ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ
ПРИКАЗ
от 11 декабря 2020 года N 233
О внесении изменений в приказ ТФОМС СК от
13.12.2016 N 532 "Об информационном
взаимодействии при расчетах за
медицинскую помощь по обязательному
медицинскому страхованию, оказанную
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края"
В целях реализации федеральных законов
от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской
Федерации" и от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации", Порядка
ведения персонифицированного учета в
сфере обязательного медицинского
страхования, утвержденного приказом
Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н,
Правил обязательного медицинского
страхования, утвержденных приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н, в
соответствии с Общими принципами
построения и функционирования
информационных систем и порядка
информационного взаимодействия в сфере
обязательного медицинского страхования,
утвержденными приказом ФОМС 07.04.2011 N 79 и
на основании тарифного соглашения в
сфере обязательного медицинского
страхования на территории
Ставропольского края от 28.12.2019,
приказываю:
1. Утвердить Изменения, которые вносятся
в Регламент информационного
взаимодействия при расчетах за
медицинскую помощь по обязательному
медицинскому страхованию, оказанную
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края, утвержденный
приказом ТФОМС СК от 13.12.2016 N 532 "Об
информационном взаимодействии при
расчетах за медицинскую помощь по
обязательному медицинскому страхованию,
оказанную застрахованным лицам на
территории Ставропольского края"
(далее - Изменения).
2. Изменения применяются к расчетам за
медицинскую помощь, оказанную по
обязательному медицинскому страхованию
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края с 1 января 2021 года.
3. Считать утратившими силу с 1 февраля 2021
года следующие приказы ТФОМС СК:
от 22.08.2016 N 373 "О Регламенте
медико-экономического контроля реестров
счетов на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию,
оказанной застрахованным лицам на
территории Ставропольского края";
от 02.09.2016 N 394 "О внесении изменений в
некоторые приказы ТФОМС СК";
от 30.09.2016 N 430 "О внесении изменений в
приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О
Регламенте медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края";
от 22.12.2016 N 550 "О внесении изменений в
приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О
Регламенте медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края";
от 09.02.2017 N 46 "О внесении изменений в
приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О
Регламенте медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края";
от 31.05.2019 N 144 "О внесении изменений в
приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О
Регламенте медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края";
от 30.08.2019 N 219 "О внесении изменений в
приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О
Регламенте медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края";
от 29.11.2019 N 328 "О внесении изменений в
приказ ТФОМС СК от 22.08.2016 N 373 "О
Регламенте медико-экономического
контроля реестров счетов на оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию, оказанной
застрахованным лицам на территории
Ставропольского края".
4. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на заместителя
директора Легкову И.Н.
5. Настоящий приказ вступает в силу с даты
подписания.
Директор
С.П.ТРОШИН
Утверждены
приказом
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Ставропольского края
от 11.12.2020 N 233
ИЗМЕНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В РЕГЛАМЕНТ
ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ
РАСЧЕТАХ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА
ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ТФОМС СК ОТ 13.12.2016 N
532 "ОБ ИНФОРМАЦИОННОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИИ
ПРИ РАСЧЕТАХ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО
ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ НА
ТЕРРИТОРИИ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ"
1. В таблице 1 строку 42 исключить.
2. Таблицу 3 дополнить строкой 66
следующего содержания:
"66. |
SK029 |
Классификатор алгоритмов МЭК". |
|
3. Статью 10 дополнить словами следующего
содержания:
"Таблица 62.7
Структура справочника SK029 "Классификатор алгоритмов МЭК"
N стр. |
Код элемента |
Содержание элемента |
Тип |
Формат |
Наименование |
Дополнительная информация |
1. |
MEK_LIST |
ID_TEST |
О |
T(12) |
Идентификатор алгоритма |
KKKK.26.TTTT, где KKKK - идентификатор категории проверки в соответствии с классификатором Q017, TTTT - уникальный номер проверки |
2. |
|
NAME |
О |
T(254) |
Наименование проверки МЭК |
|
3. |
|
DESC_TEST |
О |
T(1500) |
Описание (алгоритм) |
|
4. |
|
USL_TEST |
О |
T(1500) |
Условия проведения проверки |
|
5. |
|
EXC_TEST |
У |
T(1500) |
Примечания/исключения |
|
6. |
|
DATE_BEG |
О |
D |
Дата начала действия записи |
|
7. |
|
DATE_END |
У |
D |
Дата окончания действия записи.". |
|
4. В таблицу 63 внести следующие
изменения:
в столбце 2 строки 11 после слов "для
прохождения ФЛК" дополнить знаком
"," и словом "МЭК";
дополнить строками 13.1 - 13.6 следующего
содержания:
"13.1. |
7.1. |
ТФОМС СК предоставляет МО техническую возможность проведения тестового МЭК по случаям оказания МП из реестра счетов. загруженного в базу данных ТФОМС СК (прохождение тестового МЭК допускается не более 3-х раз для каждого типа реестров счетов) |
|
|
|
|
13.2. |
7.2. |
ИС ТФОМС СК по результатам тестового МЭК формирует и направляет в МО сведения о его результатах в формате согласно таблице 66 Регламента |
ТФОМС СК |
МО |
|
SMNi_YYMMNN_U.OMS S - константа, обозначающая тип передаваемого файла; MNi_YYMMNN - имя пакета по которому направляются результаты контроля; U - номер отправки уникален по каждому реестру |
13.3. |
7.3. |
МО в собственной ИС устраняет выявленные при прохождении тестового МЭК ошибки и направляет реестр счетов для повторного прохождения ФЛК, идентификации ЗЛ, МЭК и определения плательщика |
МО |
|
|
|
13.4. |
7.4. |
МО направляет ТФОМС СК реестр счетов для повторного прохождения ФЛК, идентификации ЗЛ, МЭК и определения плательщика. После прохождения этапов в соответствии с пунктами 11 - 13.3 МО направляет ТФОМС СК заявку на проведение МЭК реестра счетов в формате согласно таблице 81 Приложения 8 к Регламенту |
МО |
ТФОМС СК |
+ |
ТMNi_YYMMNN.OMS, где Т - константа, обозначающая тип передаваемого файла; MNi_YYMMNN - имя пакета |
13.5. |
7.5. |
ТФОМС СК в собственной ИС обрабатывает заявку на проведение МЭК и направляет в МО сообщение о принятии реестра счета для проведения МЭК |
ТФОМС СК |
МО |
|
|
13.6. |
7.6. |
После окончания периода приемки реестров счетов для проведения МЭК, ТФОМС СК на всем массиве реестров счетов, загруженных в базу данных, проводит МЭК с использованием алгоритмов проверок в соответствии со справочником SK29, в том числе пересечения случаев оказания МП и формирует заключение о принятии для оплаты случаев оказания МП, а также о плательщиках |
ТФОМС СК |
МО"; |
|
|
столбец 2 строки 14 изложить в следующей
редакции: "После прохождения реестром
счетов действий, предусмотренных
пунктами 7.1 - 7.4 таблицы 63 Регламента,
ТФОМС СК направляет в МО пакет
сформированных электронных документов:
протокол обработки реестра счетов в
формате согласно приложению 3 к
Регламенту, реестры счетов в разрезе
плательщиков за оказанную медицинскую
помощь, паспорта реестров счетов
(каждому реестру счетов ТФОМС СК
присваивает УИК, имя файла и сообщает МО);
заключение о принятии для оплаты за счет
средств ОМС случаев оказания МП;
сведения о результатах МЭК в формате
согласно таблице 66 Регламента";
в столбце 2 строки 17 слова "проведения
МЭК" заменить словами "дальнейшей
обработки", слова "проводит в
автоматическом режиме МЭК реестра
счетов с применением установленных
кодов" исключить;
в строке 20.1:
в столбце 2 слово "СМО" заменить
словом "ТФОМС СК", после слов
"направляет в МО" дополнить словами
"и СМО", после слов "оказанной
МП" дополнить словами "в разрезе
плательщиков";
в столбце 3 "СМО" заменить словом
"ТФОМС СК";
в столбце 2 строки 20.2 слово "СМО"
заменить словом "ТФОМС СК";
в столбце 2 строки 21 слова "проведения
МЭК" заменить словами "дальнейшей
обработки", слова "проводит в
автоматическом режиме МЭК реестра
счетов с применением установленных
кодов" исключить;
строки 23.1, 23.2 исключить;
в строке 24:
в столбце 2 слова "СМО и" исключить;
в столбце 3 слова "СМО" исключить;
строки 45 - 47 исключить;
в столбце 2 строки 46 слова "с учетом
результатов проведенного контроля,
включающего в себя идентификацию ЗЛ, а
также МЭК дублирования" исключить;
строку 70 изложить в следующей редакции:
"70. |
54. |
ТФОМС СК с помощью собственной ИС формирует и направляет в СМО файл в формате согласно приложению 14 к Регламенту, со сведениями о результатах МЭК превышения объемов МП |
ТФОМС СК |
МО, СМО |
+ |
MKSNi_ YYMMNN_Si.OMS MKS - константа, обозначающая тип передаваемого файла; Ni - реестровый номер МО в соответствии с F003; YY - две последние цифры порядкового номера года отчетного периода; MM - порядковый номер месяца отчетного периода (01, 02, ... 12); NN - порядковый номер пакета, который присваивается в порядке возрастания, начиная со значения "01", увеличиваясь на единицу для каждого следующего пакета в данном отчетном периоде; Si - код СМО"; |
строку 71 исключить;
строку 73 исключить.
5. Часть 5 статьи 17 после слов
"определения страховой
принадлежности" дополнить словами
"и МЭК".
6. В части 1 статьи 20 слова "МЭК,"
исключить.
7. В статью 22:
в части 1 после слов "ФЛК," дополнить
словами "МЭК";
в части 5 статьи 22 после слов "ФЛК"
дополнить знаком "," и словом
"МЭК".
8. Статьи 24 - 25 и таблицу 67 исключить.
9. Приложение 8 изложить в следующей
редакции:
"Приложение 8
к Регламенту информационного
взаимодействия при расчетах
за медицинскую помощь
по обязательному медицинскому
страхованию, оказанную застрахованным
лицам на территории
Ставропольского края
ФОРМАТ ФАЙЛА ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
Формат файла заявки на проведение
медико-экономического контроля (заявка
на МЭК) имеет формат XML с кодовой
страницей Windows-1251. Файл пакета
информационного обмена между МО и ТФОМС
СК должен быть упакован в архив формата
ZIP с расширением OMS. Каждый файл,
сформированный МО, имеет уникальное имя.
Имя файла содержит только латинские
символы и формируется по следующему
принципу:
файл от МО в ТФОМС СК:
TMNi_YYMMNN.XML, где
T - константа, обозначающая тип
передаваемого файла;
MNi_YYMMNN - имя файла реестра счета без
первого символа.
Таблица 81
Формат файла заявки на проведение медико-экономического контроля
N стр. |
Код элемента |
Содержание элемента |
Тип |
Формат |
Наименование |
Дополнительная информация |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
1. |
Корневой элемент (сведения о МП) | |||||
2. |
ZL_LIST |
ZGLV |
О |
S |
Заголовок файла |
Информация о передаваемом файле |
3. |
|
REESTR |
О |
S |
Реестр |
Информация о счете |
4. |
Заголовок файла | |||||
5. |
ZGLV |
VERSION |
О |
T(5) |
Версия взаимодействия |
Текущей редакции соответствует значение "3.1.2" |
6. |
|
DATE |
О |
D |
Дата |
|
7. |
|
FILENAME |
О |
T(15) |
Имя файла |
Имя файла заявки на проведение МЭК |
8. |
|
FILENAME_R |
О |
T(15) |
Имя файла реестра счетов |
Имя файла реестра счетов направляемого на проведение МЭК |
9. |
|
SD_Z |
О |
N(9) |
Количество случаев |
Указывается количество случаев оказания МП, включенных в файл реестра счетов направляемого на проведение МЭК |
10. |
Реестр | |||||
11. |
REESTR |
CODE |
О |
N(8) |
Код записи реестра счетов |
Уникальный код (например, порядковый номер) в отчетном году. По данному коду определяется реестр счетов от МО. В случае выставления двух реестров счетов с одинаковым кодом, то предыдущий реестр счетов аннулируется автоматически |
12. |
|
CODE_MO |
О |
T(6) |
Код МО |
Код МО - код юридического лица. Заполняется в соответствии с F003 |
13. |
|
DATEFOMS |
О |
D |
Дата отправки реестра счетов от ТФОМС СК в СМО |
|
14. |
|
О |
T(50) |
Адрес электронной почты для получения протокола ФЛК и протокола обработки реестра счетов |
В случае необходимости приема протоколов на несколько адресов, адреса указываются через знак ";" (точка с запятой) | |
15. |
|
YEAR |
О |
N(4) |
Отчетный год |
Год, в котором была оказана МП пациентам (основная часть реестра счетов) |
16. |
|
MONTH |
О |
N(2) |
Отчетный месяц |
Месяц, в котором была оказана МП пациентам (основная часть реестра счетов) |
17. |
|
TYPE |
О |
T(5) |
Тип реестра счетов |
Заполняется в соответствии с SK017 |
18. |
|
PR_NOV |
О |
N(1) |
Признак повторно выставленного реестра счета |
"0" - реестр счетов выставлен как первичный; "1" - реестр счетов выставлен как повторный; |
19. |
|
OSN_NUMBER |
У |
N(8) |
Номер основного счета |
Номер основного выставленного счета. Заполняется в случае повторного выставления |
20. |
|
SUMMAV |
О |
N(15.2) |
Сумма МО, выставленная на оплату |
Сумма выставленная МО в реестре счетов |
21. |
|
COMENTS |
У |
T(250) |
Служебное поле к реестру счетов". |
|
10. В приложение 10 внести следующие
изменения:
столбец 5 строки 2 таблицы 88 изложить в
следующей редакции "Заключение о
результатах контроля и решение о
принятии для оплаты случаев оказания МП
и о плательщике";
таблицы 101 и 117 исключить.
11. В приложение 14 внести следующие
изменения:
слово "распаренного" заменить
словом "распределенного";
столбец 6 строки 22.1 таблицы 125 изложить в
следующей редакции "Заполняется в
соответствии с таблицей 125.1";
дополнить таблицей 125.1:
"Таблица 125.1
Таблица допустимых значений детализации по условиям оказания МП, применяемых при проведении МЭК по превышениям объемов оказанной МП
N стр. |
ID |
Условия оказания МП |
Наименование |
Примечание |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
1.1 |
Стационар |
Стационар (прочие) |
|
2. |
1.2 |
Стационар |
Стационар (ВМП) |
|
3. |
1.3 |
Стационар |
Стационар (онкология) |
|
4. |
1.4 |
Стационар |
Стационар (медицинская реабилитация) |
|
5. |
1.5 |
Стационар |
Стационар (услуги диализа) |
|
6. |
2.1 |
Дневной стационар |
Дневной стационар (прочие) |
|
7. |
2.2 |
Дневной стационар |
Дневной стационар (онкология) |
|
8. |
2.3 |
Дневной стационар |
Дневной стационар (ЭКО) |
|
9. |
2.4 |
Дневной стационар |
Дневной стационар (услуги диализа) |
|
10. |
3.1 |
Поликлиника |
Поликлиника (прочие) |
|
11. |
3.2 |
Поликлиника |
Профилактические посещения |
|
12. |
3.2.1 |
Поликлиника |
Профилактические посещения, оплачиваемые по тарифу |
|
13. |
3.2.1.1 |
Поликлиника |
Профилактические мероприятия |
|
14. |
3.1.1.11 |
Поликлиника |
Профосмотры |
|
15. |
3.1.1.12 |
Поликлиника |
Диспансеризация 1 этап |
|
16. |
3.2.2 |
Поликлиника |
Профилактические посещения, включенные в подушевой норматив финансирования |
|
17. |
3.3 |
Поликлиника |
Неотложная помощь |
|
18. |
3.4 |
Поликлиника |
Обращения (прочие) |
|
19. |
3.4.1 |
Поликлиника |
Обращения в связи с заболеванием оплачиваемые по тарифу |
|
20. |
3.4.2 |
Поликлиника |
Обращения в связи с заболеванием включенные в подушевой норматив финансирования |
|
21. |
3.5 |
Поликлиника |
Исследования (прочие) |
|
22. |
3.5.1 |
Поликлиника |
Компьютерная томография |
|
23. |
3.5.2 |
Поликлиника |
Магнитно-резонансная томография |
|
24. |
3.5.3 |
Поликлиника |
УЗИ сердечно-сосудистой системы |
|
25. |
3.5.4 |
Поликлиника |
Эндоскопические диагностические исследования |
|
26. |
3.5.5 |
Поликлиника |
Гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний |
|
27. |
3.5.6 |
Поликлиника |
Молекулярно-генетические исследования с целью выявления онкологических заболеваний |
|
29. |
3.5.7 |
Поликлиника |
Тестирование на новую коронавирусную инфекцию |
|
30. |
3.6 |
Поликлиника |
Поликлиника (услуги диализа) |
|
31. |
4 |
Скорая помощь |
МП вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой помощи) |
|
32. |
5 |
Поликлиника |
Поликлиника (в дополнение к базовой программе ОМС)". |
|
Ссылается на
