ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 26 декабря 2020 года N 563


О мероприятиях по реализации Соглашения от 15.12.2020 N 13 к Тарифному соглашению по ОМС на территории Свердловской области на 2020 год

В целях реализации Соглашения от 15.12.2020 N 13 о внесении изменений в Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год (далее - Соглашение N 13) приказываю:

1. Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.) в срок до 26.12.2020:

1) актуализировать в соответствии с Соглашением N 13 "Перечень проверок (ФЛК) при загрузке реестров ОМС от МО на 2020 год" в Руководстве пользователя (ОМС) в ИАС ТФОМС А60 "Реестры счетов"/"О программе" (Приложение N 1 к настоящему Приказу);

2) ввести/дополнить в соответствии с "Информацией для заполнения электронных справочников" (файл "Справочники_ТС2020_Согл13", Приложение N 2 к настоящему Приказу - не приводится) электронные справочники:

справочник услуг SPMEDSERVICE;

справочник соответствия услуг диагнозам по МКБ-10 SPSERVMKB;

справочник соответствия услуг оперативных вмешательств SPSERVOPER;

справочник стандартов оказания медпомощи SPSERVSTANDARD;

3) внести в соответствии с Соглашением N 13 (данные ФЭУ) изменения в справочники:

справочник базовых тарифов SPTARIFFBASE;

справочник дифференцированных коэффициентов МО для расчета подушевого финансирования SPDCOEFMO;

справочник подушевого норматива финансирования для расчета размера штрафа SPEXPPODNORM;

справочник базовых подушевых нормативов (АПП и СМП) SPPNNORM;

4) обеспечить изменение уровней отделений СЗП в соответствии с Приложением 2 к Соглашению N 13;

5) обеспечить выгрузку актуальных справочников в XML-формате посредством ИАС А34 "Выгрузка справочников в XML (открытый сегмент)";

6) доработать функцию ИАС-4 [A60] "Реестры счетов" в соответствии с Соглашением N 13 на предмет:

- реализации новых и изменения действующих контролей;

- обеспечения в рамках реестров ОМС проверки по случаям заболеваний (основное, сопутствующее) с диагнозами МКБ-10: "U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован", "U07.1 - U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован" на наличие в выгружаемом "Федеральном регистре лиц, больных COVID-19". Идентификация пациентов производится по СНИЛС (при отсутствии - по метафону: Ф.И.О. + д/р).

2. Директорам филиалов ТФОМС:

1) довести содержание настоящего Приказа до сведения руководителей медицинских организаций;

2) обеспечить посредством функции ИАС А61 "Паспорт МО" ввод/закрытие разрешенных для МО/отделений МО услуг/стандартов (файлы "Разрешенные услуги_ТС2020_Согл13" - SPMOSERVICE, "Разрешенные стандарты_ТС2020_Согл13" - SPMOSTANDARD, Приложения N 3, 4 к настоящему Приказу - не приводятся);

3) вносить в ИАС А61 "Паспорт МО" новые отделения МО в соответствии с приказами МО и, до принятия решением Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области о включении в Тарифное соглашение, проставлять признак отделения "2 - не входит в ТП". Признак "0 - ОМС" проставляется с даты, установленной решением Комиссии. При необходимости организовать дополнительную загрузку за предыдущий период;

4) обеспечить контроль изменения уровней/подуровней отделений СЗП в соответствии с приложением 2 к Соглашению N 13;

5) обеспечить в ИАС А61 "Паспорт МО" актуализацию подгрупп ДПН в СМП (раздел особых признаков МО = 18) в соответствии с приложением 9 к Соглашению N 13;

6) осуществлять методическую помощь медицинским организациям по исполнению настоящего Приказа.

3. Рекомендовать руководителям медицинских организаций формировать реестры медицинской помощи по кодам, тарифам и в условиях, установленных Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год, с учетом дополнений и изменений к "Особенностям кодирования медицинских услуг в рамках Тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области", введенных Приказом ТФОМС от 23.01.2020 N 20 (Приложение N 5 к настоящему Приказу).

4. Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций осуществлять оплату медицинской помощи в соответствии с тарифами, установленными Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2020 год.

5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Титкову Н.Г.

Директор
В.А.ШЕЛЯКИН

Приложение N 1
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 26 декабря 2020 г. N 563

1. Доработать функцию блока "Реестры медпомощи": "Загрузка реестров и ФЛК":

1.1. Изменить проверки на каждую запись (TypeFLK=3):

1.1.1. Проверка на реквизиты элемента PACIENT:

1.1.2. Проверка на реквизиты элемента USL:

1.1.3. Проверки на реквизиты элемента PERS:

1.2. Добавить проверки на каждую запись (TypeFLK=3):

1.2.1. Проверка на реквизиты элемента USL:

Приложение 5
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 26 декабря 2020 г. N 563

ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ К ОСОБЕННОСТЯМ КОДИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2020 ГОД (ВВЕДЕНЫ ПРИКАЗОМ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 23.01.2020 N 20)

Изложить в новой редакции:

ПРАВИЛА КОДИРОВАНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (ПРИЛОЖЕНИЯ 6, 8, 9 К ТС)

2.1. МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ СТАНДАРТОВ ИЛИ ПРИКАЗОВ ОРГАНОВ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

7) комплексная услуга A06.09.005.102 "Оказание медицинской помощи в "Амбулаторном центре медицинской помощи детям с проведением рентгенографии легких" для оплаты обследования в соответствии с Приказом Минздрава Свердловской области от 01.07.2020 N 1159-п "О временной маршрутизации беременных, рожениц, родильниц и детей в эпидемический сезон новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Свердловской области" включает услуги:

1) с частотой предоставления 1,0:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- пульсоксиметрия;

- консультация врача амбулаторного центра;

- отбор материала для исследования на COVID-19 (мазок из ротоглотки и носоглотки);

2) по показаниям с частотой 0,5:

- рентгенограмма легких;

3) по показаниям с частотой 0,1:

- электрокардиография;

- ультразвуковое исследование плевральной полости/органов брюшной полости/сердца (эхокардиография);

8) комплексная услуга A06.09.005.103 "Оказание медицинской помощи в "Амбулаторном центре медицинской помощи детям с проведением компьютерной томографии легких" для оплаты обследования в соответствии с Приказом Минздрава Свердловской области от 01.07.2020 N 1159-п "О временной маршрутизации беременных, рожениц, родильниц и детей в эпидемический сезон новой коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Свердловской области" включает услуги:

1) с частотой предоставления 1,0:

- общий анализ крови;

- биохимический анализ крови;

- пульсоксиметрия;

- консультация врача амбулаторного центра;

- отбор материала для исследования на COVID-19 (мазок из ротоглотки и носоглотки);

2) по показаниям с частотой 0,5:

- компьютерная томография легких;

3) по показаниям с частотой 0,1:

- электрокардиография;

- ультразвуковое исследование плевральной полости/органов брюшной полости/сердца (эхокардиография).

ПРАВИЛА КОДИРОВАНИЯ В КРУГЛОСУТОЧНОМ СТАЦИОНАРЕ

I. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОДИРОВАНИЮ СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОЭФФИЦИЕНТОВ СЛОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА (КСЛП)

1) Лечение детей в возрасте до 1 года (кроме КСГ, относящихся к профилю "неонатология" (КСГ st17.001 - st17.007));

2) лечение детей в возрасте от 1 года до 4 лет включительно (на дату поступления в стационар);

3) лечение пациента в возрасте 75 лет и старше (на дату поступления в стационар), по КСГ с признаком обязательности предоставления в реестре сведений об оперативном вмешательстве, в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг;

4) применение искусственной вентиляции легких (код услуги - A16.09.011, раздел 104) в течение не менее 3 суток в период лечения пациента в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (код услуги - B03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции", st17.002 "Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость", st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций", st17.004 "Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных", st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", st12.013.4 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19), длительность 4 - 7 дней", st12.013.5 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19), длительность 8 - 10 дней", st12.013.6 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19), длительность более 10 дней", st12.013.7 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (крайне тяжелое течение COVID-19)" (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации считается одним днем);

5) непрерывное проведение искусственной вентиляции легких в течение 10 дней и более (кодируется одной услугой, код услуги - A16.09.011, раздел 104), в условиях РАО (код услуги - B03.003.005 "Суточное наблюдение реанимационного пациента", раздел 105), за исключением случаев, отнесенных к следующим КСГ: st04.006 "Панкреатит с синдромом органной дисфункции", st12.007 "Сепсис с синдромом органной дисфункции", st27.013 "Отравления и другие воздействия внешних причин с синдромом органной дисфункции", st12.013.1 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции", st33.008 "Ожоги (уровень 4,5) с синдромом органной дисфункции", st17.002 "Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость", st17.003 "Лечение новорожденных с тяжелой патологией с применением аппаратных методов поддержки или замещения витальных функций", st17.004 "Геморрагические и гемолитические нарушения у новорожденных", st29.007 "Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)", st12.013.5 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19), длительность 8 - 10 дней", st12.013.6 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19), длительность более 10 дней", st12.013.7 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (крайне тяжелое течение COVID-19) (при этом день поступления в отделение (палату) анестезиологии и реанимации и день выбытия из отделения (палаты) анестезиологии и реанимации считается одним днем);

6) предоставление спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста - при наличии медицинских показаний (с указанием кода услуги A13.30.006.999 "Обучение уходу за ребенком и пребывание в палате лица, осуществляющего уход");

7) лечение пациента с сопутствующей патологией "сахарный диабет 1 и 2 типа" (МКБ E10, E11, E12, E13, E14) с применением препаратов инсулина кодируется следующим образом: в поле реестра "Основной диагноз по сопутствующему заболеванию" вносится МКБ-10, соответствующее диагнозу пациента с сахарным диабетом, дополнительно указывается услуга A25.30.001.999 "Назначение лекарственной терапии инсулинами". При оказании медицинской помощи по КСГ st11.001 "Сахарный диабет, дети", КСГ st35.001 "Сахарный диабет, взрослые (уровень 1)", КСГ st35.002 "Сахарный диабет, взрослые (уровень 2)" данный КСЛП не применяется;

8) оказание медицинской помощи новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях по КСГ (st02.003, st02.004), при указании в реестре услуги с кодом A25.30.999 "Оказание медицинской помощи при патологии у новорожденного" с диагнозами основного заболевания ребенка по МКБ-10, перечисленными в приложении N 11.3 к Тарифному соглашению;

9) оказание медицинской помощи в отделении (палате) анестезиологии и реанимации новорожденному с патологией в родильных (акушерских) отделениях по КСГ st02.003, st02.004 по перечню диагнозов основного заболевания по МКБ-10 (приложение 11.3). Применяется при условии предъявления в реестре медицинской помощи услуги B03.003.005.001 "Суточное наблюдение реанимационного пациента (новорожденного)" в период лечения новорожденного в отделении (палате) анестезиологии и реанимации (независимо от срока пребывания в РАО, без указания услуги ИВЛ);

10) проведение сочетанных хирургических вмешательств по установленному перечню операций (согласно приложению 11.5 к тарифному соглашению) применяется при одновременном выполнении условий: лечение по КСГ, дифференцирующим признаком для которой является номенклатура из перечня "Операция 1", выполнение второго оперативного вмешательства по номенклатуре из перечня "Операция 2", одна и та же дата;

11) проведение антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами при заболеваниях и их осложнениях, вызванных микроорганизмами с антибиотикорезистентностью, а также в случаях лечения по поводу инвазивных микозов при одновременном выполнении следующих критериев:

а) применение услуги/услуг:

A26.30.004 "Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам";

A26.30.004.014 "Определение карбапенемаз диско-диффузионным методом";

A26.30.004.015 "Определение карбапенемаз методом градиентной диффузии";

A26.30.004.016 "Определение карбапенемаз методом разведений";

A26.30.004.017 "Определение карбапенемаз колорометрическим методом";

A26.30.004.018 "Определение карбапенемаз иммуноферментным методом";

A26.30.004.019 "Определение карбапенемаз методом масс-спектрометрии";

б) диагноз услуги/услуг подтверждает наличие инфекционного процесса;

в) применение не менее одного лекарственного препарата в парентеральной форме из перечня МНН в составе схем антибактериальной и/или антимикотической терапии в течение не менее чем 5 суток:

* В случае необходимости применения лекарственных препаратов, не входящих в перечень ЖНВЛП, решение об их назначении принимается врачебной комиссией.

II. ОСОБЕННОСТИ КОДИРОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КСГ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОДИРОВАНИЮ СЛУЧАЕВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРЕ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПАЦИЕНТАМ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

* Правила кодирования при проведении НИВЛ:

при проведении НИВЛ в реанимационной карте отражаются марка используемого аппарата для НИВЛ, тип используемого оборудования для его проведения: маска (лицевая/носовая), шлем. Указываются основные параметры вентиляции: режим (PEEP, CPAP, EPAP, другое), величина инспираторного давления и фракции кислорода во вдыхаемой смеси. Кроме того, в карте должны быть отражены следующие обязательные критерии оценки эффективности НИВЛ:

- комфорт пациента;

- степень утечки из контура;

- синхронизация с вентилятором;

- дыхательный объем;

- частота дыхания;

- артериальное давление и частота сердечных сокращений;

- участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц;

- пульсоксиметрия;

- PaCO2;

- соотношение PaO2/FiO2.

** Правила перевода на долечивание в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести (в соответствии с п. п. 1, 2 приложения 13 к Приказу Минздрава России от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19"):

пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19 в возрасте 18 лет и старше (далее - пациенты), поступившие в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, переводятся на долечивание в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия следующих критериев:

а) стойкое улучшение клинической картины;

б) уровень насыщения крови кислородом на воздухе SpO2 95%, отсутствие признаков нарастания дыхательной недостаточности;

в) температура тела T < 37,5 град. C;

г) уровень C-реактивного белка < 10 мг/л;

д) уровень лейкоцитов в крови > 3,0 x 109/л;

е) перевод пациента для продолжения лечения в стационарных условиях на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, может осуществляться до получения второго отрицательного результата лабораторных исследований биологического материала на наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19.

*** Оплата случаев лечения с длительностью госпитализации 3 дня и менее (независимо от исхода и результата лечения) оплачивается в соответствии с п. 7.6.1 Тарифного соглашения по ОМС при соответствии классификационным критериям от стоимости КСГ st23.004.6 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (среднетяжелое течение COVID-19), длительность более 10 дней", st12.013.6 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19), длительность более 10 дней".