МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ПРИКАЗ

от 8 апреля 2020 года N 608


О методическом пособии "Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у детей"

В связи с острой потребностью специалистов здравоохранения в скорейшем освоении надежных методов диагностики и лечения инфекции, вызванной новым коронавирусом COVID-19, а также ее осложнений, группой авторитетных ученых подготовлено методическое пособие "Новая коронавирусная инфекция COVID-19 у детей". Данное пособие аккумулирует в себе новейшие знания и опыт. Оно утверждено решением Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета (протокол от 06.04.2020 N 3).

Учитывая чрезвычайную актуальность и содержательность данного материала, приказываю:

1. Директору Республиканского медицинского библиотечно-информационного центра Д.К.Швецовой в срок до 09.04.2020 обеспечить подготовку методического пособия в виде электронной публикации и не позднее 10.04.2020 разослать его по сети медицинских организаций Республики Татарстан.

2. Руководителям медицинских организаций проинформировать всех сотрудников, оказывающих медицинскую помощь детям, о выходе в свет данного пособия и обеспечить его использование в повседневной практике в качестве официального руководства к действию.

Министр
М.Н.САДЫКОВ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВАЯ КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ COVID-19 У ДЕТЕЙ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ

Список сокращений

COVID-19 - Corona Virus Disease 2019 - коронавирусная инфекция 2019 года.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

КТ - компьютерная томография.

КФК-МВ - МВ-фракция креатинфосфокиназы.

ЛДГ - лактатдегидрогеназа.

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром.

ПКТ - прокальцитонин.

ПЦР - полимеразная цепная реакция.

РСВ - респираторно-синтициальная вирусная инфекция.

СРБ - С-реактивный белок.

ФДРКЦ для детей - Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии-реаниматологии для детей по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний на базе обособленного структурного подразделения - Российская детская клиническая больница федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ЧДД - частота дыхательных движений.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.

1. Введение

Настоящие рекомендации сформированы на основе знаний и полученного международного опыта, имевшихся к началу апреля 2020 года. В настоящее время дети с инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, составляют от 1% до 5% в структуре пациентов с диагностированными случаями заболевания. В разных странах доля детей от 0 до 19 лет несколько различается: в Китае - до 2%, в Италии - 1,2%, в США - 5%. По имеющимся данным можно констатировать, что дети менее восприимчивы к вирусу SARS-CoV-2, чем взрослые, а заболевание у них протекает легче, что не исключает случаев тяжелого течения (21).

При подготовке данного пособия использованы отечественные материалы "COVID-19 у детей. Временные методические рекомендации. Версия 1 от 03.04.2020. Москва, 2020. 65 с." (1).

2. Восприимчивость

Дети восприимчивы к COVID-19, по-видимому, так же, как и взрослые. Имеющиеся данные в целом указывают на более легкое течение COVID-19 у детей, в связи с чем дети рассматриваются как потенциальные источники инфекции. Тем не менее, большинство наблюдений пока не подтвердили факт массового вовлечения детей во вспышки инфекции, чаще их инфицирование происходило в семьях больных из групп риска. Больной заразен в среднем в течение 8 дней с момента первых клинических проявлений, что следует учитывать в работе с больными детьми. В то же время нельзя исключить большую продолжительность и возможность передачи от пациентов с тяжелой формой заболевания.

3. Классификация и кодирование инфекции

U07.1 COVID-19 - код новой коронавирусной инфекции (при необходимости дополнительно указывается еще и пневмония, для чего используется свой код); коронавирусная инфекция неуточненная (В34.2) исключена (2).

При подозрении на коронавирусную инфекцию шифр по МКБ-10 присваивается по основному заболеванию.

Пример 1: Острая внебольничная пневмония. ДН I степени Шифр МКБ-10 J 18. Новая коронавирусная инфекция COVID-19? Шифр МКБ-10 U 07.1.

Пример 2: Подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ДН III степени.

Примеры формулировки диагнозов подтвержденной COVID-19

Пример 3. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония без дыхательной недостаточности.

Пример 4. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония, ДН II степени, бактериальный сепсис с поражением легких (возбудитель не уточнен) (12).

COVID-19 следует рассматривать как острую респираторную вирусную инфекцию с преимущественным поражением нижних дыхательных путей. В России 31 января 2020 г. инфекция внесена в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Технически вирус носит название "SARS-CoV-2", а заболевание - "COVID-19". SARS (возбудитель тяжелого острого респираторного синдрома 2003 г.) использует общий с новым вирусом рецептор (АПФ2), поэтому одно из названий COVID-19 - "SARS-CoV-2".

4. Клиника заболевания

Продолжительность инкубационного периода - от 2 до 14 суток, в среднем 5,1 дня.

4.1. Основные проявления

COVID-19 протекает как острая респираторная вирусная инфекция с преимущественным поражением нижних дыхательных путей. Заболевание может протекать как в легкой форме, так и в тяжелой с развитием пневмонии, ОРДС и сепсиса. Анализ случаев инфекции COVID-19 у детей в разных странах с начала пандемии показывает, что в 90% случаев у детей отмечаются бессимптомные, легкие или среднетяжелые случаи заболевания. Частота тяжелых и крайне тяжелых случаев заболевания не превышает одного процента (1, 12). Симптоматика неспецифична и включает (как и в большинстве наблюдений у взрослых): лихорадку, кашель, одышку, видимое снижение двигательной активности ребенка и "чувство усталости". Реже дети жалуются на боль в горле и головную боль, боли в мышцах и суставах, озноб. К числу достаточно редких проявлений можно отнести также тошноту и/или рвоту, заложенность носа, диарею. Но по сравнению со взрослыми, диарейный синдром у детей наблюдается чаще. В отдельных случаях наблюдались кровохарканье и гиперемия конъюнктивы. У большей части детей при госпитализации выявляются рентгенологические изменения в легких. При тяжелых формах дыхательная недостаточность достигает своей максимальной выраженности к концу первой недели болезни (6 - 8-й день болезни).

Считается, что в группе детей первых 3 лет жизни заболевание протекает тяжелее. В клинике чаще регистрируются рвота и диарея. Кроме того, даже при отсутствии типичных жалоб на затруднение дыхания у детей обнаруживают изменения в легких. Поэтому необходима визуализация легких (на рентгеновском оборудовании или КТ).

4.2. Особенности у новорожденных

Пока нет свидетельств формирования внутриутробной инфекции и вертикальной передачи вируса от матери ребенку. Ограниченное число наблюдений за заразившимися новорожденными не позволяет делать обобщающих заключений. Однако указание на имеющийся контакт с больным человеком требует проведения полного комплекса обследования и наблюдения за такими детьми в общем порядке (3 - 5).

4.3. Пневмония

Ни в одном из наблюдений за заболевшими детьми не описываются классические аускультативные изменения, характерные для внебольничной бактериальной пневмонии. Поэтому признаками воспалительного легочного процесса могут и должны служить сочетание кашля, лихорадки, одышки со снижением сатурации гемоглобина кислородом. Наличие всех этих симптомов указывает на развивающийся тяжелый вариант COVID-19 (!) и служит показанием к экстренной рентгенографии или КТ грудной клетки. При этом, как уже указывалось выше, изменения на КТ могут отмечаться у пациентов с легкими и бессимптомными формами. Компьютерная томография считается более чувствительным методом, чем обзорная рентгенография. Тем не менее ее использование рационально только при наличии имеющихся условий (в том числе и соблюдения противоэпидемического контроля в используемых помещениях). Ее следует рассматривать как "метод второй линии" после рентгенографии. Отсутствие КТ ни в коем случае не должно быть причиной задержки оказания неотложной помощи!

Всемирная организация здравоохранения рекомендует определения для нетяжелой (среднетяжелой в соответствии с отечественными принципами разделения) и тяжелой пневмонии у детей с COVID-19 (15).

Таблица 1

Определение степени тяжести пневмонии

4.4. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

ОРДС является самым тяжелым легочным осложнением, проявляющимся рефрактерной гипоксемией, которая не купируется инсуфляцией кислорода через назальный катетер или через маску и требует проведения ИВЛ. ОРДС расценивается как критическая форма COVID-19.

Формирующийся при этой инфекции синдром не имеет принципиальных отличий от традиционного ОРДС взрослого.

Симптомы ОРДС определяются при рентгеновском исследовании или на КТ легких: двусторонние затемнения, новые инфильтраты, соответствующие острому легочному паренхиматозному заболеванию. Оценка тяжести проводится по индексу оксигенации (OI) с учетом напряжения кислорода в артериальной крови PaO2. При невозможности такого исследования оценивается сатурация гемоглобина крови (SpO2) и фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2), необходимого для достижения SpO2 97%. В оценочных позициях используются традиционные таблицы, принятые в современной реаниматологии.

4.5. Сепсис и септический шок

Диагноз "сепсис и септический шок" устанавливается с учетом подозреваемой или доказанной бактериальной инфекции, осложняющей течение COVID-19, и признаков полиорганной недостаточности на фоне системной воспалительной реакции. Диагноз "шок" верифицируется развитием артериальной гипотензии, тахи- или брадикардии (ЧСС <90 ударов в минуту или >160 ударов в минуту у младенцев и ЧСС <70 ударов в минуту или >150 ударов в минуту у детей), замедленным наполнением капилляров ногтевого ложа (>2 с), мраморной или прохладной кожей, петехиальной сыпью (пурпурой), тахипноэ и повышением уровня лактата крови.

5. Изменения, выявляемые лабораторными и инструментальными методами

Общее число лейкоцитов при COVID-19 изменяется мало. Часто выявляются лимфопения и умеренное увеличение СОЭ. Неблагоприятный прогностический признак - абсолютная лимфопения (<1,0 x 109/л). Для взрослых с тяжелыми формами COVID-19 был установлен сравнительно неблагоприятный прогностический признак - высокий нейтрофил/лимфоцитарный индекс (более 5), рассчитываемый по абсолютному числу клеток. Необходима "возрастная поправка": с учетом гематологических особенностей вычисление такого рода показателя детям первых пяти лет жизни нецелесообразно и может быть использовано в старшей возрастной группе (школьники, подростки). Тромбоцитопения (<100,0 x 109/л) может служить признаком органной дисфункции и присоединения бактериальной инфекции (сепсиса). Именно на этом фоне возможно развитие ДВС-синдрома (наряду с тромбоцитопенией явления гипокоагуляции). Одновременное падение числа лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов будет указывать в данном случае на развитие гемофагоцитарного синдрома.

Биохимические показатели крови обычно отражают феномен органной дисфункции при тяжелых вариантах инфекции. Острое повреждение миокарда (миокардит) ассоциировано обычно со значимым ростом кардиоспецифичных маркеров - тропонина 1, МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ), миоглобина, АСТ. Следует обратить внимание на следующий показатель: в критическом состоянии растет уровень ЛДГ, что, как правило, ассоциировано с тяжестью изменений в легких.

При выраженном поражении легких возрастает и уровень С-реактивного белка (СРБ). При этом следует учитывать особенности патогенеза поражения легочной ткани при данной инфекции. Поэтому отсутствие значимого роста прокальцитонина на фоне умеренного повышения СРВ обычно характерно именно для вирусного процесса. Только рост уровня СРБ более 100 мг/л должен настраивать на наличие бактериальной суперинфекции (осложнения основного заболевания). Показатели близкие или превышающие 200 мг/л обычно свидетельствует в пользу бактериальной пневмонии (сепсиса), требующей массивной антибактериальной терапии. Повышение ПКТ ( мг/мл) также характерно для бактериальной ко-инфекции.

На рентгенограмме органов грудной клетки даже при отсутствии кашля возможно выявление двусторонних инфильтративных изменений. Деструкция легочной ткани, выпот в плевральную полость - явление нехарактерное. Нетипичны также односторонние уплотнения легочной ткани по типу "матового стекла" центральной и прикорневой локализации, кавитация, лимфаденопатия.

Таблица 2

КТ-признаки и динамика их развития на различных стадиях заболевания (6, 7, 14, 22)

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики может быть использовано ультразвуковое исследование легких. ЭХО-картина легких при развитии острого респираторного дистресс-синдрома имеет специфический паттерн (частые В-линии и "белое легкое") (8, 9). Проведение УЗ-исследования легких может быть полезным как для постановки диагноза, так и для оценки динамики.

6. Критерии тяжести

При оценке тяжести руководствуются обычно наличием признаков дыхательной (легочной) недостаточности, пневмонии, развитием ОРДС и полиорганной недостаточности.

Выделяются бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые и критические формы (ОРДС, септический шок и др.) (10, 11).

Таблица 3

Критерии тяжести

7. Возможные группы риска

Риск развития тяжелой формы выше у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, сахарным диабетом, злокачественными новообразованиями. В полной мере это будет относиться и к детям. Помимо этого новорожденные, дети раннего возраста, дети с сопутствующей патологией, особенно иммунодефицитами и врожденными пороками развития, а также при ко-инфекции имеют повышенный риск развития осложненных вариантов течения болезни и требуют дополнительного наблюдения.

8. Диагностика

Подозрение на COVID-19 у детей основывается на клинико-эпидемиологических данных, требует последующего лабораторного подтверждения диагноза в референс-лаборатории.

8.1. Определение стандартного случая

Случай может быть классифицирован как "подозрительный", "вероятный" и "подтвержденный" согласно рекомендациям Минздрава России (12).

Таблица 4

Классификация случаев

8.2. Алгоритм поведения при подозрении на COVID-19 (13)

Действия, осуществляемые при подозрении на COVID-19, описаны в приведенной ниже таблице (рекомендации касаются и родителей детей).

Таблица 5

Алгоритм действий

8.3. Биоматериал, необходимый для проведения исследования, и правила его забора

Этиология болезни подтверждается положительным результатом полимеразной цепной реакции в биологическом материале больного. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок (смыв) из носоглотки и/или ротоглотки. Для исследования могут использоваться промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии. Забор биологического материала (мазок из зева и носа) проводит медицинская сестра. Для вызова медицинской сестры врачу необходимо позвонить в диспетчерскую службу отделения вызова врача на дом и сделать соответствующую заявку. Забор биологического материала производится согласно существующей инструкции. При заборе медицинский работник обязан соблюдать требования индивидуальной защиты. Сроки проведения забора биологического материала у заболевших и контактных для проведения ПЦР регламентированы временными нормативными документами Минздрава России, Республики Татарстан и Роспотребнадзора. Возможны ложноотрицательные результаты ПЦР-анализа, поэтому при наличии КТ-признаков следует повторить анализ через 2 - 3 дня (14). Информация о пациентах с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и контактировавших с ними лицах (со слов пациента) предоставляется в информационный ресурс учета информации (https://ncov.ncmbr.ru) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373 (18, 19).

Получение результата или его ожидание никак не должно сказываться на темпах и порядке оказания помощи больному. Результаты этиологической расшифровки ни в кое мере не ассоциированы с тяжестью симптомов болезни и ее прогнозом.

8.4. Порядок обследования больных COVID-19 с разными формами заболевания

Необходимость проведения лабораторных и инструментальных исследований определяется тяжестью состояния ребенка, наличием осложнений и сопутствующей патологии.

Таблица 6

Порядок лабораторно-инструментального обследования детей

9. Лечение

9.1. Показания к госпитализации

Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидпоказаниям. Обязательной госпитализации подлежат:

- Дети из Группы I (вернувшийся в последние 14 дней из стран, в которых зарегистрированы случаи COVID-19) со среднетяжелой и тяжелой формами ОРВИ: при выраженной интоксикации, при наличии тахипноэ, температуры тела °C, .

- Дети из Группы II (контактные с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции COVID-19, а также с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19) со среднетяжелой и тяжелой формами ОРВИ: при выраженной интоксикации, при наличии тахипноэ, температуры тела °C, .

- Дети из Группы III (группа риска тяжелого течения: новорожденные и дети раннего возраста, дети с неблагоприятным преморбидным фоном (врожденные пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарный диабет, злокачественные новообразования, иммунодефицитные состояния) со среднетяжелым и тяжелым течением (в том числе при отсутствии подтверждения COVID-19), а также легким течением при подтверждении COVID-19).

- Дети из Группы IV с клиническими проявлениями пневмонии с тяжелым течением (в том числе при отсутствии подтверждения COVID-19), а также при подтверждении COVID-19 при любой степени тяжести пневмонии.

При бессимптомной или легкой форме заболевания допустимо лечение на дому. Если решено ребенка вести в амбулаторных условиях, медперсонал должен вручить родителям или другим законным представителям ребенка постановление Главного государственного врача Российской Федерации "Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения COVID-19" (20), разъяснить необходимость нахождения в режиме изоляции и постановки на активное наблюдение в поликлинику. Законные представители ребенка, осуществляющие уход, подписывают информированное согласие. В подобной ситуации возможно дистанционное консультирование больного (телемедицинская консультация).

Минимальные требования, определяющие порядок организации деятельности медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях, изложены в приложении к данному пособию (19). Текст приложения полностью соответствует оригиналу, с сохранением орфографии и пунктуации данного документа.

9.2. Этиотропная терапия

Противовирусных препаратов с доказанной эффективностью воздействия на коронавирус на текущий момент нет.

Комбинация гидроксихлорохин + азитромицин была первой продемонстрировавшей хорошие результаты в исследованиях. Но для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования. Помимо этого гидроксихлорохин рекомендован к использованию для детей старше 6 лет.

Временные рекомендации по этиотропному лечению

Согласно рекомендациям Минздрава России назначение противовирусных препаратов должно быть индивидуально обосновано инфекционистом и педиатром, может базироваться на имеющихся данных об их эффективности при лечении других вирусных инфекций. Применение отдельных лекарственных препаратов допустимо по решению врачебной комиссии, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения. У детей при легких формах допускается применение препаратов рекомбинантного интерферона альфа.

Ни один из препаратов сегодня не зарегистрирован для применения у детей с COVID-19, а потому назначение должно быть обосновано врачебной комиссией. Законный представитель несовершеннолетнего до 15 лет подписывает информированное согласие. По достижении 15 лет подросток имеет право подписывать информированное согласие самостоятельно.

В настоящее время для лечения детей с COVID-19 может быть временно рекомендована следующая тактика.

Таблица 7

Тактика лечения детей с COVID-19

9.3. Поддерживающая терапия

Восполнение потерь жидкости и дезинтоксикация являются неотъемлемой частью терапии среднетяжелых и тяжелых форм болезни. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут продолжать получать его. Ранее не рекомендовалось продолжать грудное вскармливание матерям с "подозрительным" и "подтвержденным" случаем COVID-19. Продолжение грудного вскармливания допускалось при отрицательном результате исследования грудного молока на SARS-CoV-2. В ограниченных исследованиях вирус не был обнаружен в грудном молоке. Грудное молоко является лучшим источником питания для большинства детей. Мать с подтвержденной инфекцией или имеющая подозрение на COVID-19 должна соблюдать стандартные меры профилактики передачи вируса, в том числе мыть и обрабатывать руки антисептиком перед контактом с ребенком и носить медицинскую маску во время кормления грудью.

При выраженных явлениях гастроэнтерита с потерей жидкости необходима регидратация, которая может осуществляться по рекомендованной методике энтерально или парентерально - в зависимости от степени тяжести эксикоза. Объем вводимой жидкости должен строго контролироваться. ВОЗ не рекомендует использовать гипотонические (изотонические) кристаллоиды, растворы крахмалов или желатина (15). В тяжелых случаях развития ОРДС инфузия должна быть максимально продуманной, поскольку избыток жидкостей неблагоприятно действует на пациента с легочно-сердечной недостаточностью. В качестве жаропонижающего средства рекомендовано использовать парацетамол (10 - 15 мг/кг, не более 60 мг/кг в сутки) и ибупрофен (5 - 10 мг/кг, не более 30 мг/кг в сутки).

9.4. Оксигенотерапия

Кислород будет использоваться во всех случаях гипоксемии для пациентов с клинически выраженной легочной недостаточностью, шоком, комой (15). Все зоны (палаты, отделения и т.д.), где проводится лечение пациентов, должны быть оснащены пульсоксиметрами, оборудованы функционирующими кислородными системами и одноразовыми расходными материалами (носовая канюля, простая лицевая маска и маска с резервуарным мешком). При умеренной гипоксемии оксигенотерапия производится при помощи кислородной маски или носового катетера.

9.5. Ингаляционная терапия

От подобного рода лечения следует максимально воздерживаться, поскольку он способствует распространению инфицированной мокроты в окружающей среде.

9.6. Системные кортикостероиды

Использование глюкокортикостероидов по первым наблюдениям не подтвердило ожидаемого эффекта. Более того, существует риск присоединения вторичной бактериальной инфекции на фоне использования этой группы препаратов. Использование их считается оправданным только при развитии ОРДС, явлениях надпочечниковой недостаточности в дозировках, соответствующих этим состояниям (15). Применение таких препаратов оправданно в ситуациях, связанных с развитием гемофагоцитарного синдрома (цитопения по 2 или 3 росткам крови, высокий уровень ферритина на фоне сниженного показателя фибриногена).

9.7. Антибактериальная терапия

Порядок назначения антибактериальных препаратов регламентируется общепедиатрическими принципами терапии инфекционных заболеваний органов дыхания. Уже упомянутая выше эффективность азитромицина позволяет рекомендовать его использование в комплексе лечения осложненных форм заболевания.

9.8. Лечение осложнений

Показаниями для перевода ребенка в ОРИТ являются (16):

- побледнение кожи с воскообразным цветом; livedo reticularis (синюшная сетчатость) даже в отсутствие гипотонии, нарастание цианоза и одышки в покое!

- ; падение уровня сатурации даже при отсутствии одышки! Десатурация на фоне сохраняющегося потока кислорода!

- ухудшение рентгенологической и/или КТ-картины легких; появление дополнительных очагов затенения;

- расстройства сердечного ритма и повышение уровня тропонина крови;

- одышка (дети <1 года - >60 в мин, дети <5 лет - >40 в мин, >5 лет - >30 в мин);

- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- появление признаков геморрагического синдрома;

- изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги; обморочные состояния;

- повторная рвота;

- снижение артериального давления и уменьшение мочеотделения;

- сохранение высокой лихорадки (более 4 - 5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и ознобом.

9.9. Лечение ОРДС

Искусственная вентиляция легких

ИВЛ необходимо проводить с низким дыхательным объемом (4 - 8 мл/кг), в среднем 6 мл/кг и низким инспираторным давлением. У детей желательно использовать давление плато меньше 28 см вод. ст. с целью поддержания pH 7,15 - 7,30. Дыхательный объем должен быть адаптирован к тяжести состояния пациента: 3 - 6 мл/кг в случае низкого комплайнса легочной ткани и 5 - 8 мл/кг при более высокой растяжимости легочной ткани. Постепенное титрование PEEP во время проведения механической вентиляции легких приводит к расправлению ателектазов и повышению рекрутабельности легких. Для детей младшего возраста предпочтительно использовать PEEP, не превышающий 15 см вод. ст. Не следует затягивать с решением вопроса о переводе пациента на ИВЛ при динамично нарастающей ДН.

Пронация пациента (прон-позиция)

Применение прон-позиции настоятельно рекомендуется у взрослых пациентов, но может быть использовано у детей при развитии ОРДС на фоне COVID-19. Методика требует наличия достаточного количества опытного персонала с целью обеспечения безопасности. Прон-позиция применяется у пациентов в глубокой седации и миоплегии в течение 12 - 16 часов. По возможности пронацию следует начинать как можно раньше. Этот прием сопровождается уменьшением числа дней нахождения пациента на ИВЛ.

Неинвазивная вентиляция легких

Применение высокопоточной назальной оксигенации (High-flow nasal oxygen, HFNO) или неинвазивной вентиляции легких (Non-invasive ventilation, NIV) должно рассматриваться каждый раз индивидуально. Взрослые системы HFNO могут обеспечить расход газа до 60 л/мин и FiO2 до 1,0. Педиатрические контуры обычно обеспечивают только до 25 л/мин, и многим детям может потребоваться взрослый контур для обеспечения адекватного потока. По сравнению со стандартной кислородной терапией HFNO снижает потребность в интубации. Пациенты с гиперкапнией, гемодинамической нестабильностью, полиорганной недостаточностью или ненормальным психическим статусом обычно не должны получать HFNO, хотя появляющиеся данные свидетельствуют о том, что HFNO может быть безопасным у пациентов с легкой (умеренной) и не нарастающей гиперкапнией. Такие пациенты должны находиться под наблюдением опытного персонала, способного выполнить эндотрахеальную интубацию в случае, если состояние пациента резко ухудшается или не улучшается в течение 1 часа. Неинвазивная вентиляция у детей применяется у детей с ОРДС, но при COVID-19 информации о ее использовании недостаточно.

ЭКМО у детей

Показания и противопоказания к ЭКМО традиционны лишь с той разницей, что при быстром нарастании клиники ОРДС нет смысла ожидать классических респираторных показателей, а подключать лечение следует уже при PaO2/FiO2<100-150 и при отсутствии эффекта от ИВЛ в течение 5 суток.

ЭКМО следует считать противопоказанным или использовать с осторожностью, если продолжительность ИВЛ составляет более 2 недель или если возникает серьезная церебральная недостаточность или склонность к кровотечению (17).

9.10. Принципы назначения препаратов "off-label"

Назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью "off-label" (применение не соответствует инструкции по медицинскому применению) возможно, но должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 "Надлежащая клиническая практика", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. N 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный N 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-й Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

10. Контроль эффективности проводимого лечения

К числу положительных прогностических признаков при ведении больных относятся:

- стабилизация удовлетворительных показателей сатурации гемоглобина крови, в том числе на фоне минимальной физической нагрузки;

- снижение частоты дыхания и купирование тахипноэ;

- удовлетворительные показатели перфузии кожи (отсутствие цианоза и нарастания бледности);

- купирование лихорадки и субъективное улучшение самочувствия;

- улучшение параметров СРАР при проведении ИВЛ для того же FiO2 или с уменьшением PEEP, отказ от СРАР с сохранением стабильных параметров газов крови;

- хорошая реакция на пронацию при проведении ИВЛ;

- рентгенологическое улучшение интерстициальной картины в легких без явной консолидации имевшихся изменений;

- сохранение систолической функции левого и правого желудочков.

11. Критерии для выписки

Выписка детей с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 разрешается при отсутствии клинических проявлений болезни и получении двукратного отрицательного результата лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР с интервалом не менее 1 дня (12).

12. Психологическая поддержка детей

Основные рекомендации ВОЗ о том, как можно помочь ребенку справиться со стрессом в условиях вспышки COVID-19, заключаются в следующем (Рекомендации ВОЗ для населения в связи с распространением нового коронавируса: https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/adviee-for-public):

1. Отвечать на реакции ребенка позитивно, узнавать, что его беспокоит, окружить любовью и вниманием (стараться проявлять их еще больше, чем обычно).

2. Прислушиваться к ребенку, проявлять доброту и приободрять его.

3. Придумывать для ребенка игры и интересные занятия, чтобы отвлечь от болезни.

4. По возможности не разлучать детей с родителями и другими членами семьи. Если это невозможно (в случае госпитализации), необходимо обеспечить регулярное общение ребенка с семьей (например, по телефону) и предоставить ему необходимую моральную поддержку.

6. Стараться как можно более тщательно следовать заведенному порядку или графику либо, учитывая смену обстоятельств, ввести новый распорядок дня, в котором предусмотрено время для школьного или другого обучения, а также игр и отдыха.

7. Объяснить ребенку, что произошло и какова текущая ситуация, доступным языком рассказать, как уберечься от заражения. Следует спокойно рассказать ему о возможном развитии событий (например, кто-либо из членов семьи и/или сам ребенок может почувствовать недомогание, и ему может потребоваться на некоторое время поехать в больницу, где врачи помогут ему выздороветь).

Приложение

МИНИМАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА ПРОФИЛАКТИКУ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 (19)

1. Настоящие Минимальные требования определяют порядок организации деятельности медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационарных условиях (далее - структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19).

2. Структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 размещается в отдельном здании или комплексе зданий медицинской организации.

При отсутствии возможности выделения отдельного здания допускается размещение структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 в одном здании с другими структурными подразделениями медицинской организации при наличии возможности разделения потоков пациентов и работников (отдельных входов, изолированных от других помещений), а также наличии изолированной приточно-вытяжной вентиляционной системы или возможности ее изоляции.

3. Структурные подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется создавать в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую работы (услуги) по "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" или "лабораторной диагностике", "функциональной диагностике", "ультразвуковой диагностике", "эндоскопии", "анестезиологии и реаниматологии".

4. Структура и штатная численность структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 устанавливаются руководителем медицинской организации исходя из объемов оказываемой медицинской помощи.

Руководитель медицинской организации утверждает временное штатное расписание медицинской организации и осуществляет перераспределение функциональных обязанностей медицинских работников на основании дополнительных соглашений к трудовым договорам.

5. На должности медицинских работников структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 назначаются медицинские работники, имеющие высшее образование, соответствующее квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием, или среднее профессиональное образование, соответствующее квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием, допущенные к осуществлению медицинской деятельности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

На должности медицинских работников структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 также могут назначаться педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста или прошедшие аккредитацию специалиста, допущенные к осуществлению медицинской деятельности в соответствии с частью 2.1 статьи 69 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", а также лица, не завершившие освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, лица с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием для осуществления медицинской деятельности на должностях среднего медицинского персонала в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 июня 2016 г. N 419н "Об утверждении Порядка допуска лиц, не завершивших освоение образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 июля 2016 г., регистрационный N 42977).

6. Допускается привлечение к оказанию медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19:

- врачей-специалистов по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста, под контролем врача-инфекциониста после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов);

- врачей-специалистов для оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в неинвазивной искусственной вентиляции легких, под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов);

- врачей-специалистов хирургического профиля к оказанию медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких, под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов);

- лиц, имеющих медицинское образование, не работавших по своей специальности более пяти лет, в соответствии с ранее полученной специальностью, после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) с трудоустройством на должность врача-стажера;

- лиц, обучающихся по программам высшего медицинского образования (уровень ординатуры) по одной из специальностей укрупненной группы специальностей "Клиническая медицина", после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) с трудоустройством на должность врача-стажера;

- лиц, обучающихся по программам высшего медицинского образования (уровень ординатуры) по специальности "анестезиология-реаниматология", к оказанию медицинской помощи пациентам, требующим искусственной вентиляции легких, после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) под контролем врача-анестезиолога-реаниматолога с трудоустройством на должность врача-стажера;

- лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием, а также лиц, освоивших образовательную программу высшего медицинского или фармацевтического образования в объеме трех курсов и более, после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) на должности специалистов со средним медицинским образованием под контролем старшей медицинской сестры;

- лиц, обучающихся на выпускных курсах по программам среднего профессионального образования по одной из специальностей укрупненной группы специальностей "Клиническая медицина", после прохождения обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) на должности специалистов со средним медицинским образованием под контролем старшей медицинской сестры.

7. Лица, указанные в пунктах 5 и 6 настоящих Минимальных требований, проходят дополнительную подготовку по реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, предусмотренную приложением N 9 к настоящему приказу.

8. Лица, указанные в пунктах 5 и 6 настоящих Минимальных требований, не состоящие в трудовых отношениях с медицинской организацией, в которой создано структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19, а также добровольцы (волонтеры) не могут привлекаться к оказанию медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

9. Структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 осуществляет следующие функции:

- оказание специализированной медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях противоэпидемического режима, обеспечивающего защиту от случаев внутрибольничного инфицирования и недопущение распространения инфекции за пределы структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19;

- анализ медицинской деятельности, изучение отдельных результатов лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, а также причин летальных исходов;

- своевременное предоставление информации о заболеваемости новой коронавирусной инфекцией COVID-19, о пациентах с подтвержденным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, о контактировавших с ними лицах и иной информации, связанной с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, в том числе в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2020 г. N 373 (18).

10. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 обеспечивается возможность проведения рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования брюшной полости, плевральной полости, сердечно-сосудистой системы, фибробронхоскопии, общего анализа крови, общего анализа мочи, исследования газов крови, комплексного исследования функции внешнего дыхания.

В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется обеспечить возможность проведения компьютерной томографии легких, диагностики с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот.

11. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуемое количество коек, обеспеченных системой централизованного снабжения медицинскими газами с возможностью монтажа клапанной системы или медицинской консоли, составляет 70% от общего коечного фонда.

При отсутствии системы централизованного снабжения медицинскими газами структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 оснащается концентраторами кислорода с функцией сжатого воздуха и вакуума из расчета одна установка на 1 - 2 койки.

В структуре коечного фонда, обеспеченного системой централизованного снабжения медицинскими газами с возможностью монтажа клапанной системы или медицинской консоли, рекомендуется выделять:

- не менее 50% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких;

- 25% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких;

- 25% коек для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких.

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяет структуру коечного фонда в зависимости от эпидемиологической ситуации.

12. Обращение (сбор, хранение, обеззараживание, обезвреживание, транспортировка) с отходами, образующимися при осуществлении медицинской деятельности структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19, проводится в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами класса опасности В.

13. Питание пациентов в структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется организовывать с использованием одноразовой посуды с последующей ее утилизацией в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями.

14. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 необходимо предусматривать:

- центральное стерилизационное отделение;

- площадку для обработки санитарного транспорта;

- оборудование шлюзов на вход и выход;

- кислородную станцию или рампу;

- блокировку сточных вод и их санитарную обработку (за исключением случаев отсутствия технической возможности блокировки сточных вод и их санитарной обработки).

15. В структурном подразделении медицинской организации для лечения COVID-19 обеспечивается техническая возможность предоставления информации в информационный ресурс учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

16. Структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 оснащается в соответствии с Минимальными требованиями к оснащению структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19.

Минимальные требования к оснащению структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19

17. Медицинские и иные работники структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 обеспечиваются средствами индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы) исходя из расчета суточной потребности по следующей формуле:

где:

СПСИЗ - суточная потребность в средствах индивидуальной защиты, ед.;

кМРС - количество медицинских работников в смену, чел.;

кАХЧ - количество работников административно-хозяйственной части, чел.

18. Охрану структурного подразделения медицинской организации для лечения COVID-19 рекомендуется осуществлять во взаимодействии с войсками национальной гвардии Российской Федерации.

Литература, нормативные документы, электронные ресурсы

1. COVID-19 у детей. Временные методические рекомендации. Версия 1 от 03.04.2020. - Москва, 2020. - 65 с.

2. COVID-19 coding in ICD-10. 25 March 2020. Details of the updates to ICD-10 are available online at https://www.who.int/classifications/icd/icdIQupdates/en/

3. Puopolo, A.K. INITIAL GUIDANCE: Management of Infants Born to Mothers with COVID-19 / A.K. Puopolo, M.L. Hudak; American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Section on Neonatal Perinatal Medicine, and Committee on Infectious Diseases. Date of Document: April 2, 2020.

4. Clinical Practice Guideline. Perinatal Neonatal management of COVID-19 infection. Ver. 1.0. 26 March, 2020. - URL: www.nnfi.org/cpg www.fogsi.org www.iapindia.org

5. COVID 19 Neonatal Guidelines. NNF Kerala, 28 March, 2020.

6. Xia, W. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults / W. Xia, J. Guo, X. Peng (ct al.) // Pediatr Pulmonol. - 2020. - Mar. 5. DOl: 10.1002/ppul.24718.

7. Zhi-Min, Chen. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus / Chen Zhi-Min, Fu Jun-Fen, Shu Qiang // World Journal of Pediatrics. - 2020. - URL: https://doi. org/10.1007/s 12519-020-00345-5

8. Soldati, G. Is there a role for lung ultrasound during the COVID-19 pandemic? / G.Soldati, A. Smargiassi, R. Inchingolo (et al.) // J. Ultrasound Med. - 2020. - Mar. 20. DOI: 10.1002/jum.15284.

9. Islam, M. Lung Ultrasound for the Diagnosis and Management of Acute Respiratory Failure / M. Islam, M. Levitus, L. Eisen (et al.) // Lung. - 2020. - Vol. 198(1). - P. 1 - 11. DOI: 10.1007/s00408-019-00309-1.

10. Dong, Y. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China / Y. Dong, X. Mo, Y. Hu (et al.) // Pediatrics. - 2020. DOI: 10.1542/pcds.2020-0702. URL: https://pediatrics.aappublications.org/content/early/202Q/03/16/peds.2020-0702.long

11. Chen, Z. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus / Z. Chen, J. Fu, Q. Shu (et al.) // World J. Pediatr. - 2020. URL: https://doi.org/10.1007/s 12519-020-00345-5

12. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 5 (02.04.2020). МЗ РФ. URL:https://niioz.ru/covid-19/for-specialists/meditsinskim-organizatsivam/vremennve-metodicheskie-rekomendatsprofilaktika-diagnostika-i-lechenie-n ovov-koronavirusnoy-infek/

13. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19" (с изменениями от 27 марта 2020 г. N 246н): URL:https://rg.ru/2020/03/20/minzdrav-prikaz198-site-dok.html

14. Ai, Т. Correlation of Chest СТ and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Repo of 1014 Cases / T. Ai, Z. Yang, H. Hou (et al.) // Radiology. - 2020. - Vol. 26. - P.200642.D01:10.1148/radiol.2020200642.

15. WHO Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected // Interim guidance. - 2020. - Vol. 1.2. 13 March. URL:https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-espiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspccted

16. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 4 (27.03.2020). Министерство здравоохранения Российской Федерации. URL: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/881/original/COVID19_recomend_v4.pdf

17. Chen, Z. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus / Z. Chen, J.Fu, Q. Shu (et al.) // World J. Pediatr. - 2020. URL: https://doi.org/10.1007/s12519-020-00345-5

18. Официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru, 2020, 2 апреля, N 0001202004020012.

19. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.04.2020 N 264н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

20. Постановление Главного государственного врача Российской Федерации от 18.03.2020 N 7 "Об обеспечении режима изоляции в целях предотвращения COVID-19". URL:https://rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/post.php

21. Ludvigsson, J.F. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. URL: https://doi.Org/10.1111/apa.15270

22. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 06.04.2020 N 355 "Об алгоритме действий врача при поступлении в стационар пациента с подозрением на внебольничную пневмонию предположительно коронавирусной этиологии". URL:https://mosjgorzdrav.ru/ru-RU/document/default/download/1211.html