ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 ноября 2020 года N 485
О мероприятиях по реализации Соглашения
N 12 к тарифному Соглашению по ОМС на
территории Свердловской области на 2020
год
В целях реализации Соглашения N 12 о
внесении изменений в Тарифное
соглашение по обязательному
медицинскому страхованию на территории
Свердловской области на 2020 год от 27.11.2020
(далее - Соглашение N 12) приказываю:
1. Управлению информационно-технического
обеспечения ТФОМС (Сартаков И.М.) в срок
до 01.12.2020:
1) актуализировать в соответствии с
Соглашением N 12 "Перечень проверок
(ФЛК) при загрузке реестров ОМС от МО на
2020 год" в Руководстве пользователя
(ОМС) в ИАС ТФОМС А60 "Реестры
счетов"/"О программе" (Приложение
N 1 к настоящему Приказу);
2) ввести/дополнить в соответствии с
"Информацией для заполнения
электронных справочников" (файл
прилагается)* электронные справочники:
* Файл не приводится. - Примечание
изготовителя базы данных.
справочник услуг SPMEDSERVICE;
справочник соответствия услуг диагнозам
по МКБ-10 SPSERVMKB;
справочник соответствия услуг
оперативных вмешательств SPSERVOPER;
справочник стандартов оказания
медпомощи SPSERVSTANDARD;
справочник группировок по медицинским
стандартам SPSTANDARDGR;
справочник стандартов по услугам, не
входящим в расчет подушевого норматива
SPNOTPOD;
справочник исключений для профиля и
специальности SPPROFSPECISOLATE;
3) внести в соответствии с Соглашением N 12
(данные ФЭУ) изменения в справочник
базовых тарифов SPTARIFFBASE, справочник
подушевого норматива финансирования для
расчета размера штрафа SPEXPPODNORM,
Справочник базовых подушевых нормативов
(АПП и СМП) SpPNnorm;
4) обеспечить изменение уровней
отделений КСС в соответствии с
приложением 2 к Соглашению N 12;
5) обеспечить выгрузку актуальных
справочников в XML формате посредством
ИАС А34 "Выгрузка справочников в XML
(открытый сегмент)";
6) доработать функцию ИАС-4 [A60] "Реестры
счетов" в соответствии с Соглашением N
12 на предмет:
- реализации новых и изменение
действующих контролей;
- обеспечения в рамках МТР проверки по
случаям заболеваний (основное,
сопутствующее) с диагнозами МКБ-10: "U07.1
- COVID-19, вирус идентифицирован", "U07.1 -
U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован" на
наличие в выгружаемом "Федеральном
регистре лиц, больных COVID-19".
Идентификация пациентов производится по
СНИЛС (при отсутствии - по метафону: Ф.И.О.
+ д/р).
2. Директорам филиалов ТФОМС:
1) довести содержание настоящего Приказа
до сведения руководителей медицинских
организаций;
2) обеспечить посредством функции ИАС А61
"Паспорт МО" ввод/закрытие
разрешенных для МО/отделений МО
услуг/стандартов (файлы "Разрешенные
услуги_ТС2020_Согл12" - SPMOSERVICE,
"Разрешенные стандарты_ТС2020_Согл12" -
SPMOSTANDARD, прилагаются)*;
* Файлы не приводятся. - Примечание
изготовителя базы данных.
3) вносить в ИАС А61 "Паспорт МО" новые
отделения МО в соответствии с приказами
МО и, до принятия Решением Комиссии по
разработке Территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Свердловской области о включении в
Тарифное соглашение, проставлять
признак отделения "2-не входит в ТП".
Признак "0-ОМС" проставляется с даты,
установленной Решением Комиссией. При
необходимости, организовать
дополнительную загрузку за предыдущий
период;
4) обеспечить контроль изменения
уровней/подуровней отделений КСС в
соответствии с приложением 2 к
Соглашению N 12;
5) осуществлять методическую помощь
медицинским организациям по исполнению
настоящего Приказа.
3. Рекомендовать руководителям
медицинских организаций формировать
реестры медицинской помощи по кодам,
тарифам и в условиях, установленных
Тарифным соглашением по обязательному
медицинскому страхованию на территории
Свердловской области на 2020 год, с учетом
дополнений и изменений к
"Особенностям кодирования
медицинских услуг в рамках Тарифного
соглашения по обязательному
медицинскому страхованию на территории
Свердловской области", введенным
Приказом ТФОМС от 23.01.2020 N 20 (Приложение N 2
к настоящему Приказу).
4. Рекомендовать руководителям страховых
медицинских организаций осуществлять
оплату медицинской помощи в
соответствии с тарифами, установленными
Тарифным соглашением по обязательному
медицинскому страхованию на территории
Свердловской области на 2020 год.
5. Контроль за исполнением настоящего
Приказа возложить на первого
заместителя директора Титкову Н.Г.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Приложение N 1
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 30 ноября 2020 г. N 485
Название функции: ИАС-4/A60 Реестры счетов
Суть доработки:
3.1. При формировании записи в таблице MedRee
заполнять поле:
Наименование |
Поле |
Формат |
Значность |
Примечание |
Правила формирования |
Серия документа, удостоверяющего личность |
DOCSER |
VC |
7 |
|
Верхний регистр (PERS.DOCSER) |
3.2. Внести изменения в проверки на каждую
запись (TYPEFLK=3):
Проверки на реквизиты элемента SLUCH:
Код |
Фатальность |
Наименование |
Суть проверки (для регламента) |
Описание проверки для программирования (как должно быть) |
Детализация |
330 |
1 |
Специальность, указанная для случая, не соответствует разрешенным для отделения (участка, пункта) |
Специальность случая должна соответствовать перечню специальностей для отделения (справочник SPMEDSPECSTR) |
Если нет ошибки 326, не
существует записи с |
|
392 |
1 |
Признак основной/сопутствующий диагноз установлен впервые указан неверно |
Для случаев диспансеризации должен быть указан признак основной диагноз установлен впервые |
Если существует
значение |
|
, и существует хотя бы одна запись в
SpMedSpecStr с MO = (SCHET.CODE_MO-660000) и Otdel = SLUCH.PODR.OTDEL и
Dept = SLUCH.PODR.DEPT и SubDept = SLUCH.PODR.SUBDEPT,
актуальная на SLUCH.DATE_2, то: 
для записей SpMedSpecStr с MO =
(SCHET.CODE_MO-660000) и Otdel = SLUCH.PODR.OTDEL и Dept =
SLUCH.PODR.DEPT и SubDept = SLUCH.PODR.SUBDEPT, актуальных на
SLUCH.DATE_2
, то 
и 
Если существует, блок ONK_SL, то 
Иначе если 
, то 
Проверки на реквизиты элемента USL:
Код |
Фатальность |
Наименование |
Суть проверки (для регламента) |
Описание проверки для программирования (как должно быть) |
Детализация |
621 |
1 |
Специальность, указанная для услуги, не соответствует разрешенным для отделения (участка, пункта) |
Специальность услуги должна соответствовать перечню специальностей для отделения (справочник SPMEDSPECSTR) |
Если нет ошибки 618, |
|
682 |
1 |
Отсутствуют необходимые услуги для лечения COVID-19, или длительность ИВЛ не соответствует |
Для КСГ = 'st12.013.2', должна существовать услуга ИВЛ с суммарной длительностью от 1 до 9 дней и услуга 'A05.12.008.101', для КСГ = 'st12.013.3', должна существовать услуга ИВЛ с суммарной длительностью от 10 дней и услуга 'A05.12.008.102' |
Если случай содержит
запись с USL.Razdel_Usl = 101 и USL.CODE_USL =
'st12.013.2', то в случае должна
существовать запись с USL.Razdel_Usl = 104 и
USL.Code_Usl = 'A05.12.008.101' с USL.DATE_IN(усл) >=
USL.DATE_IN(КСГ) и USL.DATE_OUT(усл) <= USL.DATE_OUT(КСГ) и
должна существовать ХОТЯ БЫ ОДНА запись
с USL.RAZDEL_USL = 104 и |
|
и существует хотя бы одна запись в
SpMedSpecStr с MO = (USL.LPU-660000) и Otdel = USL.PODR.OTDEL и Dept =
USL.PODR.DEPT и SubDept = USL.PODR.SUBDEPT, актуальная на
SLUCH.DATE_2, то: 
для записей SpMedSpecStr с MO = (USL.LPU-660000) и
Otdel = USL.PODR.OTDEL и Dept = USL.PODR.DEPT и SubDept =
USL.PODR.SUBDEPT, актуальных на SLUCH.DATE_2
(ИВЛ) с USL.DATE_IN(ИВЛ) >= USL.DATE_IN(КСГ) и
USL.DATE_OUT(ИВЛ) <= USL.DATE_OUT(КСГ) и 
и 
(суммарная длительность от 1 до 9
дней) ИЛИ Если случай содержит запись с
USL.Razdel_Usl = 101 и USL.CODE_USL = 'st12.013.3', то в
случае должна существовать запись с
USL.Razdel_Usl = 104 и USL.Code_Usl = 'A05.12.008.102' с
USL.DATE_IN(усл) >= USL.DATE_IN(КСГ) и USL.DATE_OUT(усл) <=
USL.DATE_OUT(КСГ) и должна существовать ХОТЯ БЫ
ОДНА запись с USL.RAZDEL_USL = 104 и USL.CODE_USL =
'A16.09.011'(ИВЛ) с USL.DATE_IN(ИВЛ) >=
USL.DATE_IN(КСГ) и USL.DATE_OUT(ИВЛ) <= USL.DATE_OUT(КСГ) и
(суммарная длительность от 10 дней)
где ДЛ(ИВЛ) = 1, если USL.DATE_OUT(ИВЛ) =
USL.DATE_IN(ИВЛ), иначе ДЛ(ИЭЛ) = (USL.DATE_OUT(ИВЛ) -
USL.DATE_IN(ИВЛ))
3.1. Добавить новую проверку на каждую
запись (TYPEFLK=3):
Проверки на реквизиты элемента ONK_SL:
Код |
Фатальность |
Наименование |
Суть проверки (для регламента) |
Описание проверки для программирования (как должно быть) |
Детализация |
752 |
1 |
В онкологическом случае не указан или указан неверно признак комб. лечения |
Для онкологических случаев в условиях ДС или КСС должно быть заполнено поле COMB |
Если SLUCH.USL_OK = (1, 2) и
существует блок ONK_SL, то ONK_SL.COMB = (1, 2, 0)
Иначе |
|
Проверки на реквизиты элемента PERS:
Код |
Фатальность |
Наименование |
Суть проверки (для регламента) |
Описание проверки для программирования (как должно быть) |
Детализация |
920 |
1 |
Данные о ЗЛ отсутствуют в регистре по ковид |
Застрахованный на других территориях с диагнозом |
Если |
|
и 
, то если 
тогда 
и/или (<MetaФ> = RegCovid. META_FAM и
<MetaИ> = RegCovid. META_IM и <MetaО> = RegCovid. META_OT и
<ДР> = RegCovid. DR, где <MetaФ>, <MetaИ>,
<MetaО>, <ДР>) рассчитанные при
определении страховой принадлежности п.
2
Приложение 2
к Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 30 ноября 2020 г. N 485
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ К ОСОБЕННОСТЯМ
КОДИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РАМКАХ
ТАРИФНОГО СОГЛАШЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ
МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ НА ТЕРРИТОРИИ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА 2020 ГОД (ВВЕДЕНЫ
ПРИКАЗОМ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ
23.01.2020 N 20)
Правила кодирования в круглосуточном
стационаре:
Изложить в новой редакции:
Рекомендации по кодированию случаев
медицинской помощи в стационаре,
оказываемой пациентам с новой
коронавирусной инфекцией.
Форма течения COVID-19 |
Медицинская технология |
КСГ |
Критерии отнесения к КСГ (дифференцирующие признаки) в реестре счетов |
Легкая (взрослые) |
Болезнь протекает бессимптомно либо в форме ОРВИ с поражением верхних/средних дыхательных путей. Медикаментозное лечение |
st12.008.2 "Другие инфекционные и паразитарные болезни, взрослые (легкое течение COVID-19)" |
Код диагноза по МКБ U07.1 "Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)" при положительном ПЦР-тесте на COVID-19; код диагноза U07.2 "Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны)" и отрицательном ПЦР-тесте на COVID-19 (Письмо Минздрава РФ от 08.04.2020 N 13-2/И/2-4335) |
Легкая (дети) |
|
st12.009.2 "Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети (легкое течение COVID-19)" |
|
Средне-тяжелая |
Болезнь протекает с пневмонией, пациент не требует ИВЛ, возможно краткосрочное пребывание в ПИТ/РАО до 5 суток. Медикаментозное лечение |
st23.004.2 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры (средне-тяжелое течение COVID-19)" |
Сочетание кодов диагнозов по МКБ J12.8 и U07.1 при положительном ПЦР-тесте на COVID-19; J12.9 и U07.2 при диагнозе в соответствии с критериями (типичная клиническая, рентгенологическая и лабораторная картина, данные эпидемиологического анамнеза), установленными в пп. 3.1 - 3.3 приложения 1 к Приказу Минздрава СО от 13.04.2020 N 592-п, и отрицательном ПЦР-тесте на COVID-19 |
Тяжелая |
Болезнь протекает с пневмонией, пациент требует пребывания в условиях РАО менее 10 суток с ИВЛ. Медикаментозное лечение |
st12.013.2 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (тяжелое течение COVID-19)" |
Сочетание кодов диагнозов по МКБ J12.8 и U07.1 при положительном ПЦР-тесте на COVID-19; J12.9 и U07.2 при диагнозе в соответствии с критериями (типичная клиническая, рентгенологическая и лабораторная картина, данные эпидемиологического анамнеза), установленными в пп. 3.1 - 3.3 приложения 1 к Приказу Минздрава СО от 13.04.2020 N 592-п, и отрицательном ПЦР-тесте на COVID-19, а также услуги проведения ИВЛ инвазивной и/или неинвазивной (НИВЛ) (в соответствии с правилами кодирования при проведении НИВЛ <*>) (код A16.09.011 и/или A16.09.011.002) в разном сочетании от 1 до 9 дней и "Острый респираторный дистресс-синдром средней тяжести с индексом PaO2/FiO2 от 200 до 100" (код A05.12.008.101) |
Крайне тяжелая |
Болезнь протекает с пневмонией, пациент требует пребывания в условиях РАО с ИВЛ 10 суток и более. Медикаментозное лечение |
st12.013.3 "Грипп и пневмония с синдромом органной дисфункции (крайне тяжелое течение COVID-19)" |
Сочетание кодов диагнозов по МКБ J12.8 и U07.1 при положительном ПЦР-тесте на COVID-19; J12.9 и U07.2 при диагнозе в соответствии с критериями (типичная клиническая, рентгенологическая и лабораторная картина, данные эпидемиологического анамнеза), установленными в пп. 3.1 - 3.3 приложения 1 к Приказу Минздрава СО от 13.04.2020 N 592-п, и отрицательном ПЦР-тесте на COVID-19, а также услуги проведения ИВЛ (код A16.09.011) пациенту 10 дней и более и "Острый респираторный дистресс-синдром тяжелой степени с индексом PaO2/FiO2 менее 100" (код A05.12.008.102) |
* Правила кодирования при проведении
НИВЛ.
При проведении НИВЛ в реанимационной
карте отражаются марка используемого
аппарата для НИВЛ, тип используемого
оборудования для его проведения: маска
(лицевая/носовая), шлем. Указываются
основные параметры вентиляции: режим
(РЕЕР, CPAP, EPAP, другое), величина
инспираторного давления и фракции
кислорода во вдыхаемой смеси. Кроме того,
в карте должны быть отражены следующие
обязательные критерии оценки
эффективности НИВЛ:
- комфорт пациента;
- степень утечки из контура;
- синхронизация с вентилятором;
- дыхательный объем;
- частота дыхания;
- артериальное давление и частота
сердечных сокращений;
- участие в дыхании вспомогательных
дыхательных мышц;
- пульсоксиметрия;
- PaCO2;
- соотношение PaO2/FiO2.
