Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год

от 15 января 2021 года
Орел

(с изменениями на 29 октября 2021 года)

(в ред. Дополнительных соглашений от 11.03.2021 N 1, от 31.03.2021 N 2, от 30.06.2021 N 3, от 30.07.2021 N 4, от 30.08.2021 N 5, от 16.09.2021 N 6, от 30.09.2021 N 7, от 29.10.2021 N 8)

I. Общие положения

1.1. Настоящее Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2021 год (далее - Тарифное соглашение) разработано и заключено в соответствии с федеральными законами от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ), Законом Орловской области от 08.12.2020 N 2539-ОЗ "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", приказами Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС), от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (далее - Номенклатура медицинских услуг), от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", совместным письмом Минздрава России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2020 N 11-7/и/2-20621, N 00-10-26-2-04/11-51 "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования", информационным письмом Минздрава России от 31.12.2020 N 11-7/и/2-20700 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов", на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, созданной постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 N 166 "О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области" (далее - Комиссия).

1.2. Предметом Тарифного соглашения является установление способов оплаты медицинской помощи, применяемых в сфере обязательного медицинского страхования на территории Орловской области, размера и структуры тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС), размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

1.3. Тарифы устанавливаются исходя из объема бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС в 2021 году.

1.4. Тарифы применяются в медицинских организациях (далее также - МО), включенных в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области, и заключивших договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области) и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области. Тарифы являются едиными для всех страховых медицинских организаций (далее также - СМО), оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

1.5. ТФОМС Орловской области осуществляет финансовое обеспечение деятельности СМО в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС, заключенными по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

1.6. Финансирование МО осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

1.7. Оплата за медицинскую помощь, оказанную МО застрахованным лицам, осуществляется по тарифам, действующим на дату завершения лечения больного (выписки, закрытия амбулаторного талона и т.д.).

1.8. Возраст пациента определяется на дату оказания услуги при оказании амбулаторной помощи и на момент начала лечения при оказании медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара и амбулаторной помощи по законченному случаю лечения.

1.9. В случае если гражданин сменил СМО в течение периода лечения в стационаре, дневном стационаре, при оказании амбулаторной медицинской помощи по законченному случаю лечения или пациент не был застрахован на дату начала лечения, оплату проводит СМО, застраховавшая гражданина на дату окончания лечения.

1.10. Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии МО.

1.11. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Объемы предоставления медицинской помощи устанавливаются и распределяются решением Комиссии поквартально между МО и СМО на год, с последующей корректировкой по мере необходимости.

1.12. Финансовое обеспечение расходов МО при невыполнении, а также при перевыполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии на соответствующий год, не является расходными обязательствами системы ОМС.

Вопрос об оплате объемов медицинской помощи, представленных сверх объемных показателей, установленных решением Комиссии, рассматривается индивидуально по каждой МО, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета, сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, количества прикрепленных застрахованных лиц к МО на основании ходатайства МО в адрес Комиссии. В случае положительного решения об увеличении объемов предоставления медицинской помощи Комиссия рассматривает вопрос об увеличении объемов предоставления медицинской помощи в пределах объемных показателей, установленных в территориальной программе ОМС для данного условия оказания медицинской помощи, и в пределах утвержденных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, предусмотренных в бюджете ТФОМС Орловской области.

1.13. Оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным за пределами Орловской области, производится ТФОМС Орловской области в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и предъявляемых МО в ТФОМС Орловской области реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по ОМС при оказании всех видов медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС по способам оплаты и тарифам на оплату медицинской помощи, установленным настоящим Тарифным соглашением, с учетом отказов в оплате по всем видам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

1.14. По отдельному тарифу не оплачиваются:

1) обследования, относящиеся к параклиническим (расходы на которые включены в тарифы профильных специалистов), выполненные в отделениях (кабинетах) лучевой диагностики, лабораториях, отделениях физиотерапии, отделениях функциональной диагностики, за исключением медицинских услуг, на которые установлен отдельный тариф при оказании амбулаторной медицинской помощи;

2) посещения среднего медицинского персонала, не ведущего самостоятельный амбулаторный прием;

3) консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями, врачебные консилиумы;

4) консультации амбулаторных больных врачами стационаров этой же МО, не ведущих амбулаторный прием, в том числе при оказании медицинской помощи в приемных отделениях стационаров без последующей госпитализации;

5) консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре и (или) дневном стационаре одной МО.

1.15. За счет средств ОМС не оплачиваются случаи оказания медицинской помощи:

1) застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве;

2) застрахованным лицам при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения;

3) лицам, не идентифицированным в период лечения в качестве застрахованных по ОМС;

4) при проведении предварительных (при устройстве на работу) и периодических медицинских осмотров граждан, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

5) военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицам;

6) при проведении медицинских освидетельствований в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.

1.16. Для медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Орловской области, оказывающих медицинскую помощь в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности в другом субъекте Российской Федерации, применяются тарифы на оплату медицинской помощи по ОМС, действующие в субъекте Российской Федерации по месту оказания медицинской помощи.

1.17. Основные понятия и термины, используемые в рамках настоящего Тарифного соглашения:

случай госпитализации - случай лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС;

клинико-статистическая группа заболеваний (далее - КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики, лечения пациентов и средней ресурсоемкости;

оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных базовой ставки, коэффициента затратоемкости и поправочных коэффициентов;

базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, с учетом других параметров, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением;

коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент затратоемкости КСГ, отражающий отношение ее затратоемкости к базовой ставке;

поправочные коэффициенты - устанавливаемые настоящим Тарифным соглашением: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов;

коэффициент специфики - коэффициент, позволяющий корректировать тариф клинико-статистической группы с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной клинико-статистической группе;

коэффициент уровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара;

коэффициент подуровня оказания медицинской помощи - коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов МО, относящихся к одному уровню оказания медицинской помощи, обусловленный объективными причинами и рассчитанный в соответствии с установленными правилами;

коэффициент сложности лечения пациентов - коэффициент, устанавливаемый в отдельных случаях, в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи;

подгруппа в составе КСГ заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе КСГ с учетом классификационных критериев, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по КСГ, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп;

подушевое финансирование медицинской помощи - механизм финансирования МО, имеющей прикрепленное (застрахованное) население, при котором объем выделяемых средств рассчитывается исходя из количества прикрепившихся (застрахованных) лиц и размера дифференцированного подушевого норматива финансирования;

оплата медицинской помощи за услугу в условиях круглосуточного и дневного стационаров - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящим Тарифным соглашением;

оплата медицинской помощи за услугу в амбулаторных условиях - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость, в соответствии с перечнем услуг, установленных Тарифным соглашением;

условная единица трудоемкости (далее - УЕТ) - норматив времени (1 УЕТ = 10 мин.), затраченный на оказание стоматологической медицинской помощи на выполнение объема работы врача на терапевтическом, хирургическом приеме;

прерванный случай оказания медицинской помощи - случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую МО, преждевременной выписке пациента из МО при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, а также случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением законченных случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.

II. Способы оплаты медицинской помощи

В рамках территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала и молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу (используется при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований - компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии);

по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации (ФАП);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (КСГ);

за услуги диализа в сочетании с КСГ, являющейся поводом к госпитализации;

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летального исхода, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, по которым длительность лечения до 3 дней включительно является оптимальной;

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.09.2021 N 7)

3) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне МО, - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Перечень МО в соответствии с применяемыми способами оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС в разрезе условий и уровней/подуровней оказания медицинской помощи представлен в приложении 1 к настоящему Тарифному соглашению.

III. Тарифы на оплату медицинской помощи

3.1. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами ОМС, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС.

3.2. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня МО:

1) коэффициент для оплаты медицинской помощи в МО первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой МО населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);

2) коэффициент для оплаты медицинской помощи в МО второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой МО населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;

3) коэффициент для оплаты медицинской помощи в МО третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи МО (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь.

3.3. Структура тарифов в рамках территориальной программы ОМС предусматривает оплату диагностических и (или) консультативных услуг по гражданско-правовым договорам, заключаемым с организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право на предоставление консультативных услуг и (или) проведение диагностики при невозможности оказания соответствующих медицинских услуг по месту обращения застрахованного лица.

3.4. При формировании тарифов учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений МО, обеспечивающих оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи (за исключением служб и подразделений МО, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС).

3.5. Структура тарифа на оплату медицинской помощи согласно части 7 статьи 35 Федерального закона N 326-ФЗ включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в МО лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в МО), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников МО, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (без ограничения стоимости за счет средств, полученных за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС).

3.6. Состав тарифа в части расходов на заработную плату включает финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе денежные выплаты:

врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

врачам, фельдшерам и медицинским сестрам МО и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне МО;

врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

3.7. В структуру тарифа за счет средств ОМС не включается:

1) проезд пациентов до места оказания услуг методами гемодиализа;

2) финансовое обеспечение зубного протезирования отдельным категориям граждан;

3) пренатальная (дородовая диагностика) нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на 5 наследственных и врожденных заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях МО;

4) генетическое обследование беременных по выявлению (подтверждению) врожденных аномалий (пороков) развития у плода в медико-генетических консультациях (центрах) и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;

5) обеспечение деятельности патологоанатомических бюро (отделений), за исключением проведения прижизненных гистологических и цитологических исследований пациентов патологоанатомическими отделениями многопрофильных МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС;

6) расходы, связанные с проведением капитального ремонта; расходы на проектно-сметную документацию для строительства, реконструкции и проведения капитального ремонта;

7) расходы, связанные с оплатой услуг за проведение дезинфекционных мероприятий, проводимых вне МО в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к противоэпидемическому режиму;

8) расходы на хранение иммунобиологических препаратов (вакцин);

9) проведение научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических, геолого-разведочных, проектных и изыскательных работ;

10) расходы на приобретение цельной донорской крови, компонентов донорской крови; вакцин в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям; иммунобиологических лекарственных препаратов для лечения больных с гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей в соответствии с перечнем, централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов; лекарственных препаратов, используемых для проведения туберкулинодиагностики (туберкулин) в соответствии с законодательством о предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации;

12) приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью свыше 100 тыс. рублей за единицу (за исключением средств, полученных за оказание высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС).

3.8. Методика формирования и применения тарифов на оплату медицинской помощи, размеры тарифов на оплату медицинской помощи в разрезе условий ее оказания, базовые нормативы, оплачиваемые за единицу объема ее оказания, размеры среднего подушевого норматива финансирования, значения коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования, значения коэффициентов дифференциации подушевого норматива, коэффициенты уровня оказания медицинской помощи, включающие объем средств на оплату профилактических мероприятий, коэффициенты специфики, в том числе по структурным подразделениям МО, значения коэффициентов сложности лечения пациента, уровня МО, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления высокотехнологичной медицинской помощи, доля заработной платы и прочих расходов в структуре КСГ при проведении противоопухолевой лекарственной терапии онкологическим больным, перечень показателей результативности деятельности МО и критерии их оценки, порядок осуществления выплат МО, имеющим прикрепившихся лиц, за достижение соответствующих показателей, порядок оплаты переводных и прерванных случаев лечения в условиях круглосуточного и дневного стационаров, перечень и условия применения коэффициентов сложности лечения пациента представлены в приложениях 2 - 11 к настоящему Тарифному соглашению.

IV. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

(в ред. Дополнительного соглашения от 30.06.2021 N 3)

4.1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее также - контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения".

4.2. Сведения о перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества представлены в приложении 12 к настоящему Тарифному соглашению.

4.3. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона N 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной МО, или подлежит возврату в СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля.

4.4. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = РТ x Кно,

где:

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи в соответствии с приложением 12.

4.5. Размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт,

где:

РП - установленный Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств ОМС, или подушевой норматив финансирования;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в соответствии с приложением 12.

V. Заключительные положения

5.1. Тарифное соглашение вступает в силу с момента его подписания, распространяется на правоотношения с 1 января 2021 года и действует по 31 декабря 2021 года.

5.2. Внесение изменений в Тарифное соглашение осуществляется путем заключения дополнительного соглашения к Тарифному соглашению, которое является его неотъемлемой частью.

5.3. В Тарифное соглашение вносятся изменения:

а) при внесении изменений в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Орловской области, в части включения (исключения) МО;

б) в случае необходимости дополнения (исключения) сведений в части применяемых способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи для МО, по которым изменяются объемы предоставления медицинской помощи;

в) при определении новых заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых осуществляется оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования;

г) при внесении изменений в Требования к структуре и содержанию тарифного соглашения;

д) при внесении изменений в порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в части изменения перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи;

е) при принятии Президентом Российской Федерации, Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации решений, приводящих к необходимости внесения изменений в Тарифное соглашение, в том числе изменении тарифов на оплату медицинской помощи, и (или) решений об изменении тарифов на оплату медицинской помощи.

5.4. Настоящее Тарифное соглашение составлено в одном имеющем юридическую силу подлинном экземпляре, подлежащем хранению в ТФОМС Орловской области, и является обязательным для исполнения всеми участниками сферы ОМС Орловской области.

Подписи Сторон:

Член Правительства Орловской области -
руководитель Департамента здравоохранения
Орловской области, председатель Комиссии
И.А.ЗАЛОГИН

Начальник
отдела методологии тарифов
ТФОМС Орловской области,
секретарь Комиссии
И.А.СТРАХОВА

Кандидат медицинских наук,
доцент, заведующий кафедрой общей
хирургии и анестезиологии ФГБОУ ВО
"Орловский государственный университет
имени И.С. Тургенева", член Российского
общества хирургов
А.Л.АЛЬЯНОВ

Кандидат медицинских наук,
доцент кафедры анатомии, оперативной
хирургии и медицины катастроф ФГБОУ ВО
"Орловский государственный университет
имени И.С. Тургенева", член Российского
научного общества хирургов
А.Б.БОЧКАРЕВ

Главный врач
бюджетного учреждения здравоохранения
Орловской области "Больница скорой
медицинской помощи им. Н.А. Семашко",
председатель комиссии по правозащитной работе
и охране труда Орловской областной организации
профсоюза работников здравоохранения
Российской Федерации
И.Г.ДРОБЯЗГИН

Заместитель руководителя Департамента -
начальник финансово-экономического управления
Департамента здравоохранения Орловской области
С.В.ЖИРОВА

Первый заместитель директора
ТФОМС Орловской области
Е.Ю.ИЛЮХИНА

Директор Орловского филиала
ООО "Страховая медицинская
компания "РЕСО-Мед"
Т.Л.ЛОМАКИНА

Директор
Орловского филиала
АО "Страховая компания
"СОГАЗ-Мед"
Ю.В.НИКИТЧЕНКО

Заместитель руководителя Департамента -
начальник управления здравоохранения
Департамента здравоохранения
Орловской области
В.О.НИКОЛАЕВ

Заместитель главного врача
по медицинской части бюджетного учреждения
здравоохранения Орловской области "Орловский
областной врачебно-физкультурный диспансер",
член президиума областного комитета профсоюза,
председатель профкома
В.П.ПИВАРЧУК

Председатель
Орловской областной организации
профсоюза работников здравоохранения
Российской Федерации
Л.И.САСИНА

Директор
медицинского института ФГБОУ ВО
"Орловский государственный университет
имени И.С. Тургенева", член Российского
научного общества иммунологов
И.А.СНИМЩИКОВА

Директор
ТФОМС Орловской области
Р.П.ФЕДЯКОВ

Приложение 1
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
на территории Орловской области на 2021 год
от 15 января 2021 года

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СООТВЕТСТВИИ С ОКАЗЫВАЕМЫМИ ВИДАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА 2021 ГОД

(в ред. Дополнительного соглашения от 31.03.2021 N 2)

Приложение 2
к Тарифному соглашению
на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому
страхованию на 2021 год
от 15 января 2021 года

ПОРЯДОК ОПЛАТЫ, РАСЧЕТА И ПРИМЕНЕНИЯ ТАРИФОВ НА ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ ПО УСЛОВИЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(в ред. Дополнительных соглашений от 11.03.2021 N 1, от 31.03.2021 N 2, от 30.07.2021 N 4, от 30.09.2021 N 7)

1. Оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Перечень медицинских организаций (далее также - МО) в соответствии с применяемыми способами оплаты амбулаторной медицинской помощи представлен в приложении 1 к Тарифному соглашению.

Размер среднего подушевого норматива финансирования в амбулаторных условиях (ФОамб) для МО, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС), составляет 4659,31 рублей в расчете на одно застрахованное лицо.

Указанный размер определен на основе нормативов объемов медицинской помощи (Но) и нормативов финансовых затрат (Нфз) на единицу объема медицинской помощи, оказанной с профилактическими и иными целями, с неотложной целью и в связи с заболеванием, по формуле:

ФОамб = ((Нопроф * Нфзпроф + Нооз * Нфзоз + Нонеотл *

* Нфзнеотл) * Чз - Омтр) / Чз,

где:

Омтр - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

Чз - численность застрахованного населения, человек.

1.1. Учет и оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема

1.1.1. Тарифы одного посещения, обращения в поликлинике рассчитываются с использованием нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, относительных коэффициентов стоимости одного посещения, рекомендуемой кратности посещений в обращении в разрезе профилей специальностей врачей, за исключением суммы, направляемой на оплату отдельных диагностических услуг в амбулаторных условиях и услуг диализа. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.

Размеры базовых нормативов финансовых затрат на оплату медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания (по перечню специальностей врачей из таблицы 1) составляют: для посещений с иными целями - 273,79 рублей (коэффициент приведения к нормативу финансовых затрат 0,8847); с неотложной целью - 672,83 рублей (коэффициент приведения к нормативу финансовых затрат 1); по поводу заболевания - 1012,52 рублей за обращение (коэффициент приведения к нормативу финансовых затрат 0,6728).

Относительные коэффициенты стоимости и среднее число посещений в обращении по поводу заболевания по основным специальностям, используемые при планировании и расчетах, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Для профилей специальностей, не перечисленных в таблице 1, применяются значения, соответствующие следующим профилям основных специальностей: гастроэнтерология, колопроктология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия, травматология и ортопедия - хирургия; гематология, нефрология, пульмонология - терапия.

1.1.2. Для медицинских организаций, имеющих в своей структуре мобильные медицинские бригады, применяется повышающий коэффициент в размере 1,1 к тарифам на посещения, обращения, медицинские услуги при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами.

1.1.3. К учету и оплате в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - ОМС) принимаются посещения (обращения), подтвержденные соответствующими записями врача в талоне пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

1.1.4. Учет медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, осуществляется по тарифам за следующие единицы объема:

1) за посещения с профилактической целью:

комплексные посещения в связи с диспансеризацией и профилактическими медицинскими осмотрами определенных групп населения;

2) за посещения с иными целями:

посещения центров здоровья: комплексный осмотр и динамическое наблюдение (оплата повторного посещения в центр здоровья осуществляется по тарифу динамического наблюдения только при условии наличия первичного посещения в центр здоровья; динамическое наблюдение не осуществляется в день проведения комплексного осмотра);

разовые посещения по заболеванию;

посещения для проведения 2 этапа диспансеризации;

посещения для проведения диспансерного наблюдения граждан, страдающих отдельными видами хронических неинфекционных и инфекционных заболеваний или имеющих высокий риск их развития, а также граждан, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений);

посещения медицинских работников, имеющих среднее медицинское образование, ведущих самостоятельный прием;

посещения центров амбулаторной онкологической помощи (за исключением комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации в центрах амбулаторной онкологической помощи);

посещения в связи выдачей справок и иных медицинских документов и другими причинами;

3) за посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни пациента и не требующих экстренной или скорой медицинской помощи, в том числе посещения в отделениях (кабинетах) неотложной медицинской помощи или на дому при вызове медицинского работника, первичные посещения в травматологические пункты, посещения врачей приемных отделений без последующей госпитализации (в случае оказания медицинской помощи разными врачами-специалистами одновременно при одном обращении в приемное отделение учету и оплате подлежит одно посещение с неотложной целью);

4) за обращение по поводу заболевания с кратностью посещений в обращении по поводу одного заболевания не менее двух, включая комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, оказанных пациенту в амбулаторных условиях, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар или на госпитализацию в круглосуточный стационар (кратность посещений по поводу одного заболевания дифференцирована по основным врачебным специальностям от 2,4 до 4,2 посещения и зависит от диагноза, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, пола пациента, цели обращения; результат обращения отмечается в соответствующих позициях талона только при последнем посещении больного по данному поводу);

5) за услугу с целью диагностического обследования по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний в порядке, определенном приказами Департамента здравоохранения Орловской области (перечень услуг, на которые установлен тариф в амбулаторных условиях, размеры базовых нормативов финансовых затрат на оплату отдельных диагностических услуг установлены приложением 4 к Тарифному соглашению);

(пп. 5 в ред. Дополнительного соглашения от 11.03.2021 N 1)

6) за услугу диализа при проведении заместительной почечной терапии (обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений диализа в амбулаторных условиях осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов).

1.1.5. Оплата стоматологической медицинской помощи осуществляется по посещениям с неотложной целью, с профилактической и иными целями, а также по обращениям по поводу заболевания с кратностью посещений в обращении не менее 2, с учетом количества УЕТ в посещении, обращении. При этом в реестре счетов за оказанную медицинскую помощь указывается количество УЕТ, зубная формула, виды работ в соответствии с классификатором по среднему количеству УЕТ в одной медицинской услуге, применяемом для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи в амбулаторных условиях (приложение 1 к настоящему Порядку). Учет простых, сложных и комплексных медицинских услуг по профилю "стоматология", оказанных в стоматологических поликлиниках (кабинетах), ведется в посещениях и УЕТ. Оплата стоматологической помощи в амбулаторных условиях по тарифам с учетом УЕТ должна быть основана на соблюдении принципа максимальной санации полости рта и зубов (лечение 2, 3 зубов) за одно посещение, что является наиболее эффективным, так как сокращается время на вызов пациента, подготовку рабочего места, операционного поля, работу с документами и т.д.

Плановый расчет объемов УЕТ осуществляется исходя из количества должностей врачей-стоматологов, зубных врачей и гигиенистов стоматологических, ведущих амбулаторный прием, количества рабочих дней в году и норм нагрузки врача-стоматолога в смену: стоматологические поликлиники (г. Орел, г. Мценск, г. Ливны) - 31 УЕТ в день на одну ставку врача-стоматолога, зубного врача, гигиениста стоматологического; другие МО - 30 УЕТ в день на одну ставку врача-стоматолога, зубного врача. Рекомендуемая кратность УЕТ в одном посещении с профилактической целью составляет 4,0, в одном обращении в связи с заболеванием - 9,4. Средняя кратность 4,2.

Ортодонтическая помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), а также посещения к врачу-ортодонту, выполненные с профилактической целью, оплачиваются за счет средств ОМС только детскому населению.

1.1.6. Оплата комплексного обследования при определении показаний и подготовке женщин к применению вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) применяется дополнительно к стоимости обращения к профильным специалистам и предъявляется к оплате при условии полного выполнения всего показанного пациенту набора осмотров, лабораторных и инструментальных исследований. Индивидуальную программу обследования, кратность посещений определяет лечащий врач в соответствии с Порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниями и ограничениями к их применению, утвержденным приказом Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению", и клиническими рекомендациями исходя из симптомов заболевания, тяжести, особенностей течения заболевания и индивидуальных особенностей организма пациента, возраста пациента. Все данные осмотров врачей-специалистов, оказанные медицинские услуги при проведении обследования при подготовке к ВРТ, предварительный и заключительный диагнозы, план обследования, сроки проведения обследования, результаты проведенного обследования и их оценка, рекомендации и план лечения по результатам обследования отражаются в учетных формах поликлинического обслуживания. Датой начала случая обследования считается дата посещения врача - акушера-гинеколога с назначением необходимого перечня обследования, датой окончания - дата посещения врача - акушера-гинеколога при завершении обследования. Все проведенные осмотры, лабораторные и инструментальные исследования должны быть проведены в период данного законченного случая и включают в том числе осмотр и исследования мужчины.

1.1.7. Оплата патологоанатомических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии осуществляется дифференцировано в зависимости от видов исследований: гистологические исследования (прижизненные патологоанатомические исследования одного случая без применения дополнительных окрасок (постановок реакций, определений)); гистохимические и иммуногистохимические исследования (прижизненные патологоанатомические исследования одного случая с применением дополнительной окраски (постановок реакций, определений, в расчете в среднем 5,5 реакций (тестов)).

1.2. Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации

1.2.1. Оплата профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, включается в размер подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации исходя из выполненных объемов медицинской помощи в соответствии с объемом медицинских исследований, установленным приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 N 124н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения", от 10.08.2017 N 514н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних", от 15.02.2013 N 72н "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", от 11.04.2013 N 216н "Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью" (раздел 1.4 настоящего Порядка).

1.2.2. Проведение диспансеризации и профилактических медицинских осмотров проводится МО, в которой пациент получает первичную медико-санитарную помощь. Возможно проведение профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних в образовательных организациях МО, отличными от выбранных несовершеннолетними или его родителем (законным представителем) для оказания медицинской помощи.

1.2.3. Учет объемов профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение) в соответствии с объемом медицинских исследований, устанавливаемых порядками.

1.2.4. Профилактический медицинский осмотр и первый этап диспансеризации считаются завершенными в случае выполнения в течение календарного года не менее 85% от объема профилактического медицинского осмотра и первого этапа диспансеризации, при этом обязательным для всех граждан является проведение анкетирования и прием (осмотр) врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья или фельдшером, а также проведение маммографии, исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом, осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом - акушером-гинекологом, взятие мазка с шейки матки, цитологическое исследование мазка с шейки матки, определение простат-специфического антигена в крови.

1.2.5. Расходы на проведение осмотра врачом-психиатром не включаются в структуру тарифа на оплату профилактических осмотров за счет средств ОМС.

1.2.6. При проведении профилактических мероприятий в выходные дни к стоимости законченного случая применяется повышающий коэффициент 1,1 при условии выполнения не менее 70% услуг от установленного объема в выходной день.

Для медицинских организаций, имеющих в своей структуре мобильные медицинские бригады, применяется повышающий коэффициент в размере 1,1 к тарифам при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации при оказании медицинской помощи мобильными медицинскими бригадами.

1.2.7. Размер базовых нормативов финансовых затрат на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации приведен в приложении 3 к Тарифному соглашению.

(п. 1.2.7 введен Дополнительным соглашением от 11.03.2021 N 1)

1.2.8. В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 N 927 "О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" с 1 июля 2021 года в дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией COVID-19, вправе пройти углубленную диспансеризацию. Перечень исследований, включенных в углубленную диспансеризацию, и тарифы на их оплату представлены в приложении 3 к Тарифному соглашению.

Оплата углубленной диспансеризации осуществляется за единицу объема медицинской помощи дополнительно к подушевому нормативу финансирования.

Оплата углубленной диспансеризации за комплексное посещение осуществляется в случае выполнения всех исследований и медицинских вмешательств, учитываемых при расчете стоимости комплексного посещения, в соответствии с приложением 3 к Тарифному соглашению. Оплата за отдельную услугу для исследований, включенных в комплексное посещение, недопустима.

(п. 1.2.8 введен Дополнительным соглашением от 30.07.2021 N 4)

1.3. Учет и оплата медицинской помощи, оказанной в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах

1.3.1. Размер средств, направляемый МО на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (далее также - ФАП), устанавливается исходя из количества фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению), базового норматива финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО и коэффициента специфики, применяемого к базовому нормативу финансовых затрат.

1.3.2. При соответствии ФАП требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, коэффициент специфики равен 1 и средний размер финансового обеспечения соответствует следующим значениям:

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей, - 1010,7 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей, - 1601,2 тыс. рублей;

фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1500 до 2000 жителей, - 1798,0 тыс. рублей.

1.3.3. Рекомендуемые штатные нормативы фельдшерского и фельдшерско-акушерского пункта имеют следующие значения:

от 101 до 900 жителей: заведующий ФАП - фельдшер 1, санитар 0,5;

от 901 до 1500 жителей: заведующий ФАП - фельдшер 1, акушерка 1, санитар 1;

от 1501 до 2000 жителей: заведующий ФАП - фельдшер 1, акушерка 1,5, санитар 1.

1.3.4. Перечень ФАП с дифференциацией по численности обслуживаемого населения, объем их финансового обеспечения и применяемые коэффициенты специфики представлены в приложении 2 к настоящему Порядку.

1.3.5. Расходы на оплату транспортных услуг не входят в размеры финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов.

1.3.6. МО, имеющие в своей структуре фельдшерские, фельдшерско-акушерские пункты, формируют реестры счетов на оплату медицинской помощи, отражающие объемы оказанной медицинской помощи на ФАП. Фактическое финансирование ФАП осуществляется исходя из среднемесячного объема средств, определенного по вышеуказанным условиям.

1.3.7. В случае изменения в течение года у фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов численности обслуживаемого населения и штатной численности годовой размер финансового обеспечения подлежит пересчету с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года.

1.4. Учет и оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций

1.4.1. Размер подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях (ПНа), за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами (ФАП, неотложная медицинская помощь (без ФАП), профилактические медицинские осмотры и диспансеризация, отдельные диагностические услуги: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические исследования, молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), составляет 2757,23 рублей.

Расчет базового подушевого норматива финансирования амбулаторной медицинской помощи для МО, имеющих прикрепленных застрахованных лиц (ПНбаз), осуществляется по формуле:

ПНбаз = ПНа - ОСео / Чз,

где ОСео - размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи, застрахованным в субъекте (за исключением медицинской помощи, финансируемой в соответствии с установленными нормативами), рублей.

Значение базового подушевого норматива финансирования составляет 1621,78 рублей.

Значение коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования (Прамб), исключающего влияние применяемых коэффициентов к специфике, уровню оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц, с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, коэффициента дифференциации, стоимости медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема ее оказания, в том числе за вызов скорой медицинской помощи, и оказываемой в фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктах, а также выплаты медицинским организациям за достижение показателей результативности деятельности при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях составляет 0,3481 и определяется как отношение ПНбаз к ФОамб.

1.4.2. В расчет базового подушевого норматива финансирования МО, имеющих прикрепленных лиц, включаются расходы на первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь, за исключением расходов на:

неотложную медицинскую помощь;

стоматологическую медицинскую помощь;

услуги, оказанные в центрах здоровья;

проведение обследования и лечения в областном гепатологическом центре;

оказание медицинской помощи в МО частных форм собственности, не имеющих прикрепленных лиц;

оказание медицинской помощи в областных консультативных поликлиниках;

оказание услуг диализа;

отдельные диагностические услуги в амбулаторных условиях;

проведение обследования и лечения в городском кабинете охраны зрения;

оказание медицинской помощи больным по профилю "гематология";

оказание медицинской помощи на фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктах.

Исключенная из подушевого норматива финансирования медицинская помощь оплачивается по утвержденным объемам и тарифам на основании счетов и реестров счетов из общего объема финансирования страховой медицинской организации (далее также - СМО) по дифференцированному подушевому нормативу на застрахованное лицо.

За объемы медицинской помощи, оказанные по направлению из других МО застрахованным лицам, не прикрепленным к данной МО, - из подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи МО, к которой прикреплены данные лица.

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц включает расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.

(абзац введен Дополнительным соглашением от 11.03.2021 N 1)

1.4.3. На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для МО (ДПнi) с учетом следующих объективных критериев дифференциации:

коэффициент специфики оказания медицинской помощи (КСмоi), учитывающий половозрастной состав обслуживаемого населения и достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой";

коэффициент дифференциации на прикрепившихся лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала (КДотi);

коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на оплату профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (КУмоi).

Значения коэффициентов дифференциации в разрезе МО приведены в приложении 6 к Тарифному соглашению.

Для расчета половозрастного коэффициента применяются следующие половозрастные группы:

до года мужчины/женщины;

год - четыре года мужчины/женщины;

пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше значение половозрастного коэффициента составляет 1,6.

Дифференцированный подушевой норматив на оплату амбулаторной медицинской помощи (ДПНмоi) определяется по формуле:

ДПнi = ФОамб * Прамб * КСмоi * КДотi * КУмоi.

Значение коэффициента дифференциации КДi составляет 1 и в расчетах не используется.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование МО рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

ПК = ((ФОамб * Прамб * Чз) + ОСдд / пмо) / СУММ (ДПнi * Чзi),

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-й группы МО (Фдпн) рассчитывается по формуле:

Фдпнi = ДПнi * ПК.

1.4.4. Из общего объема средств, определенного для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи, выделяется размер средств на осуществление выплат стимулирующего характера, который составляет 7% от размера финансового обеспечения МО по подушевому нормативу финансирования (132,5 млн. руб.), в том числе 60% от указанной суммы (79,5 млн. руб.) - на осуществление стимулирующих выплат по показателям, оценка которых производится ежемесячно, и 40% (53,0 млн. руб.) - на осуществление стимулирующих выплат по показателям, оценка которых производится ежеквартально.

Объем средств для осуществления стимулирующих выплат по годовому показателю, учитывающему модель бережливой поликлиники, определяется комиссией по итогам года из экономии средств при финансировании амбулаторной медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования.

1.4.5. Перечень показателей результативности деятельности, порядок их применения и целевые значения для осуществления стимулирующих выплат установлен в приложении 3 к настоящему Порядку.

МО в своих коллективных договорах, соглашениях, локальных нормативных актах, заключаемых в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими систему оплаты труда, необходимо предусмотреть стимулирующие выплаты медицинским работникам за достижение аналогичных показателей.

1.4.6. Ежемесячный объем средств для подушевого финансирования для каждой МО определяется исходя из численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО на начало отчетного месяца, и утвержденного дифференцированного подушевого норматива финансирования с учетом выплат стимулирующего характера.

1.4.7. Для установления факта прикрепления застрахованного лица используются данные регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц на 1-е число отчетного месяца независимо от страховой принадлежности застрахованного лица на дату получения медицинской помощи.

1.4.8. Фактический размер финансового обеспечения МО, имеющей прикрепившихся лиц, осуществляется с учетом межучрежденческих взаиморасчетов, проводимых СМО на основании информации в реестрах счетов о МО, выдавшей направление, и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам.

1.4.9. МО, имеющая прикрепленных лиц, организует и планирует свою деятельность в соответствии с объемами медицинской помощи, установленными Комиссией, в разрезе видов и целей посещения.

1.4.10. Стоимость медицинской помощи по видам, включенным в подушевой норматив, отраженная в реестрах счетов на оплату медицинской помощи, учитывается для статистической информации, проведения межучрежденческих расчетов, а также уменьшения оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

1.4.11. ТФОМС предоставляет в адрес комиссии по разработке территориальной программы ОМС информацию об исполнении МО показателей результативности деятельности при финансировании амбулаторной помощи по подушевому нормативу.

2. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров

2.1. Средний норматив финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи (НФЗ), установленный территориальной программой ОМС на 2021 год, используемый для расчета стоимости КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационара, составляет 36086,5 и 22141,7 рублей соответственно.

2.2. Значение коэффициента дифференциации (КД) в соответствии с постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования" на территории Орловской области равно 1.

2.3. Коэффициент приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке (КП), исключающей влияние применяемых коэффициентов относительной затратоемкости и специфики оказания медицинской помощи, коэффициента дифференциации и коэффициента сложности лечения пациентов по круглосуточному и дневному стационару, составляет 0,65 и 0,6 соответственно от значения норматива финансовых затрат, установленного ТПОМС (БС / НФЗ);

2.4. Размер базовой ставки финансирования (БС) законченного случая лечения по КСГ на 2021 год с применением коэффициента дифференциации по постановлению N 462 и без его применения составляет: по круглосуточному стационару - 23569,22 рублей; по дневному стационару - 13286,59 рублей.

Расчет базовой ставки финансирования законченного случая осуществляется исходя из общего объема средств на финансовое обеспечение медицинской помощи в рамках системы КСГ заболеваний по нормативам, установленным территориальной программой ОМС по стационарной/стационарозамещающей медицинской помощи (за исключением средств, направляемых на оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, высокотехнологичной медицинской помощи, услуг при проведении диализа), и общего количества случаев госпитализации, подлежащих оплате в рамках системы КСГ с учетом среднего поправочного коэффициента оплаты по КСГ (СПК), который рассчитывается по формуле:

СПК = СУММ (Чсл * КЗi * ПКi * КДi) / Чсл

Значение СПК для круглосуточного стационара - 1,35; для дневного стационара - 1,583.

В случае значительных отклонений фактических значений от расчетных возможна корректировка базовой ставки не чаще одного раза в квартал.

Плановое количество случаев лечения по КСГ заболеваний каждой МО определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере ОМС с учетом запланированных изменений структуры госпитализаций.

2.5. Стоимость одного случая госпитализации по КСГ (за исключением случаев госпитализации взрослых с применением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях) определяется по формуле:

CCксг = НФЗ * КП * КЗксг * ПК * КД,

где:

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (определены методическими рекомендациями, значения приведены в приложении 4 к настоящему Порядку);

ПК - поправочный коэффициент оплаты КСГ:

ПК = КСксг * КУСмо * КСЛП,

где:

КСксг - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (значения приведены в приложении 4 к настоящему Порядку), применяется к КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи);

КУСмо - коэффициент уровня/подуровня оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (значения приведены в таблице 2).

Таблица 2

При оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара коэффициент уровня не применяется.

Значения коэффициента уровня МО по перечню КСГ представлены в приложении 7.

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов, учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам в отдельных случаях.

Перечень КСЛП, порядок их применения и значения коэффициентов приведены в приложении 5 к настоящему Порядку.

2.6. Стоимость одного случая госпитализации по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями определяется по формуле:

CCКСГ/КПГ = БС x КЗКСГ/КПГ x ((1 - ДЗП) +

+ ДЗП x ПК x КД), где:

2.7. Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1) код хирургической операции и/или другой применяемой медицинской технологии в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (далее - Номенклатура) (в группировку не вошел ряд кодов Номенклатуры по двум основным критериям: услуга не определена как критерий группировки и на затратоемкость случая не влияет либо услуга включена в перечень методов ВМП и не может оказываться в рамках специализированной медицинской помощи);

2) код диагноза по МКБ-10 (обязательно до уровня подрубрики);

3) код сопутствующего диагноза или диагноза осложнения заболевания по МКБ-10;

4) возрастная категория пациента;

5) пол пациента;

6) длительность лечения;

7) оценка состояния пациента по шкалам: шкала оценки органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (SOFA); шкала оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (pSOFA); шкала реабилитационной маршрутизации;

8) схема лекарственной терапии;

9) МНН лекарственного препарата;

10) количество дней проведения лучевой терапии (фракций);

11) длительность непрерывного проведения ресурсоемких медицинских услуг (искусственной вентиляции легких, видео-ЭЭГ-мониторинга);

12) этап проведения экстракорпорального оплодотворения;

13) показания к применению лекарственного препарата;

14) объем послеоперационных грыж брюшной стенки;

15) степень тяжести заболевания.

Дополнительные классификационные критерии имеют значения, представленные в таблице 3.

Таблица 3

2.8. Для оплаты случая по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации.

Например, в случае, когда пациент, страдающий сахарным диабетом, госпитализирован в МО с легочной эмболией, для оплаты медицинской помощи в реестре счетов в поле "Основной диагноз" указывается легочная эмболия, а в поле "Сопутствующий диагноз" указывается сахарный диабет.

2.9. Если в рамках одного случая лечения пациенту было оказано несколько хирургических вмешательств, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости.

2.10. Если больной направляется на госпитализацию в МО в плановом порядке, то комплекс медицинских услуг для диагностики заболевания, состояния, клинической ситуации может быть выполнен на амбулаторном этапе и учтен при выполнении стандарта медицинской помощи. Если по медицинским показаниям больному после его госпитализации (перевода из другой МО) требуется повторить ряд исследований, то они выполняются в необходимом объеме, учитывая клиническую картину заболевания и состояние больного.

2.11. Решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания, фиксируется в первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного) и подтверждается наличием письменного согласия пациента.

2.12. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, фактически проведенных пациентом в профильном отделении (с учетом дней лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) или блоке интенсивной терапии (БРИТ) и находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как 1 день.

2.13. Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении дневного стационара определяется как целое число календарных дней, фактически проведенных пациентом в профильном отделении и находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как 2 дня.

2.14. В случае предоставления МО к оплате случая госпитализации с летальным исходом (в том числе досуточного) такой случай госпитализации оплачивается в соответствии с утвержденным порядком, но подлежит 100% контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (ЭКМП).

2.15. В случае если в условиях круглосуточного стационара пациенту оказывалось оперативное лечение, но затратоемкость группы, к которой данный случай был отнесен на основании кода услуги по Номенклатуре, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10, оплата может осуществляться по группе, сформированной по диагнозу, за исключением перечня КСГ, представленного в таблице 4.

Таблица 4

В условиях дневного стационара возможность выбора между группами, сформированными по диагнозу или услуге, не допускается.

2.16. При переводе пациента из одного отделения МО в другое в рамках круглосуточного или дневного стационаров или из круглосуточного стационара в дневной стационар (и наоборот), если это обусловлено возникновением (наличием) нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной МО в другую, оба случая лечения заболевания подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ, при этом случай лечения до осуществления перевода оплачивается в соответствии с правилами, установленными для прерванных случаев (п. 2.17 настоящего Порядка).

При этом, если перевод производится в пределах одной МО, в том числе из круглосуточного стационара в дневной (и наоборот), а заболевания относятся к одному классу МКБ-10, оплата производится в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим размером оплаты.

При расчете фактической длительности госпитализации в таких случаях датой поступления считается дата поступления в первое по счету движения отделение, а датой выписки - дата окончания госпитализации в последнем по счету движения отделении.

Оплата по двум КСГ осуществляется в следующих случаях лечения в одной МО по заболеваниям, относящимся к одному классу МКБ:

- проведение медицинской реабилитации пациента после завершения лечения в той же МО по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение;

- случаи оказания медицинской помощи, связанные с установкой, заменой порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения в рамках одной госпитализации;

- этапное хирургическое лечение при злокачественных новообразованиях, не предусматривающее выписку пациента из стационара (например, удаление первичной опухоли кишечника с формированием колостомы (операция 1) и закрытие ранее сформированной колостомы (операция 2));

- дородовая госпитализация пациентки в отделение патологии беременности в случае пребывания в отделении патологии беременности в течение 6 дней и более с последующим родоразрешением (за исключением случаев пребывания в отделении патологии беременности не менее 2 дней при оказании медицинской помощи по следующим МКБ-10: O14.1 Тяжелая преэклампсия; O34.2 Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери; O36.3 Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери; O36.4 Внутриутробная гибель плода, требующая предоставления медицинской помощи матери; O42.2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией;

- проведение реинфузии аутокрови или баллонной внутриаортальной контрпульсации или экстракорпоральной мембранной оксигенации на фоне лечения основного заболевания.

При этом, если один из случаев лечения является прерванным, его оплата осуществляется в соответствии с установленными правилами (п. 2.17).

По случаям оказания медицинской помощи, предъявленным к оплате по двум и более тарифам КСГ в период одной госпитализации, рекомендуется проведение экспертизы (МЭЭ, при необходимости ЭКМП).

2.17. При оплате прерванных случаев госпитализации в условиях круглосуточного и дневного стационара со сроками лечения 3 дня и менее применяется следующий порядок:

- если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 80% от утвержденной стоимости КСГ;

- если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 30% от утвержденной стоимости КСГ.

При оплате случаев лечения длительностью более 3 дней, но прерванных по причинам: перевод пациента в другую МО; письменный отказ пациента от дальнейшего лечения, применяется следующий порядок:

- если пациенту была выполнена хирургическая операция и (или) проведена тромболитическая терапия, являющиеся классификационным критерием отнесения данного случая лечения к конкретной КСГ, случай оплачивается в размере 90% от утвержденной стоимости КСГ;

- если хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились, случай оплачивается в размере 50% от утвержденной стоимости КСГ.

Случаи лечения длительностью более 3 дней и прерванные по другим причинам подлежат оплате в размере 100% от утвержденной стоимости КСГ.

Перечень КСГ, по которым оплата медицинской помощи осуществляется в полном объеме при длительности госпитализации 3 дня и менее, представлен в таблице 5.

Таблица 5

* При условии соблюдения режима введения лекарственных препаратов согласно инструкциям по применению лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перечень КСГ круглосуточного и дневного стационара, которые предполагают хирургическое лечение и тромболитическую терапию, участвующие в определении доли оплаты прерванных случаев лечения, представлен в таблице 6.

Таблица 6

2.18. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях имеет следующий порядок:

в случае, если фактическое количество дней введения в рамках прерванного случая соответствует количеству дней введения в тарифе, предусмотренному в описании схемы лекарственной терапии, оплата случаев лечения осуществляется в полном объеме по соответствующей КСГ;

в случае, если фактическое количество дней введения меньше предусмотренного в описании схемы лекарственной терапии, оплата осуществляется аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились согласно п. 2.17.

2.19. Оплата прерванных случаев лечения при проведении лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, имеет следующий порядок: оплата случаев лечения осуществляется путем отнесения случая к соответствующей КСГ исходя из фактически проведенного количества дней облучения (фракций), при этом в случае, если для случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, не указано количество фракций для какого-либо вида лучевой терапии, оплата соответствующих случаев лечения, в том числе прерванных, осуществляется в полном объеме вне зависимости от длительности лечения.

Прерванные случаи проведения лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией подлежат оплате аналогично случаям лечения, когда хирургическое лечение и (или) тромболитическая терапия не проводились согласно п. 2.17.

2.20. Исследования, проводимые пациенту во время госпитализации в круглосуточном или дневном стационаре, на которые установлен отдельный тариф при оказании амбулаторной медицинской помощи, включены в стоимость законченного случая лечения по КСГ соответствующей нозологии и к оплате отдельно не предъявляются, за исключением услуг диализа, оказанных пациентам с хронической почечной недостаточностью.

2.21. При направлении в МО, в том числе федеральную, с целью комплексного обследования и/или предоперационной подготовки пациентов, которым в последующем необходимо проведение хирургического лечения, в том числе в рамках оказания ВМП, указанные случаи оплачиваются в рамках специализированной медицинской помощи по КСГ, формируемой по коду МКБ-10 либо по коду Номенклатуры, являющимся классификационным критерием.

После оказания в МО, в том числе федеральной, высокотехнологичной медицинской помощи, при наличии показаний, пациент может продолжить лечение в этой организации в рамках оказания специализированной медицинской помощи. Указанные случаи оплачиваются по соответствующей КСГ.

2.22. Отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в рамках перечня видов ВМП.

Оплата видов ВМП, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, осуществляется по нормативам финансовых затрат за единицу объема предоставления медицинской помощи, утвержденным территориальной программой ОМС (Кдиф = 1).

В случае если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ исходя из выполненной хирургической операции и/или других применяемых медицинских технологий.

При этом СМО рекомендуется проводить 100% МЭЭ, а при необходимости ЭКМП случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

2.23. Перечень КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационара включает, в том числе КСГ с одинаковым наименованием, содержащим уточнение уровня, например "Аппендэктомия, взрослые (уровень 1)", "Аппендэктомия, взрослые (уровень 2)". В таких случаях уровень означает уровень затратоемкости группы заболеваний (чем выше уровень, тем выше значение коэффициента относительной затратоемкости), а не уровень оказания медицинской помощи, установленный для МО.

2.24. Особенности оплаты некоторых КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационара:

2.24.1. КСГ для оплаты случаев лечения сепсиса (st12.005, st12.006, st12.007)

Отнесение к данным КСГ осуществляется по сочетанию кода диагноза МКБ-10 и возрастной категории пациента и/или иного классификационного критерия "it1". Необходимо учитывать, что сепсис может являться как основным поводом для госпитализации, так и осложнением в ходе продолжающегося лечения основного заболевания. Таким образом, при кодировании случаев лечения сепсиса соответствующий диагноз необходимо указывать либо в столбце "Основной диагноз", либо в столбце "Диагноз осложнения". При этом отнесение к указанным КСГ с учетом возрастной категории и/или критерия "it1" сохраняется вне зависимости от того, в каком столбце указан код диагноза.

В случае возникновения септических осложнений в ходе госпитализации по поводу ожогов, в целях корректного кодирования случая лечения диагноз септического осложнения также необходимо указывать в столбце "Диагноз осложнения".

2.24.2. КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован"

Отнесение к данной КСГ производится по комбинации кода МКБ-10 и кодов Номенклатуры, указанных в правилах группировки. При идентификации вируса гриппа другими методами, не являющимися классификационными критериями отнесения случая к КСГ st12.012, и при неидентифицированном вирусе гриппа случай классифицируется в КСГ st12.010 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей с осложнениями, взрослые" или КСГ st12.011 "Респираторные инфекции верхних дыхательных путей, дети" в зависимости от возраста пациента.

2.24.3 Особенности формирования КСГ для случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 (st12.015 - st12.019)

Формирование групп осуществляется по коду МКБ-10 "U07.1" или "U07.2" в сочетании с кодами иного классификационного критерия "stt1" - "stt4", отражающими тяжесть течения заболевания, или "stt5", отражающим признак долечивания пациента с коронавирусной инфекцией COVID-19.

Тяжесть течения заболевания определяется в соответствии с классификацией COVID-19 по степени тяжести, представленной во Временных методических рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Каждой степени тяжести состояния соответствует отдельная КСГ st12.015 - st12.018 (уровни 1 - 4).

Коэффициенты относительной затратоемкости по КСГ st12.016 - st12.018 (уровни 2 - 4), соответствующим случаям среднетяжелому, тяжелому и крайне тяжелому течению заболевания, учитывают период долечивания пациента.

Правила оплаты госпитализаций в случае перевода пациента на долечивание:

в пределах одной медицинской организации - оплата в рамках одного случая оказания медицинской помощи (по КСГ с наибольшей стоимостью законченного случая лечения заболевания);

в другую медицинскую организацию - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания. Оплата законченного случая лечения после перевода осуществляется по КСГ st12.019 "Коронавирусная инфекция COVID-19 (долечивание)" вне зависимости от длительности лечения (за исключением сверхдлительных случаев госпитализации);

в амбулаторных условиях - оплата случая лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ, соответствующей тяжести течения заболевания.

2.24.4. КСГ st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)"

Формирование КСГ "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)" осуществляется по коду иного классификационного критерия "plt", отражающего наличие травмы в двух и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности), множественную травму и травму в нескольких областях тела, и коду МКБ-10 дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния больного.

Для кодирования критерия "plt" необходимо наличие травм в 2 и более анатомических областях (голова/шея, позвоночник, грудная клетка, живот, таз, конечности - минимум 2 кода МКБ-10) или одного диагноза множественной травмы и травмы в нескольких областях тела. Распределение кодов МКБ-10, которые участвуют в формировании группы st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", по анатомическим областям приведено в таблице 7.

Таблица 7

В качестве кода дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния, должен быть использован как минимум один из нижеследующих диагнозов: J94.2, J94.8, J94.9, J93, J93.0, J93.1, J93.8, J93.9, J96.0, N17, T79.4, R57.1, R57.8.

2.24.5. Формирование КСГ по профилю "Комбустиология"

КСГ по профилю "Комбустиология" (ожоговые группы) формируются методом комбинации двух диагнозов, один из которых характеризует степень ожога, а другой площадь ожога. Логика формирования групп приведена в таблице 8.

Таблица 8

Исключением являются ожоги дыхательной системы (коды МКБ-10), при наличии которых случай относится к КСГ st33.006 "Ожоги (уровень 4)" независимо от степени и площади ожога туловища.

Ожоги других внутренних органов относятся к КСГ иных профилей.

2.24.6. Группы, формируемые с учетом возраста:

КСГ st10.001 "Детская хирургия, уровень 1";

КСГ st10.002 "Детская хирургия, уровень 2".

Дополнительный критерий отнесения: возраст и сопутствующий диагноз.

При отнесении случая к КСГ st10.002 для доношенных детей критерием новорожденности является возраст не более 28 дней. Для недоношенных детей (недоношенность обозначается кодами МКБ-10 сопутствующего диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3) отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения.

Дети возрастом от 90 дней до года классифицируются по тем же операциям в КСГ st10.001.

КСГ st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций".

Дополнительный критерий отнесения: возраст.

Формирование данной группы осуществляется с применением кодов номенклатуры:

Отнесение к данной КСГ производится в следующих случаях:

если новорожденный ребенок характеризуется нормальной массой тела при рождении, но страдает заболеванием, требующем использования искусственной вентиляции легких (в этом случае критерием новорожденности является возраст не более 28 дней);

если ребенок имел при рождении низкую массу тела, но госпитализируется по поводу другого заболевания, требующего использования искусственной вентиляции легких (в этом случае отнесение к данной группе может производиться в период не более 90 дней со дня рождения; должен быть указан основной диагноз, являющийся поводом к госпитализации и сопутствующий диагноз - недоношенность: обозначается кодами МКБ-10 диагноза P05.0, P05.1, P05.2, P05.9, P07.0, P07.1, P07.2, P07.3).

2.24.7. Некоторые особенности формирования КСГ акушерско-гинекологического профиля.

Отнесение к КСГ st02.003 "Родоразрешение" при любом основном диагнозе класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99), включенном в данную КСГ, производится при комбинации с любой из трех услуг:

B01.001.006 "Ведение патологических родов врачом - акушером-гинекологом";

B01.001.009 "Ведение физиологических родов врачом - акушером-гинекологом";

B02.001.002 "Ведение физиологических родов акушеркой";

A16.20.007 "Пластика шейки матки";

A16.20.015 "Восстановление тазового дна";

A16.20.023 "Восстановление влагалищной стенки";

A16.20.024 "Реконструкция влагалища";

A16.20.030 "Восстановление вульвы и промежности";

Если при наличии диагноза класса XV. Беременность, роды и послеродовой период (O00 - O99) нет закодированных услуг, соответствующих родоразрешению, случай относится к КСГ st02.001 "Осложнения, связанные с беременностью".

Большинство услуг, представляющих собой акушерские манипуляции, операции, не используется в группировке в связи с нецелесообразностью их использования как основного критерия отнесения к конкретной КСГ.

Это, например, следующие услуги:

Такой подход не означает, что проведение таких операций при родоразрешении или искусственном аборте не финансируется системой ОМС. Он означает, что их проведение уже учтено при расчете коэффициента относительной затратоемкости случаев в соответствующей КСГ.

При выполнении операции кесарева сечения (A16.20.005 "Кесарево сечение") случай относится к КСГ st02.004 вне зависимости от диагноза.

С целью снижения стимулов к искажению статистики и перевода пациентов в более затратные категории, в группировщике предусмотрено однозначное отнесение к КСГ st02.003 "Родоразрешение" комбинаций диагнозов, входящих в КСГ st02.003, и следующих услуг:

A16.20.007 "Пластика шейки матки";

A16.20.015 "Восстановление тазового дна";

A16.20.023 "Восстановление влагалищной стенки";

A16.20.024 "Реконструкция влагалища";

A16.20.030 "Восстановление вульвы и промежности".

Если в ходе оказания медицинской помощи роженице выполнялась операция, входящая в КСГ st02.012 или st02.013 (операции на женских половых органах уровней 3 и 4), например, субтотальная или тотальная гистерэктомия, отнесение случая производится к КСГ по коду операции.

Особенности оплаты медицинской помощи при дородовой госпитализации пациентки в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением представлены в п. 2.16 настоящего Порядка.

КСГ st01.001 "Беременность без патологии, дородовая госпитализация в отделение сестринского ухода" может быть подана на оплату только МО, имеющими в структуре соответствующее отделение или выделенные койки сестринского ухода.

В стационарных условиях в стоимость КСГ по профилю "Акушерство и гинекология", предусматривающих родоразрешение, включены расходы на пребывание новорожденного в МО, где произошли роды. Пребывание здорового новорожденного в МО в период восстановления здоровья матери после родов не является основанием для предоставления оплаты по КСГ по профилю "Неонатология".

В рамках проведения процедуры ЭКО в соответствии с порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий выделяются следующие этапы:

1) стимуляция суперовуляции;

2) получение яйцеклетки;

3) экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов;

4) внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.

Дополнительно в процессе проведения процедуры ЭКО возможно осуществление криоконсервации полученных на третьем этапе эмбрионов.

Хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств ОМС не осуществляется.

Отнесение случаев проведения ЭКО к КСГ осуществляется на основании иных классификационных критериев "ivf1" - "ivf7", отражающих проведение различных этапов ЭКО.

Если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции) ("ivf2"), I - II этапов (получение яйцеклетки) ("ivf3"), I - III этапов (экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов ("ivf4"), оплата случая осуществляется по КСГ ds02.009 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 2)".

При проведении в рамках одного случая госпитализации первых трех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов без переноса эмбрионов ("ivf5"), а также проведении всех четырех этапов ЭКО без осуществления криоконсервации эмбрионов ("ivf6") оплата случая осуществляется по КСГ ds02.010 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 3)".

При проведении в рамках одного случая всех этапов ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов ("ivf7") оплата случая осуществляется по КСГ ds02.011 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 4)".

Если женщина повторно проходит процедуру ЭКО с применением ранее криоконсервированных эмбрионов ("ivf1"), случай госпитализации оплачивается по КСГ ds02.008 "Экстракорпоральное оплодотворение (уровень 1)".

2.24.8. Особенности формирования КСГ, классифицирующих случаи диагностики и лечения злокачественных новообразований.

Отнесение случаев к группам st19.062 - st19.074 и ds19.037 - ds19.049, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у взрослых (кроме ЗНО кроветворной и лимфоидной ткани), осуществляется на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "C" (C00 - C80, C97, D00 - D09) и кода схемы лекарственной терапии (sh0001 - sh9002).

При этом указание в реестре счетов на оплату медицинской помощи услуги A25.30.033 "Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых" аналогично другим услугам, в том числе не являющимся тарифообразующими, возможно в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79.

За законченный случай принимается госпитализация для осуществления одному больному определенного числа дней введения лекарственных препаратов, указанному в приложении 6 к настоящему Порядку.

Количество дней введения не равно числу введений, так как в один день больной может получать несколько лекарственных препаратов. Также количество дней введения не равно длительности госпитализации.

Оплата случая в рамках КСГ рассчитана исходя из определенного количества дней введения. При этом количество дней госпитализации может превышать количество дней введения с учетом периода наблюдения пациента до и после введения лекарственных препаратов. В случае включения в тариф 1 дня введения лекарственных препаратов из нескольких дней, составляющих цикл, предполагается, что между госпитализациями с целью введения лекарственных препаратов (в том числе в рамках одного цикла) пациенту не показано пребывание в условиях круглосуточного и дневного стационара.

В случае применения многокомпонентной схемы, в которой в первое введение вводится несколько препаратов, а в последующие введения вводится один препарат, стоимость КСГ рассчитана по принципу усреднения затрат и распределена равномерно между введениями в рамках цикла. В указанных случаях для всех введений должен использоваться одинаковый код схемы.

При расчете стоимости случаев лекарственной терапии учтены при необходимости в том числе нагрузочные дозы (начальная доза больше поддерживающей) в соответствии с инструкциями по применению лекарственных препаратов для медицинского применения (отдельно схемы лекарственной терапии для нагрузочных доз не выделяются), а также учтена сопутствующая терапия для коррекции нежелательных явлений (например, противорвотные препараты, препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей и др.) и для лечения и профилактики осложнений основного заболевания.

Нагрузочные дозы отражены в названии и описании схемы, например: Схема sh0218 Цетуксимаб (описание схемы - Цетуксимаб 250 мг/м2 (нагрузочная доза 400 мг/м2) в 1-й день; цикл 7 дней) - подразумевает нагрузочную дозу цетуксимаба 400 мг/м2.

В расчете стоимости случаев лекарственной терапии с применением схем лекарственной терапии, включающих "трастузумаб" с режимом дозирования "6 мг/кг (нагрузочная доза 8 мг/кг) в 1-й день; цикл 21 день", учтена возможность изменения режима дозирования на "600 мг" в соответствии с клиническими рекомендациями и инструкциями к лекарственным препаратам.

Отнесение случаев лекарственного лечения с применением схем, не включенных в справочник в качестве классификационного критерия, производится по кодам sh9001 или sh9002 по правилам, представленным в таблице 9:

Таблица 9

В случаях применения sh9001 и sh9002 обязательно проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Также кодируются как sh9001 и sh9002 (в зависимости от диагноза) схемы с лекарственными препаратами, не включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отнесение случаев к группам st08.001 - st08.003 и ds08.001 - ds08.003, охватывающим случаи лекарственного лечения злокачественных новообразований у детей, производится на основе комбинации соответствующего кода терапевтического диагноза класса "С", кодов Номенклатуры и возраста - менее 18 лет. Отнесение к указанным КСГ производится по коду Номенклатуры - A25.30.014 Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей.

Отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии взрослых со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей (КСГ st19.090 - st19.102 и ds19.063 - ds19.078) осуществляется по сочетанию кода МКБ-10 (коды C81 - C96, D45 - D47), кода длительности госпитализации, а также, при наличии, кода МНН или АТХ группы применяемых лекарственных препаратов.

Длительность госпитализации распределена на 4 интервала: "1" - пребывание до 3 дней включительно, "2" - от 4 до 10 дней включительно, "3" - от 11 до 20 дней включительно, "4" - от 21 до 30 дней включительно.

Учитывая, что при злокачественных новообразованиях лимфоидной и кроветворной тканей в ряде случаев длительность госпитализации может значительно превышать 30 дней, предполагается ежемесячная подача счетов на оплату, начиная с 30 дней с даты госпитализации. Для каждого случая, предъявляемого к оплате, отнесение к КСГ осуществляется на основании критериев за период, для которого формируется счет.

Пример: Пациент находился в стационаре в течение 40 дней. При этом на 25-й день госпитализации ему был введен однократно даратумумаб, более никаких препаратов из перечня не вводилось. С 31-го по 40-й день ему вводились другие лекарственные препараты с кодом АТХ "L".

Данный случай целесообразно подать к оплате по истечении 30 дней по КСГ st19.102 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые (уровень 6)" (код длительности - "4", код МНН - "gemop6"), а за оставшиеся 10 дней - по КСГ st19.094 "ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые (уровень 1)" (код длительности - "2", код АТХ - "gem").

Если между последовательными госпитализациями перерыв составляет 1 день и более, то к оплате подаются 2 случая. При этом не допускается предъявление к оплате нескольких случаев в течение 30 дней, если перерыв между госпитализациями составлял менее 1 дня (дата начала следующей госпитализации следовала сразу за датой выписки после предыдущей госпитализации). Также не допускается сочетание в рамках одного случая госпитализации и/или одного периода лечения оплаты по КСГ и по нормативу финансовых затрат на случай оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

КСГ st19.037 "Фебрильная нейтропения, агранулоцитоз вследствие проведения лекарственной терапии злокачественных новообразований" применяется в случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз являются основным поводом для госпитализации после перенесенного специализированного противоопухолевого лечения. В случаях, когда фебрильная нейтропения, агранулоцитоз развиваются у больного в ходе госпитализации с целью проведения специализированного противоопухолевого лечения, оплата производится по КСГ с наибольшим размером оплаты.

КСГ st19.038 (ds19.028) "Установка, замена порт-системы (катетера) для лекарственной терапии злокачественных новообразований" применяется в случаях, когда установка, замена порт-системы являются основным поводом для госпитализации. Если больному в рамках одной госпитализации устанавливают, меняют порт-систему (катетер) для лекарственной терапии злокачественных новообразований с последующим проведением лекарственной терапии или после хирургического лечения, оплата осуществляется по двум КСГ.

Отнесение к соответствующей КСГ случаев лучевой терапии (КСГ st19.075 - st19.082 и ds19.050 - ds19.057) осуществляется на основании кода медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой, а также в ряде случаев - количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций), диапазон которых представлен в таблице 10.

Таблица 10

В отсутствие указания кода диапазона фракций отнесение случая к соответствующей КСГ осуществляется вне зависимости от числа фракций.

Для оплаты случаев лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией и лекарственными препаратами предусмотрены соответствующие КСГ. Отнесение к группам осуществляется по коду медицинской услуги в соответствии с Номенклатурой с учетом количества дней проведения лучевой терапии (числа фракций) (при наличии), а также кода МНН лекарственных препаратов.

Для случаев лечения лучевых повреждений выделены КСГ st19.103 и ds19.079 "Лучевые повреждения". Формирование КСГ "Лучевые повреждения" осуществляется на основании сочетания кода МКБ-10, соответствующего лучевым повреждениям, дополнительного кода C, а также иного классификационного критерия "olt", отражающего состояние после перенесенной лучевой терапии.

Отнесение к КСГ st36.012 и ds36.006 "Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения" производится, если диагноз относится к классу C, при этом больному не оказывалось услуг, являющихся классификационным критерием (химиотерапии, лучевой терапии, хирургической операции). Данная группа может применяться в случае необходимости проведения поддерживающей терапии и симптоматического лечения.

При экспертизе качества медицинской помощи целесообразно обращать внимание на обоснованность подобных госпитализаций.

Отнесение случая к КСГ st27.014 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования" осуществляется с применением соответствующего кода номенклатуры из раздела "B". Данная группа предназначена как для оплаты случаев госпитализаций в отделения/медицинские организации неонкологического профиля, когда в ходе обследования выявлено злокачественное новообразование с последующим переводом (выпиской) больного для лечения в профильной организации, так и для оплаты случаев госпитализации в отделения онкологического профиля с диагностической целью, включая также необходимость проведения биопсии.

Отнесение к КСГ ds19.033 "Госпитализация в диагностических целях с проведением биопсии и последующим проведением молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования" осуществляется в соответствии с иным классификационным критерием "mgi", применяемым для кодирования случаев госпитализации с обязательным выполнением биопсии при подозрении на злокачественное новообразование и проведением диагностических молекулярно-генетических и/или иммуногистохимических исследований. В случае если в условиях дневного стационара пациенту выполнена биопсия, являющаяся классификационным критерием КСГ с коэффициентом затратоемкости, превышающим коэффициент затратоемкости КСГ ds19.033, оплата такой госпитализации осуществляется по КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости.

Отнесение к КСГ ds19.029 "Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного новообразования с использованием ПЭТ КТ" применяется только при выполнении в рамках одной госпитализации ПЭТ/КТ в сочетании с медицинскими услугами, направленными на постановку/подтверждение злокачественного новообразования (например, биопсия).

2.24.9. Оплата случаев лекарственной терапии по поводу хронического вирусного гепатита C осуществляется в соответствии с режимом терапии - с применением пегилированных интерферонов или препаратов прямого противовирусного действия.

Отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии хронического вирусного гепатита C осуществляется только по сочетанию кода диагноза по МКБ-10 и иного классификационного критерия "if" или "nif", отражающего применение лекарственных препаратов для противовирусной терапии. Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице 11.

Таблица 11

В целях кодирования случая лечения указание иного классификационного критерия "if" необходимо при проведении лекарственной терапии с применением препаратов пегилированных интерферонов, за исключением препаратов прямого противовирусного действия. В то же время к случаям лечения, требующим указания критерия "nif", относится применение любой схемы лекарственной терапии, содержащей препараты прямого противовирусного действия в соответствии с анатомо-терапевтическо-химической классификацией (АТХ), в том числе применение комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия и пегилированных интерферонов.

Коэффициент относительной затратоемкости для указанных КСГ приведен в расчете на усредненные затраты на 1 месяц терапии. При этом длительность терапии определяется инструкцией к лекарственному препарату и клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи.

2.24.10. Особенности формирования КСГ для оплаты случаев лечения эпилепсии.

Оплата случаев лечения по поводу эпилепсии в круглосуточном стационаре осуществляется по четырем КСГ профиля "Неврология", при этом КСГ st15.005 "Эпилепсия, судороги (уровень 1)" формируется только по коду диагноза по МКБ-10, а КСГ st15.018, st15.019 и st15.020 формируются по сочетанию кода диагноза и иного классификационного критерия "ep1", "ep2" или "ep3" соответственно, с учетом объема проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Детальное описание группировки указанных КСГ представлено в таблице 12.

Таблица 12

2.24.11. Реанимационные КСГ.

Отнесение к КСГ st36.009 "Реинфузия аутокрови", КСГ st36.010 "Баллонная внутриаортальная контрпульсация" и КСГ st36.011 "Экстракорпоральная мембранная оксигенация" осуществляется соответственно по следующим кодам услуг Номенклатуры:

A16.20.078 Реинфузия аутокрови (с использованием аппарата cell-saver);

A16.12.030 Баллонная внутриаортальная контрпульсация;

A16.10.021.001 Экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Оплата случаев лечения с применением данных медицинских услуг осуществляется по двум КСГ - по сочетанию КСГ для оплаты лечения основного заболевания, являющегося поводом для госпитализации, и одной из вышеуказанных КСГ.

Отнесение случаев лечения пациентов с органной дисфункцией к КСГ st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", КСГ st12.013 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", КСГ st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции" и КСГ st33.008 "Ожоги (уровень 4, 5) с синдромом органной дисфункции" осуществляется с учетом в том числе классификационного критерия - "оценка состояния пациента" с кодом "it1".

При этом необходимыми условиями кодирования случаев лечения пациентов с органной дисфункцией являются:

непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 72 часов и более;

оценка по шкале органной недостаточности у пациентов, находящихся на интенсивной терапии (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA) не менее 5 или оценка по шкале оценки органной недостаточности у пациентов детского возраста, находящихся на интенсивной терапии (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment, pSOFA), не менее 4.

Для кодирования признака "it1" должны выполняться одновременно оба условия. За основу берется оценка по шкале SOFA или pSOFA (для лиц младше 18 лет) в наиболее критическом за период госпитализации состоянии пациента.

Оценка состояния пациента по шкале SOFA осуществляется на основе оценки дисфункции шести органных систем (дыхательная, коагуляционная, печеночная, сердечно-сосудистая, неврологическая, почечная). Оценка каждого параметра в 0 баллов соответствует легкой дисфункции, оценка в 4 балла соответствует тяжелой недостаточности.

2.24.12. Особенности формирования КСГ по профилю "Офтальмология".

Выполнение косметических процедур за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В связи с этим оплата по КСГ услуги A16.26.046.001 "Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия" осуществляется только при лечении эрозии, язвы роговицы, кератита, помутнения роговицы, возникшего вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы, и в случае невозможности компенсации вызванной ими иррегулярности роговицы с помощью очковой или контактной коррекции, услуг A16.26.046.002 "Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия" и A16.26.047 "Кератомилез" - при коррекции астигматизма или иррегулярности роговицы, возникших вследствие воспалительного заболевания или травмы роговицы, и в случае невозможности их компенсации с помощью очковой или контактной коррекции. Аналогичные принципы применяются для медицинской услуги A16.26.046 "Кератэктомия".

Кодирование медицинского вмешательства по коду услуги A16.26.093 "Факоэмульсификация без интраокулярной линзы. Факофрагментация, факоаспирация" возможно только при наличии противопоказаний к имплантации интраокулярной линзы, отраженных в первичной медицинской документации.

Выявление данных случаев необходимо осуществлять в рамках проведения ЭКМП.

2.24.13. Оплата случаев лечения соматических заболеваний, осложненных старческой астенией.

КСГ st38.001 "Соматические заболевания, осложненные старческой астенией" формируется с учетом двух классификационных критериев - основного диагноза пациента (из установленного перечня) и сопутствующего диагноза пациента (R54 Старческая астения).

Обязательным условием для оплаты медицинской помощи по данной КСГ также является лечение на геронтологической профильной койке.

2.24.14. Оплата услуг диализа.

Учитывая особенности оказания, пожизненный характер проводимого лечения и, соответственно, оплаты медицинской помощи при проведении процедур диализа, включающего различные методы, для оплаты указанных процедур, оказываемых в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, применяется способ оплаты медицинской помощи за услугу.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа, в условиях дневного стационара - за услугу диализа и при необходимости в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание, в условиях круглосуточного стационара - за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации.

За единицу объема в условиях дневного стационара принимается один месяц лечения. В стационарных условиях необходимо к законченному случаю относить лечение в течение всего периода нахождения пациента в стационаре. При этом в период лечения как в круглосуточном, так и в дневном стационаре пациент должен обеспечиваться всеми необходимыми лекарственными препаратами, в том числе для профилактики осложнений.

При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну процедуру экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. При проведении диализа в амбулаторных условиях обеспечение лекарственными препаратами для профилактики осложнений осуществляется за счет других источников.

Тарифы на услуги устанавливаются дифференцированно по методам диализа (гемодиализ, гемодиафильтрация, перитонеальный диализ). При этом, учитывая одинаковые затраты, абсолютная стоимость услуг диализа является одинаковой независимо от условий и уровней его оказания.

2.24.15. Оплата медицинской помощи в отделениях медицинской реабилитации.

Отнесение к КСГ, охватывающим случаи оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры (раздел В) вне зависимости от диагноза. При этом для отнесения случая к КСГ st37.001 - st37.018 и к КСГ ds37.001 - ds37.012 также применяется классификационный критерий - оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (ШРМ) в соответствии с таблицей 13.

Таблица 13

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) представлена в Порядке организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденном приказом Минздрава России от 31.07.2020 N 788н.

Состояние пациента по ШРМ оценивается при поступлении в круглосуточный стационар или дневной стационар по максимально выраженному признаку.

При оценке 0 - 1 балла по ШРМ пациент не нуждается в медицинской реабилитации; при оценке 2 балла пациент получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара; при оценке 3 балла медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной в субъекте Российской Федерации; при оценке 4 - 6 баллов медицинская реабилитация осуществляется в стационарных условиях, а также в рамках выездной реабилитации в домашних условиях и консультаций в телемедицинском режиме.

В модели КСГ предусмотрены группы "Медицинская реабилитация после онкоортопедических операций" (st37.019 и ds37.013), "Медицинская реабилитация по поводу постмастэктомического синдрома в онкологии" (st37.020 и ds37.014), которые формируются по соответствующему коду МКБ-10 в сочетании с медицинской услугой B05.027.001 "Услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания".

Также выделены КСГ для случаев медицинской реабилитации пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию COVID-19. Формирование этих групп осуществляется по коду иного классификационного критерия "rb2cov" - "rb5cov", отражающего признак перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19, а также оценку по ШРМ (2 - 5 баллов соответственно).

День поступления и день выписки при проведении медицинской реабилитации в условиях круглосуточного и дневного стационара учитываются как два койко-дня.

В случае отказа пациента от реабилитации в день поступления в отделение медицинской реабилитации данный случай к оплате не предъявляется.

Выходные дни не исключаются из периода прохождения курса медицинской реабилитации.

2.25. Соответствие кодов МКБ-10 и кодов номенклатуры медицинских услуг кодам КСГ в условиях круглосуточного и дневного стационара устанавливается в соответствии с приложением 3 к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов".

(п. 2.25 в ред. Дополнительного соглашения от 30.09.2021 N 7)

3. Оплата скорой медицинской помощи

3.1. В подушевой норматив финансирования СМП, оказанной вне МО, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии и вызовов к лицам, застрахованным за пределами Орловской области. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.

3.2. Размер среднего подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне медицинской организации, МО, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо составляет 768,8 рублей и определяется по формуле:

ФОсмп = ((Но смп * Нфз смп) * Чз - ОСмтр) / Чз,

где ОСмтр - размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне МО, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

3.3. Значение коэффициента приведения среднего подушевого норматива финансирования к базовому нормативу финансирования скорой медицинской помощи (Прсмп) составляет 0,9973.

3.4. Размер базового подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на 2021 год составляет 766,74 рублей, который рассчитан по формуле:

где: ОСвыз - размер средств, направляемых на оплату скорой медицинской помощи вне МО застрахованным лицам за вызов при проведении тромболитической терапии, рублей.

3.5. Расчет дифференцированного подушевого норматива финансирования скорой медицинской помощи на 2021 год (ДПНмоi) осуществляется по формуле:

ДПНмоi = ФОсмп * Прсмп * КСiсмп * КДi,

где:

КСiсмп - коэффициент специфики оказания скорой медицинской помощи, рассчитываемый по формуле:

КСiсмп = КДпв * КДзп,

где:

КДпв - половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива;

КДзп - коэффициент дифференциации, учитывающий достижение целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожной картой".

Половозрастные группы и значения коэффициентов специфики приведены в приложении 11 к Тарифному соглашению.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансирование МО рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

ПК = (ФОсмп * Прсмп * Чз) / СУММ (ДПНмоi * Чзi)

Фактический дифференцированный подушевой норматив для i-й группы МО (Фдпн) рассчитывается по формуле:

Фдпнi = ДПНмоi * ПК.

3.6. Стоимость вызова при проведении тромболитической терапии складывается из стоимости вызова врачебной бригады и стоимости лекарственных средств, используемых при тромболитической терапии, согласно заключенным договорам МО, оказывающих данные услуги (норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи - 2713,40, расчетное значение коэффициента, применяемого для определения стоимости вызова с проведением тромболитической терапии, составляет 19,7369).

3.7. Размер финансового обеспечения МО, оказывающей скорую медицинскую помощь вне МО, определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов, по следующей формуле:

ФОсмп = Фдпнi * Чз + ОСвыз.

3.8. Стоимость медицинской помощи по видам, включенным в подушевой норматив, отраженная в реестрах счетов на оплату медицинской помощи, учитывается для статистической информации и уменьшения оплаты по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, при этом проведение межучрежденческих расчетов и оценка показателей результативности деятельности не осуществляется.

3.9. За счет средств ОМС не осуществляется финансовое обеспечение СМП, оказанной незастрахованным гражданам, а также при заболеваниях, не включенным в территориальную программу ОМС (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ инфекция, синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), санитарно-авиационная эвакуация и обслуживание спортивных и культурно-массовых мероприятий.

3.10. Скорая медицинская помощь оказывается населению в соответствии с Порядком оказания скорой медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи".

3.11. На госпитальном этапе финансовое обеспечение скорой медицинской помощи осуществляется за пролеченного пациента (за законченный случай лечения) в рамках КСГ.

Приложение 1
к Порядку
оплаты, расчета и применения
тарифов на оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию
по условиям оказания медицинской помощи

КЛАССИФИКАТОР ОСНОВНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ, ВЫРАЖЕННОЙ В УСЛОВНЫХ ЕДИНИЦАХ ТРУДОЕМКОСТИ (УЕТ) (ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ ОБОСНОВАНИЯ ОБЪЕМА И СТОИМОСТИ ПОСЕЩЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ)