9.075-stl9.089, dsl9.050-dsl9.062), т.е. указанные случаи не могут считаться сверхдлительными и оплачиваться с применением соответствующего КСЛП.

Значение КСЛП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении.

, где:

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента;

Кдл - коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание, и частично на другие статьи расходов. Для обычных отделений - 0,25, для реанимационных отделений - 0,4;

ФКД - фактическое количество койко-дней;

НКД - нормативное количество койко-дней (70 дней).

Расчеты суммарного значения КСЛП (КСЛПсумм) при наличии нескольких критериев выполняются по формуле:

КСЛПСУММ = КСЛП1 + (КСЛП2 - 1) + (КСЛПn - 1)

Суммарное значение КСЛП при наличии нескольких критериев не может превышать 1,8 за исключением случаев сверхдлительной госпитализации. В случае сочетания факта сверхдлительной госпитализации с другими критериями рассчитанное суммарное значение КСЛП, исходя из длительности госпитализации, прибавляется по аналогичной формуле без ограничения итогового значения.

В случае перевода пациента при возникновении нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10, и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной медицинской организации по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ10:

1.1 Доведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

2. Оказание медицинской помощи, связанной с установкой, заменой порт системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

3. Этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например: удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

4. Проведение реинфузии аутокрови, баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания;

5. Дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (оплата одного пролеченного случая по двум КСГ: st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.003 "Родоразрешение", st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью" и st02.004 "Кесарево сечение");

6. Исключен. - Дополнительное соглашение ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2.

Также осуществляется оплата по двум КСГ в случае дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 2 дней и более с последующим родоразрешением при оказании медицинской помощи по следующим МКБ10:

- 014.1 Тяжелая преэклампсия;

- 034.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери;

- 036.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери;

- 036.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери;

- 042.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией.

При этом если один из случаев лечения, оплачиваемых по двум КСГ, является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами.

2.3. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара,

1) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ) с учетом перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара с распределением по уровням оказания МП (Приложение N 10).

Под понятием "законченный случай лечения заболевания" следует понимать случаи лечения пациентов в дневных стационарах всех типов, завершившиеся достижением установленных критериев объема и качества лечения и выпиской пациента с исходом заболевания (ожидаемым медицинским результатом), на основе медицинских стандартов.

При формировании реестров счетов за оказанную медицинскую помощь, следует учитывать установленные для МО Комиссией объемы предоставления медицинской помощи в условиях дневных стационаров и КСГ, а также стоимость соответствующей КСГ;

2) за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении N 7.

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 29.11.2021 N 7)

В случае если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 90% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - в полном объеме по соответствующей КСГ.

Если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере:

- при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 50% от стоимости КСГ;

- при длительности лечения более 3-х дней - в размере 80% от стоимости КСГ.

Если фактическое количество дней введения в рамках случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше соответствует количеству дней введения, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ.

В случае если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата случая проведения лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей) пациенту в возрасте 18 лет и старше осуществляется при длительности лечения 3 дня и менее - в размере 50% от стоимости КСГ; при длительности лечения более 3-х дней - в размере 80% от стоимости КСГ.

Учитывая, что проведение лучевой терапии предусмотрено начиная с одной фракции, оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций).

Оплата больных, переведенных из одного отделения дневного стационара в другое, и в случае перевода из круглосуточного стационара в дневной стационар (и наоборот), оплачивается как один случай по КСГ, имеющей максимальный коэффициент затратоемкости, за исключением случаев перевода, обусловленного возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания. Такие случаи оплачиваются по двум КСГ.

2.4. При оплате скорой медицинской помощи.

При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи, в том числе с учетом проведения тромболизиса.

Базовый (средний) подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации включает расходы на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе скорая (специализированная) медицинская помощь, оказываемую в экстренной и неотложной формах в соответствии с установленной единицей объема медицинской помощи - вызов, за исключением:

- расходов на оплату вызовов скорой медицинской помощи с применением тромболитической терапии;

- расходов, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне медицинской организации, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций, в том числе оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации отражен в Приложении N 11.

3. Тарифы на оплату медицинской помощи

3.1. Структура тарифов на оплату медицинской помощи.

Структура тарифов на оплату медицинской помощи установлена в соответствии с ТП ОМС и в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

3.2. В части медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях установлены:

1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования - 4 366,93 рублей;

(п. 1 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

2) размер базового подушевого норматива финансирования в соответствии с перечнем видов медицинской помощи, форм оказания медицинской помощи, единиц объема медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу составляет 1254,72 руб.

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

Порядок определения размера дифференцированного подушевого норматива финансирования оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (Приложение N 12);

3) половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива медицинской помощи оказанной в амбулаторных условиях, рассчитанные для соответствующей медицинской организации (Приложение N 18);

4) Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи (Приложение N 19);

5) Тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи, в том числе:

Тарифы на оплату медицинской помощи оказываемой в амбулаторных условиях (посещение с профилактической целью, обращение по заболеванию) по специальностям для МО не имеющих прикрепленного населения, в том числе применяемые при оплате медицинской помощи, оказанной лицам застрахованным на территории других субъектов РФ (Приложение N 13, 14).

Тарифы на оплату посещений центров здоровья для проведения первичного комплексного обследования, неотложной помощи и для Центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) в амбулаторных условиях (Приложение N 15).

Тарифы на проведение I этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения"; "Тарифы на проведение скрининга и методов исследований, направленных на ранее выявление онкологических заболеваний"; "Тарифы стоимости законченного случая I этапа диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью" (Приложение N 16).

Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, установленного для данного возраста и пола, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

В случае, если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации, превышает 15% от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85% и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации является завершенным, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры.

Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации составляет в среднем на 2021 год:

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021)

- фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий до 100 жителей, - 530,11 тыс. рублей (с понижающим поправочным коэффициентом 0,5 к размеру финансового обеспечения фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, обслуживающего от 100 до 900 жителей);

- фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей, - 1 060,22 тыс. рублей;

- фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей, - 1 679,66 тыс. рублей.

Перечень фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов с численностью обслуживаемого населения и размером финансового обеспечения устанавливается в соответствии с Приложением N 6.

Тарифы на оплату проведения профилактических медицинских осмотров взрослого населения и несовершеннолетних (Приложение N 17);

6) тарифы на отдельные медицинские услуги (Приложение N 20);

7) базовые нормативы финансовых затрат установленные Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Калмыкия на 2021 год и на плановый период 2022 - 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Калмыкия от 29 декабря 2020 г. N 400 составляют:

а) посещение с профилактической и иной целью - 599,61 руб.;

б) посещение в неотложной форме - 704,40 руб.;

в) обращение в связи с заболеванием - 1 578,85 руб.;

г) профилактические медицинские осмотры - 1 989,43 руб.;

д) проведение диспансеризации - 2 286,92 руб.;

е) проведение компьютерной томографии - 3 951,48 руб.;

ж) проведение магнитно-резонансной томографии - 4 462,66 руб.;

з) проведение УЗИ сердечно-сосудистой системы - 715,00 руб.;

и) проведение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии - 2 223,67 руб.;

к) проведение эндоскопического диагностического исследования - 983,02 руб.;

л) проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) - 612,62 руб.;

м) проведение молекулярно-биологического исследования с целью диагностики онкологических заболеваний - 10364,02 руб.;

(п. 7 введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

3.3. При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях установлены:

1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования - 4 792,48 рублей;

2) перечень групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, для медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара (Приложение N 21);

3) размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка) без учета коэффициента дифференциации - 25 385,69 рублей. С учетом коэффициента дифференциации - 26 629,59 рублей;

(п. 3 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 29.11.2021 N 7)

4) значения коэффициентов:

а) коэффициент дифференциации - 1,049, является единым для всей территории Республики Калмыкия;

б) коэффициент специфики - 1,0;

(пп. "б" в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

в) коэффициент приведения - 0,703254;

(пп. "в" в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 29.11.2021 N 7)

г) коэффициент уровня оказания медицинской помощи (приложение N 21):

(пп. "г" введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

коэффициент первого уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) первичную медико-санитарную помощь и (или) специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь и (или) скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь - 0,9;

коэффициент второго уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, имеющих в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также для специализированных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, диспансеров, для подуровня 2.1 - 1,025, для подуровня 2.2 - 1,08;

коэффициент третьего уровня оказания медицинской помощи - для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих населению высокотехнологичную медицинскую помощь - 1,25;

5) тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ), с учетом коэффициента уровня оказания медицинской помощи (Приложение N 21);

6) Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

ССКСГ/КПГ = БС x КЗКСГ/КПГ x ((1 - ДЗП) + ДЗП x ПК x КД),

где:

Медицинская помощь пациентам старше 18 лет, проходящих лекарственную терапию злокачественных новообразований, а также медицинская помощь по замене речевого процессора оплачивается с применением коэффициента дифференциации, коэффициента специфики оказания медицинской помощи и коэффициента сложности лечения пациента к доле заработной платы и прочих расходов в составе тарифа по следующим КСГ: st19.062 - 50,51%; st19.063 - 39,68%; st19.064 - 23,68%; st19.065 - 16,19%; st19.066 - 22,8%; st19.067 - 21,32%; st19.068 - 17,54%; st19.069 - 20,55%; st19.070 - 31,4%; st19.071 - 7,19%; st19.072 - 1,89%; st19.073 - 2,44%; st19.074 - 0,73%; st19.094 - 71,77%; st19.095 - 71,77%; st19.096 - 71,77%; st19.097 - 34,55%; st19.098 - 46,64%; st19.099 - 53,9%; st19.100 - 13,18%; st19.101 - 22,12%; st19.102 - 28,24%; st20.010 - 31,97%.

(п. 6 введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1; в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

3.4 При оплате медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара установлены:

1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования - 1 196,82 рублей;

2) перечень групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и коэффициенты относительной затратоемкости КСГ, для медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (Приложение N 22);

3) размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ (базовая ставка) без учета коэффициента дифференциации - 13 317,68 рубля. С учетом коэффициента дифференциации - 13 970,25 рублей;

(п. 3 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 01.10.2021 N 5)

4) коэффициент уровня оказания медицинской помощи - 1;

5) коэффициент специфики - 1,0;

(п. 5 введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

6) коэффициент приведения - 0,601475;

(п. 6 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 01.10.2021 N 5)

7) Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по следующей формуле:

ССКСГ/КПГ = БС x КЗКСГ/КПГ x ((1 - ДЗП) + ДЗП x ПК x КД),

где:

Медицинская помощь пациентам старше 18 лет, проходящих лекарственную терапию злокачественных новообразований, а также медицинская помощь по замене речевого процессора оплачивается с применением коэффициента дифференциации, коэффициента специфики оказания медицинской помощи и коэффициента сложности лечения пациента к доле заработной платы и прочих расходов в составе тарифа по следующим КСГ: ds19.037 - 11,93%; ds19.038 - 5,99%; ds19.039 - 29,39%; ds19.040 - 3,23%; ds19.041 - 4,14%; ds19.042 - 3,97%; ds19.043 - 3,96%; ds19.044 - 3,76%; ds19.045 - 5,39%; ds19.046 - 6,78%; ds19.047 - 0,43%; ds19.048 - 0,32%; ds19.049 - 0,67%; ds19.067 - 36,19%; ds19.068 - 36,19%; ds19.069 - 36,19%; ds19.070 - 36,19%; ds19.071 - 3,37%; ds19.072 - 9,56%; ds19.073 - 16,32%; ds19.074 - 20,69%; ds19.075 - 0,82%; ds19.076 - 2,73%; ds19.077 - 5,68%; ds19.078 - 8,41%; ds20.006 - 25,71%.

(п. 7 введен Дополнительным соглашением ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1; в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

3.5. При оплате скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации установлены:

1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования - 802,02 руб.;

2) размер базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи составляет 795,02 руб.;

(п. 2 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

3) тарифы на оплату 1 вызова скорой медицинской помощи, в том числе оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов РФ (Приложение N 23);

4) половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива скорой медицинской помощи, рассчитанные для соответствующей медицинской организации (Приложение N 24);

5) фактические дифференцированные подушевые нормативы финансирования, определенные для групп медицинских организаций, оказывающих скорую медицинскую помощь (Приложение N 25);

6) базовый норматив финансовых затрат за вызов скорой медицинской помощи, установленный Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Калмыкия на 2021 год и на плановый период 2022 - 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Калмыкия от 29 декабря 2020 г. N 400 составляет 2 846,36 руб.;

(абзац введен Дополнительным соглашением от 02.02.2021 N 1 (ред. 31.03.2021))

3.6. При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

Размер базового тарифа на оплату гемодиализа (код услуги А18.05.002 "Гемодиализ") - 4086,61 рублей и на оплату перитонеального диализа (код услуги А18.30.001 "Перитонеальный диализ") - 3 094,06 рублей, рассчитанные в соответствии с Методикой расчета тарифов и включающие в себя расходы, определенные частью 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ. Для последующего расчета остальных услуг диализа, оказываемых на территории субъекта Российской Федерации, к базовому тарифу применяются рекомендуемые коэффициенты относительной затратоемкости и коэффициент дифференциации (1,049) к стоимости услуги с учетом доли расходов на заработную плату в составе тарифа на оплату медицинской помощи. Тарифы на оплату услуг диализа представлены в Приложении N 4.

В Республике Калмыкия выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, печеночной недостаточности, острых отравлениях, остром некротическом панкреатите, остром рабдомиолизе и других миоглобинурических синдромах, парапротеинемических гемобластозах, жизнеугрожающих обострениях аутоиммунных заболеваний, на которые установлены тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ:

А18.05.006.001 Селективная гемосорбция липополисахаридов;

А18.05.001.004 Плазмофильтрация каскадная;

3.7. Тарифы на оплату законченных случаев лечения заболеваний в стационарных условиях с применением методов высокотехнологичной медицинской помощи (с учетом применения коэффициента дифференциации к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи) (Приложение N 9).

(часть 3.7 в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

4.1. Неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи по ОМС по предъявленным к оплате тарифам, санкции к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС применяются страховой организацией и фондом согласно приказам Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

4.2. За неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества применяются санкции, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа, согласно Приложению N 8 к настоящему соглашению.

5. Заключительные положения

5.1. Настоящее Соглашение вступает в действие с момента его подписания и распространяет свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2021 года по 31 декабря 2021 года.

5.2. Настоящее Соглашение может быть изменено или дополнено. Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Соглашения.

5.3. Индексация тарифов осуществляется при увеличении показателей доходной части бюджета ТФОМС Республики Калмыкия путем применения повышающего коэффициента к утвержденным тарифам.

5.4. В случае невыполнения МО объемов медицинской помощи, определенных планами-заданиями, выплата заработной платы и финансирование других статей, включенных в территориальные нормативы финансовых затрат, на невыполненный объем не являются обязательством системы ОМС.

5.5. Приложения к настоящему соглашению являются его неотъемлемой частью.

Приложение N 1
к Тарифному соглашению на 2021 год
(в редакции изменений, внесенных
Дополнительным соглашением
N 4 от 29.07.2021)

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ), ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 29.07.2021 N 4)

1.1 Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности медицинской организации

1.2 Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и не имеющих прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи

Приложение 2
к Тарифному соглашению на 2021 год

ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ НА ПРИКРЕПИВШИХСЯ ЛИЦ, С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (ВКЛЮЧАЯ ПОКАЗАТЕЛИ ВЫПОЛНЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ) НА 2021 ГОД

Настоящий Порядок определяет расчет размера подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и выплат за выполнение показателей результативности деятельности медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц и оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - МО-фондодержатели) в 2021 году.

Ежемесячно Комиссией по оценке деятельности медицинских организаций, финансируемых по подушевому нормативу на обслуживаемое (прикрепившееся) застрахованное население ТФОМС Республики Калмыкия (далее - Комиссия) осуществляется оценка деятельности медицинских организаций.

Оценка выполнения каждого показателя производится в баллах с учетом отклонений от нормативной оценки. Целевые показатели результативности деятельности МО-фондодержателей представлены в Таблице 1.

Ежеквартальные показатели выполнения утвержденных объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях оказываемой в неотложной форме и в связи с заболеваниями (обращения) рассчитываются один раз в квартал и применяются ежемесячно в квартале следующим за отчетным при определении показателя результативности деятельности медицинской организации.

Доля средств, направляемых на выплаты медицинским организациям, за достижение целевых значений показателей результативности деятельности составляет 20% от расчетного размера финансового обеспечения распределенных объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях на 2021 год.

Размер подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя на прикрепившихся лиц (ПДНмо-ф) определяется по формуле:

, где:

ФДПНi - фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования для i-той группы (подгруппы) медицинских организаций, рублей.;

Чзпр - численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек.

Суммарная оценка выполнения показателей определяется как показатель деятельности медицинской организации.

Показатель результативности деятельности медицинской организации (Пр) рассчитывается как отношение суммы фактических оценок в баллах по всем показателям к сумме нормативных значений по формуле:

, где:

Пр - показатель результативности и деятельности медицинской организации;

П1 + П2 +... Пn - фактическое значение показателей в баллах;

H1 + H2 +... Hn - нормативное значение показателей в баллах.

Сумма денежных средств за невыполнение показателей результативности деятельности i-й МО-фондодержателя распределяется между МО-фондодержателями, достигших показателей результативности и определяется по формуле :

, где:

- общая сумма денежных средств за невыполнение показателей результативности деятельности;

- суммарное количество баллов, достигших целевых показателей результативности деятельности;

- сумма баллов i-й МО-фондодержателя за выполнение целевых показателей результативности деятельности.

Оценка выполнения целевых показателей результативности деятельности и определение размеров выплат за выполнение показателей результативности деятельности в разрезе МО-фондодержателей осуществляется ТФОМС Республики Калмыкия, утверждается протоколом Комиссии и доводится до СМО.

Перечисление выплат за выполнение целевых показателей результативности деятельности МО-фондодержателям осуществляется СМО.

Средства, полученные МО-фондодержателями за выполнение целевых показателей результативности деятельности, могут использоваться на оплату расходов, включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС Республики Калмыкия на 2021 год.

Таблица N 1

Показатели результативности деятельности медицинских организаций (включая показатели объема медицинской помощи) и критерии их оценки

Таблица N 2

Порядок осуществления выплат медицинским организациям, имеющим прикрепленных лиц, за достижение соответствующих показателей

(1) профилактические мероприятия включают: диспансеризацию определенных групп взрослого населения, профилактические медицинские осмотры взрослого населения, диспансеризацию детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних.

Приложение N 3
К Тарифному соглашению на 2021 год

СРЕДНЕЕ КОЛИЧЕСТВО УЕТ В ОДНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГЕ, ПРИМЕНЯЕМОЕ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ ОБЪЕМА И СТОИМОСТИ ПОСЕЩЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Примечания:

<1> - одного квадранта;

<2> - включая полирование пломбы;

<3> - трех зубов;

<4> - одного зуба;

<5> - на одной челюсти;

<6> - без наложения швов;

<7> - один шов;

<8> - в области двух-трех зубов;

<9> - в области одного-двух зубов.

Приложение N 4
к Тарифному соглашению на 2021 год

ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ УСЛУГ ДИАЛИЗА

Приложение N 5
к Тарифному соглашению на 2021 год

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ, В РАЗРЕЗЕ УРОВНЕЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (В РЕДАКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, ВНЕСЕННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ N 1 ОТ 26.02.2021)

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 02.02.2021 N 1)

Приложение N 6
к Тарифному соглашению на 2021 год

ПЕРЕЧЕНЬ ФЕЛЬДШЕРСКИХ И ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКИХ ПУНКТОВ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПО ЧИСЛЕННОСТИ ОБСЛУЖИВАЕМОГО НАСЕЛЕНИЯ (В РЕДАКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, ВНЕСЕННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ N 2 ОТ 31.03.2021)

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

Приложение N 7
к Тарифному соглашению на 2021 год
(в редакции изменений, внесенных
Дополнительным соглашением N 5
от 01.10.2021)

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОСТОЯНИЙ (ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОСТОЯНИЙ) С ОПТИМАЛЬНОЙ ДЛИТЕЛЬНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ДО 3 ДНЕЙ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 01.10.2021 N 5)

Приложение N 8
к Тарифному соглашению на 2021 год
(в редакции изменений, внесенных
Дополнительным соглашением N 5
от 01.10.2021)

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ОТКАЗА В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 01.10.2021 N 5)

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ х Кно

где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

В случаях, когда по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи устанавливается некорректное применение тарифа, требующего его замены, страховая медицинская организация осуществляет оплату медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить.

Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП х Кшт,

где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Приложение N 9
к Тарифному соглашению на 2021 год

ТАРИФЫ НА ОПЛАТУ ЗАКОНЧЕННЫХ СЛУЧАЕВ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТОДОВ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (В РЕДАКЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ, ВНЕСЕННЫХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ N 2 ОТ 31.03.2021)

(в ред. Дополнительного соглашения ФОМС Республики Калмыкия от 31.03.2021 N 2)

Приложение N 10
к Тарифному соглашению на 2021 год

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА, В РАЗРЕЗЕ УРОВНЕЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение N 11
к Тарифному соглашению на 2021 год

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ (СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ), ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОДУШЕВОМУ НОРМАТИВУ ФИНАНСИРОВАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение N 12
к Соглашению на 2021 год

ПОРЯДОК ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫХ ПОДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ НА 2021 ГОД

1. Порядок определения размера дифференцированного подушевого норматива финансирования оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Дифференцированные подушевые нормативы финансирования страховых медицинских организаций предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

Расчет объемов финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия ежемесячно и утверждается директором ТФ ОМС Республики Калмыкия.

Расчет подушевого норматива финансирования осуществляется исходя из:

- численности застрахованных лиц состоянию на 1 число месяца, за который страховыми медицинскими организациями будет осуществляться оплата медицинской помощи распределенных на следующие половозрастные группы (далее - половозрастные группы):

до года мужчины/женщины;

один год - четыре года мужчины/женщины;

пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины;

- объема финансовых средств, предусмотренных на формирование подушевого норматива финансирования (для расчета базового (среднего) подушевого норматива финансирования)

В соответствии с подпунктом 2 пункта 6.3 Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, установленных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2020 года N 1397н (далее - Требования), на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

2. Определение коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования

Коэффициент приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования, исключающий влияние применяемых коэффициентов к специфике, уровню оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, коэффициента дифференциации, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, в том числе за вызов скорой медицинской помощи, и оказываемой в фельдшерских, фельдшерских-акушерских пунктах, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях (далее - коэффициент приведения в амбулаторных условиях) рассчитывается по следующей формуле:

, где:

ПРАМБ - коэффициент приведения в амбулаторных условиях;

ПНБАЗ - базовый (средний) подушевой норматив финансирования, рублей;

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо определяется по следующей формуле:

, где:

При этом объем средств, направляемый на финансовое обеспечение медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами, не включает в себя средства, направляемые на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, за единицу медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (ОСФАП), рассчитывается в соответствии с разделом 2.8 и включает в себя в том числе объем средств на оплату медицинской помощи в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах в неотложной форме.

Учитывая, что средства на оплату медицинской помощи в неотложной форме в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах учтены как в нормативе финансовых затрат на одно посещение в неотложной форме, установленном территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части базовой программы обязательного медицинского страхования, так и в размерах финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, при определении подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях целесообразно исключить дублирование указанных расходов.

Объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований, рассчитывается по следующей формуле:

, где:

Объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи в неотложной форме, рассчитывается по следующей формуле:

ОСНЕОТЛ = НоНЕОТЛ х НфзНЕОТЛ х ЧЗ.

3. Расчет базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

Исходя из подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными Программой нормативами (ПНА), оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации, в расчете на одно застрахованное лицо определяется базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи по следующей формуле:

, где:

В тарифном соглашении рекомендуется устанавливать базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, используемый для расчета коэффициента приведения в амбулаторных условиях, а также перечень расходов на оказание медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования. При этом в субъекте Российской Федерации в подушевой норматив могут не включаться отдельные виды расходов (на стоматологическую медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология" и т.п., на проведение отдельных видов диагностических исследований и др.).