Об утверждении региональной программы "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" на 2020 - 2024 годы (с изменениями на 5 июля 2024 года)

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 3 сентября 2020 года N 418-р

[Об утверждении региональной программы "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" на 2020 - 2024 годы]

(с изменениями на 5 июля 2024 года)

(в ред. Распоряжения Правительства Рязанской области от 05.07.2024 N 399-р)

1 Утвердить региональную программу "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" на 2020 - 2024 годы согласно приложению.

2 Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя Председателя Правительства Рязанской области (в социальной сфере).

(в ред. Распоряжения Правительства Рязанской области от 05.07.2024 N 399-р)

Вице-губернатор Рязанской области -
первый заместитель Председателя
Правительства Рязанской области
И.М.ГРЕКОВ

Приложение
к распоряжению
Правительства Рязанской области
от 3 сентября 2020 г. N 418-р

РЕГИОНАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЯЗАНСКОЙ ОБЛАСТИ "РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" НА 2024 - 2025 ГОДЫ

(в ред. Распоряжения Правительства Рязанской области от 05.07.2024 N 399-р)

1. Вводная часть

1.1. Цели и задачи региональной программы Рязанской области "Развитие системы паллиативной медицинской помощи на 2024 - 2025 годы"

Целью региональной программы Рязанской области "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" на 2024 - 2025 годы" является обеспечение повышения доступности и качества оказания паллиативной медицинской помощи (далее - ПМП) в Рязанской области в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в стационарных условиях, повышение доступности и качества обезболивания при оказании ПМП лекарственными препаратами, в том числе содержащими наркотические средства и психотропные вещества.

Реализация настоящей Программы осуществляется в рамках направления (подпрограммы) 6 "Оказание паллиативной помощи, в том числе детям" государственной программы Рязанской области "Развитие здравоохранения", утвержденной Постановлением Правительства Рязанской области от 29 октября 2014 г. N 311, Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной Постановлением Правительства Рязанской области от 25 декабря 2023 г. N 543, плана мероприятий ("дорожная карта") "Повышение качества и доступного паллиативной медицинской помощи" до 2024 года, утвержденного Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации Голиковой Т.А. от 28.07.2020 N 6551п-П12.

Основными задачами Программы являются:

1) разработка и утверждение региональных нормативных правовых актов, направленных на повышение доступности и качества оказания ПМП населению Рязанской области, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и законодательства Рязанской области;

2) совершенствование паллиативной службы в целях создания в Рязанской области эффективной инфраструктуры для оказания ПМП, в том числе с использованием средств из федерального бюджета;

3) совершенствование регистра пациентов, нуждающихся в оказании ПМП в Рязанской области;

4) повышение доступности ПМП в амбулаторных условиях, в том числе на дому, путем развития отделений выездной патронажной ПМП;

5) совершенствование системы ПМП в стационарных условиях, направленных на повышение качества жизни пациентов, нуждающихся в ПМП;

6) повышение доступности лекарственного обеспечения пациентов, нуждающихся в оказании ПМП, в том числе наркотическими лекарственными препаратами;

7) совершенствование взаимодействия медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области и организаций социального обслуживания Рязанской области при оказании ПМП;

8) разработка и внедрение системы внутреннего контроля качества оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе с применением медицинских информационных систем.

2. Основные целевые показатели эффективности реализации Программы

Таблица 1. Основные целевые показатели эффективности реализации Программы


NN пп	Наименование показателя	Базовое значение (на 31.12.2021)	Период, год
			2022	2023	2024	2025
1	2	3	7	8	9
1.	Доля пациентов, получивших паллиативную медицинскую помощь, в общем количестве пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, %	47,2	48	65	90	90
2.	Обеспеченность паллиативными койками на 10000 населения, из них:	1,34	1,4	2,59	2,7	2,7
	число коек на 10000 детей	0,41	0,46	0,68	0,80	0,80
	число коек на 10000 взрослых, в том числе:	1,54	1,55	3,0	3,1	3,1
	число коек сестринского ухода на 10000 взрослых	0,88	0,90	1,99	1,99	1,99
3.	Обеспеченность выездными патронажными бригадами паллиативной медицинской помощи:
	к взрослым, на 100000 взрослых	0,1	0,67	0,8	1,23	1,23
	к детям, на 50000 детей	0,3	0,3	0,52	0,6	0,6
4.	Объем заявленной потребности в лекарственных препаратах, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, рассчитанной в соответствии с методическими рекомендациями (60-дневный курс обезболивания):
	в инвазивных лекарственных формах	90	95	95	95	95
	в неинвазивных лекарственных формах короткого действия	50	60	70	90	90
	в неинвазивных лекарственных формах пролонгированного действия	39	80	90	95	95
5.	Полнота выборки лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, в рамках заявленных потребностей в соответствии с планом распределения наркотических средств и психотропных веществ:
	в инвазивных лекарственных формах	87	95	95	95	95
	в неинвазивных лекарственных формах короткого действия	25	60	70	80	80
	в неинвазивных лекарственных формах пролонгированного действия	32	65	75	80	80
6.	Число врачей (физических лиц на занятых должностях) в медицинских организациях и структурных подразделениях, оказывающих паллиативную специализированную медицинскую помощь	6	9	10	14	14
7.	Доля пациентов, переведенных из структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях, в организации социального обслуживания от общего числа пролеченных пациентов по паллиативной медицинской помощи	1,0	1,2	1,5	2,0	2,0
8.	Число некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, которые получили меры государственной поддержки, в том числе в форме субсидии из бюджетов субъектов Российской Федерации, на оказание услуг, предусматривающих медико-социальное сопровождение лиц, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, включая организацию оказания паллиативной медицинской помощи и содействие в ее получении	0	0	0	0	0

3. Нормативные правовые акты Рязанской области

Таблица 2. Перечень нормативных правовых актов Рязанской области, регламентирующих оказание ПМП


Наименование нормативного правового акта Рязанской области	Краткое содержание нормативного правового акта Рязанской области
1	2
Постановление Правительства Рязанской области от 29 октября 2014 г. N 311 "Об утверждении государственной программы Рязанской области "Развитие здравоохранения"	определена программа развития и совершенствования деятельности государственных медицинских организаций Рязанской области (далее - ГМО РО), осуществляющих паллиативную медицинскую помощь
Постановление Правительства Рязанской области от 25 декабря 2023 г. N 543 "Об утверждении "Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2024 год на плановый период 2025 - 2026 годов"	определены порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
Распоряжение Правительства Рязанской области от 3 сентября 2020 г. N 418-р утверждена программа "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" на 2020 - 2024 годы	утверждена программа "Развитие системы оказания паллиативной медицинской помощи" на 2020 - 2024 годы
Приказ министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области, Министерства здравоохранения Рязанской области от 27 декабря 2022 г. N 673/2335 "Об утверждении порядка информационного обмена о гражданах в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Рязанской области"	определен порядок взаимодействия органов социальной защиты населения Рязанской области и министерства здравоохранения Рязанской области при оказании паллиативной медицинской помощи
Приказ министерства здравоохранения Рязанской области от 04.12.2023 N 2169 "О совершенствовании оказания паллиативной медицинской помощи взрослым в амбулаторных условиях на территории Рязанской области"	определен порядок оказания паллиативной медицинской помощи в Рязанской области
Приказ министерства здравоохранения Рязанской области от 26.05.2022 N 929 "Об утверждении порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи в Рязанской области"	определен порядок передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи
Приказ министерства здравоохранения Рязанской области от 22.10.2020 N 1580 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи детскому населению на территории Рязанской области"	утверждено Положение об оказании паллиативной медицинской помощи детскому населению и маршрутизация пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи на территории Рязанской области

4. Основные статистические данные Рязанской области

4.1. Общая информация

Таблица N 3 Население и территориальная структура Рязанской области


NN пп	Показатель	Значение показателя на 01.01.2022	Значение показателя на 01.01.2023
1	Федеральный округ	ЦФО	ЦФО
2	Площадь региона, тыс. км	39,605	39,605
3	Административный центр	г. Рязань	г. Рязань
4	Население региона, тыс. чел., в том числе:	1098,579	1088,918
4.1	Численность детского населения, тыс. чел.	194,381	196,850
4.2	Городское, тыс. чел.	783,997	777,235
4.3	Сельское, тыс. чел.	314,582	311,683
5	Плотность населения, человек на 1 км	27,49	27,49
6	Количество административно-территориальных единиц (районов)	25	25
7	Количество городских поселений	29	29
8	Количество сельских поселений	249	249

Численность населения Рязанской области на 1 января 2023 года составляет 1088,918 тысяч человек (дети - 196,850 тысяч человек). Число жителей области по сравнению 2022 годом уменьшилось на 9,661 тысяч человек, городского населения - 777,235 тысяч человек (снизилось на 6,762 тысяч человек), сельского населения - 311,683 тысяч человек (уменьшилось на 2,899 тысяч человек).

Таблица N 4. Показатели рождаемости и смертности в Рязанской области


Наименование показателя	Период	Субъект, всего чел.	Субъект, на 1 тыс. чел. нас.
1	2	3	4
Рождаемость	2020	8676	7,9
	2021	7912	7,2
	2022	6967	6,4
Смертность	2020	19979	18,1
	2021	23856	21,9
	2022	17611	16,1

Ежегодно в Рязанской области наблюдается снижение показателя рождаемости с 7,9 до 6,4. В 2022 году этот показатель составил 6,4 на 1 тысяч человек населения. Для улучшения демографической ситуации, в Рязанской области действует система выдачи родовых сертификатов и материнского капитала. В медицинских организациях (Перинатальный центр, родильные дома) Рязанской области на постоянной основе проводятся дни открытых дверей для будущих мам, дни недоношенных детей, дни матери.

Таблица N 5. Динамика показателя смертности населения Рязанской области (на 1000 чел. нас.)


NN пп	Причина смерти	2020	2021	2022
1	2	3	4	5
1	Всего умерших от всех причин, в том числе:	18,1	21,9	16,1
1.1	инфекционные и паразитарные болезни
1.1.1	COVID-19	0,16	3,8	0,97
1.2	новообразования	1,89	1,83	2,06
1.3	болезни системы кровообращения	7,5	7,58	6,9
1.4	болезни органов дыхания	1,17	1,46	1,3
1.5	болезни органов пищеварения	0,96	0,95	0,96
1.6	внешние причины	0,98	0,97	0,98

Примечание: рост показателя смертности в 2020 - 2021 гг. связан с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19). В настоящее время смертность снижается. На протяжении нескольких лет первое место по причинам смерти занимают болезни системы кровообращения, в 2022 году этот показатель составил 42,9%. На втором месте - новообразования (12,8%). На третьем месте - болезни органов дыхания (8,1%).

Таблица N 6. Финансово-экономические показатели Рязанской области


NN пп	Показатель тыс. рублей	2020	2021	2022	2023	2024	2025
1	2	3	4	5	6	7	9
1	Расходы Рязанской области на паллиативную медицинскую помощь всего, в т.ч.	153077,44988	213874,61969	281148,32909	344441,34764	375910,06822	404587,64083
2	На оказание медицинских услуг паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в т.ч. на дому	6686,30176	9783,88197	16102,09237	18956,42400	34030,77240	36680,90780
3	На оказание медицинских услуг паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях	93919,85400	156969,91419	217701,80490	276011,06000	299768,61400	325384,64000
6	На приобретение медицинских изделий <*>	35342,29412	32344,76471	27934,43182	35673,86364	28787,95455	31940,69768
7	На приобретение лекарственных препаратов <*>	17129,00000	14776,05882	12300,00000	12300,00000	10027,27273	10581,39535
8	На приобретение автотранспорта <*>	0	0	7200,00000	1500,00000	3295,45454	0

* по соглашению с Минздравом Российской Федерации.

5. Анализ текущего состояния системы оказания ПМП в Рязанской области

5.1. Оценка потребности населения в ПМП

Оценка потребности взрослых и детей в ПМП осуществляется из расчета числа умерших взрослых и числа умерших детей в Рязанской области, требующих оказания ПМП в конце жизни, умноженное на коэффициент 0,67. Основывается на критерии распространенности боли и учитывает только терминальную стадию заболевания.

Оценка потребности взрослого и детского населения в паллиативной помощи в 2023 году осуществлялась с учетом усредненного показателя смертности по различным нозологиям и распространенности болевого синдрома, составляющей 67% от всех умерших для взрослых и детей.

17540 чел. (число умерших взрослого населения в 2022 году) x 0,67 = 11752 чел.

71 чел. (число умерших детского населения в 2022 году) x 0,67 = 48 чел.

Таблица N 7. Потребность в ПМП


NN пп	Потребность в ПМП	Единица измерения	Количество пациентов
1	2	3	4
1	Всего потребность в ПМП, в том числе	чел.	11800
1.1	детское население	чел.	48
1.2	взрослое население	чел.	11752

Примечание: потребность населения в ПМП напрямую зависит от показателя смертности населения. Чем выше смертность, тем больше нуждающихся в ПМП.

Таблица N 8. Сравнительный анализ количества взрослых и детей, получивших ПМП


Показатели	Взрослые, чел.		Дети, чел.
	2022 год	2023 год	2022 год	2023 год
Выездные патронажные службы	249	1319	91	69
Отделения ПМП	973	1276	71	147
Койки сестринского ухода	1830	3500	0	0
Дневной стационар	0	0	0	0

Количество пациентов, получивших ПМП в 2022 - 6727 человек взрослых и 154 ребенка, в 2023 - 9477 человек взрослых и 141 ребенок.

Отделениями выездной патронажной ПМП обслужено в 2022 - 249 человек взрослых и 91 ребенок, в 2023 - 1319 человек взрослых и 69 детей.

В отделениях ПМП пролечено в 2022 - 973 человек взрослых и 71 ребенок, в 2023 - 1276 человек взрослых и 147 детей.

В отделениях сестринского ухода пролечено в 2022 - 1830 взрослых, в 2023 - 3500 взрослых. Ежегодно отмечается увеличение количества пациентов, получивших ПМП, как в амбулаторной сети, так и в стационарных условиях. Это связано с развитием системы оказания ПМП в Рязанской области, увеличением количества кабинетов ПМП, отделений выездной патронажной ПМП, количества отделений ПМП и коек сестринского ухода.

6. Инфраструктура оказания ПМП в Рязанской области

Таблица N 9. Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих ПМП в амбулаторных условиях в 2023 году


NN пп	Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения Рязанской области	Выездная паллиативная служба (количество бригад)	Кабинет ПМП (количество кабинетов)
1	2	3	4
1	Всего, в том числе:	13	11
2	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница"	3	1
3	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница им. Н.А.Семашко"	1	1
4	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница N 4"	1	1
5	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница N 11"	1	1
6	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Касимовский межрайонный медицинский центр"	1	1
7	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сасовский межрайонный медицинский центр"	1	1
8	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Скопинский межрайонный медицинский центр"	1	1
9	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Ряжский межрайонный медицинский центр"	1	1
10	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр"	1	1
11	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Рязанская межрайонная больница"	1	1
12	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сараевская межрайонная больница"	1	1

Примечание: на 31.12.2023 в Рязанской области функционировали 11 кабинетов ПМП. В 2024 открыт кабинет паллиативной медицинской помощи на базе ГБУ РО "Областной клинический онкологический диспансер".

Выездная патронажная медицинская помощь к взрослым паллиативным пациентам в течение 2023 года осуществлялась 13 выездными бригадами патронажной ПМП.

Для оказания ПМП детям в амбулаторных условиях в Рязанской области функционирует 1 отделение выездной патронажной ПМП с 1 бригадой на базе ГБУ РО "Областная детская клиническая больница им. Н.В.Дмитриевой". В 2024 году планируется открытие второй патронажной выездной бригады отделения выездной ПМП.

Таблица N 10. Показатели эффективности ПМП в амбулаторных условиях в Рязанской области


NN пп	Наименование показателя	2022	2023
1	2	3	4
1	Число амбулаторных посещений с целью получения ПМП к врачам-специалистам, всего	16726	14108
2	в том числе, детей	1866	2496
3	Число вызовов выездных бригад патронажной ПМП	3184	6967
4	в том числе, к детям	1259	1500
5	Число посещений в кабинеты ПМП	5892	10191

Снижение числа амбулаторных посещений с целью получения ПМП врачей-специалистов в 2023 году на 15,7% произошло из-за открытия 2 кабинетов ПМП и 9 отделений выездной патронажной ПМП в Рязанской области. Число вызовов выездных бригад патронажной ПМП выросло с 3184 вызовов в 2022 году до 6967 вызовов в 2023 году. Рост составил 118,8%. Число посещений в кабинеты ПМП увеличилось с 5892 посещений в 2022 году до 10191 посещения в 2023 году. Рост - 72,9%.

Таблица 11. Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих ПМП взрослым в стационарных условиях в 2023 году


NN пп	Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения Рязанской области	Отделение ПМП (количество коек)	Отделение сестринского ухода (количество коек)
1	2	3	4
1	Всего, в том числе	90	173
2	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Областная клиническая больница"	30	0
3	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Рыбновская районная больница"	30	0
4	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Городская клиническая больница N 4"	15	10
5	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шацкая психиатрическая больница"	15	0
6	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Касимовский межрайонный медицинский центр"	0	20
7	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сасовский межрайонный медицинский центр"	0	22
8	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Шиловский межрайонный медицинский центр"	0	10
9	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Рязанская межрайонная больница"	0	16
10	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Кораблинская межрайонная больница"	0	10
11	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сараевская межрайонная больница"	0	15
12	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Александро-Невская районная больница"	0	5
13	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Клепиковская районная больница"	0	20
14	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Сапожковская районная больница"	0	10
15	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Старожиловская районная больница"	0	10
16	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Милославская районная больница"	0	15
17	Государственное бюджетное учреждение Рязанской области "Спасская районная больница"	0	10

Таблица 12. Перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих ПМП детям в стационарных условиях в 2023 году


NN пп	Наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения Рязанской	Отделение ПМП (количество коек)
1	2	3
1	Всего, в том числе	13
2	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Рязанской области "Областная детская клиническая больница им. Н.В.Дмитриевой"	8
3	Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Рязанской области "Рязанский дом ребенка"	5

В 2024 г. планируется открытие отделения ПМП для взрослых на 15 коек на базе ГБУ РО "Ряжский межрайонный медицинский центр" и увеличение количества коек для детей на 3 койки.

Показатель обеспеченности населения паллиативными койками в 2023 г. - 2,59 на 10000 населения, из них число коек на 10000 детей - 0,68. Число коек для взрослых - 3 на 10000 взрослых, в том числе число коек сестринского ухода - 1,99 на 10000 взрослых.

Таблица 13. Показатели эффективности ПМП в стационарных условиях в Рязанской области


NN пп	Наименование показателя	2022	2023
1	2	3	4
1	Число пациентов, пролеченных в стационарных условиях
2	паллиативные койки для взрослых	973	1276
3	паллиативные койки для детей	71	147
4	койки сестринского ухода	1830	3500
5	Количество койко-дней
6	паллиативные койки для взрослых	24814	30818
7	паллиативные койки для детей	3138	4733
8	койки сестринского ухода	31586	59732
9	Средняя занятость койки, (дни)
10	паллиативные койки для взрослых	275,7	342,4
11	паллиативные койки для детей	241,3	364
12	койки сестринского ухода	309,6	345,2
13	Средняя длительность пребывания на койке, (дни)
14	паллиативные койки для взрослых	26,1	24,1
15	паллиативные койки для детей	44,8	32,8
16	койки сестринского ухода	17,1	16,9
17	Летальность, (%)
18	паллиативные койки для взрослых	23,5	35,0
19	паллиативные койки для детей	12,6	8,8
20	койки сестринского ухода	2,9	2,4

По сравнению с 2022 годом число пролеченных на паллиативных койках (взрослые и дети) увеличилось на 36%. В связи с увеличением на 94 койки коек сестринского ухода с 05.10.2022 число пролеченных пациентов увеличилось на 91%. В 2023 году наблюдается рост показателя средней занятости койки: на 24% по паллиативным койкам для взрослых, на 50,8% по паллиативным койкам для детей и на 11,4% по койкам сестринского ухода. Показатель средней занятости паллиативных коек выше рекомендуемого норматива (298 - 340 дней). Средняя длительность пребывания пациента на койке: паллиативные для взрослых 24,1 дня (норматив 30 дней) (снижение средней длительности пребывания обусловлено высокой летальностью в отделениях из-за увеличения количества тяжелых больных), паллиативные для детей - 32,8 дня (норматив 30 дней), койки сестринского ухода - 16,9 дня (норматив 15 дней).

6. Государственное задание по ПМП

Таблица 14. Объемы оказания ПМП в Рязанской области в рамках выполнения государственного задания


NN пп	Условия оказания медицинской помощи	2022		2023
		План	Факт	План	Факт
1	2	3	4	5	6
1	Амбулаторно	7570	7576 (100%)	16894	16889 (100%)
2	Стационар	32738	28037 (85,6%)	35816	34787 (97,1%)
3	Сестринский уход	33016	32223 (97,6%)	60550	58992 (97,4%)

Примечание: выполнение плана оказания ПМП в Рязанской области в рамках государственного задания в 2023 году составило по амбулаторной помощи 100%, по оказанию стационарной помощи - 97,4%, сестринскому уходу 97,4%.

7. Кадровое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих ПМП

7.1. Укомплектованность и основные показатели кадровой службы в Рязанской области

Таблица 15. Кадровое обеспечение структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих ПМП


NN пп	Медицинские работники	Число штатных должностей	Число занятых должностей	Количество физических лиц основных работников на занятых должностях		Укомплектованность, %
				Всего	из них обучено по вопросам ПМП
1	2	3	4	5	6	7
1	Кабинеты ПМП и отделения выездной патронажной службы ПМП
1.1	Врачи	12,75	8,0	5	5	62,75
1.2	Средний медицинский персонал	14,5	8	5	5	55,17
1.3	Младший медицинский персонал	0,5	0,5	0	0	100
2	Отделения ПМП
2.1	Врачи	19	13,5	9	9	71,1
2.2	Средний медицинский персонал	66,25	51,25	39	39	77,4
2.3	Младший медицинский персонал	34,25	26,25	23	23	76,64
3	Всего
3.1	Врачи	31,75	21,5	14	14	67,7
3.2	Средний медицинский персонал	80,75	59,25	44	44	73,4
3.3	Младший медицинский персонал	34,75	26,75	23	23	77,0

Таблица 16. Основные показатели кадровой службы паллиативной медицинской помощи в Рязанской области в 2023 году


NN пп	Медицинские работники	Укомплектованность, %	Коэффициент совместительства	Дефицит, %
1	2	3	4	5
1	Врачи	67,7	1,47	33
2	Средний медицинский персонал	73,4	1,36	27
3	Младший медицинский персонал	77,0	1,30	23

Примечание: в Рязанской области отмечается дефицит врачебных кадров ПМП, врачи в среднем работают на 1,47 ставки. Немного меньше дефицит кадров среди среднего медицинского персонала. В среднем медицинские сестры работают на 1,36 ставки.

8. Образовательные организации

Обучение медицинского персонала по вопросам оказания ПМП взрослым (врачей) осуществляется на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики факультета последипломного дополнительного образования ФГБОУ ВО "Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова" Минздрава России на цикле "Паллиативная медицинская помощь онкологическим больным" (36 часов), на кафедре терапии и семейной медицины факультета дополнительного последипломного образования с курсом МСЭ ФГБОУ ВО "Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова" Минздрава России на цикле "Паллиативная медицинская помощь" (72 часа) и на базе Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова" (144 часа)

Вопросы ПМП онкологическим больным включены в рабочие программы всех циклов дополнительного профессионального образования по онкологии.

На базе ОГБПОУ "Рязанский медицинский колледж" организован обучающий цикл "Актуальные вопросы паллиативной медицинской помощи" на 72 часа для специалистов со средним медицинским образованием.

С 2020 года по 2023 год прошли обучение по программам "Паллиативная медицинская помощь" 102 врача и 214 средних медицинских работников.

9. Анализ распределения бюджетных ассигнований, выделенных из федерального бюджета, в целях развития ПМП в Рязанской области

В соответствии с соглашением о предоставлении субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации в целях софинансирования реализации государственных программ субъектов Российской Федерации, содержащих мероприятия по развитию системы ПМП, от 27.12.2021 N 056-09-2022-265 (далее - Соглашение) и дополнительными соглашениями к нему от 28.12.2022 N 056-09-2022-265/1, от 30.11.2022 N 056-09-2022-265/2, от 20.12.2022 N 056-09-2022-265/3, от 28.12.2022 N 056-09-2022-265/4, 19.04.2023 N 056-09-2022-265/5, от 28.12.2023 N 056-09-2022-265/8 общий объем бюджетных ассигнований, предусматриваемых в бюджете Рязанской области на финансовое обеспечение расходных обязательств, в целях софинансирования которых предоставляется Субсидия, составляет: в 2022 году 47434431,82 (сорок семь миллионов четыреста тридцать четыре тысячи четыреста тридцать один) рубль 82 копейки, в 2023 году 49473863,64 (сорок девять миллионов четыреста семьдесят три тысячи восемьсот шестьдесят три) рубля 64 копейки, в 2024 году - 42110681,8 (сорок два миллиона сто десять тысяч шестьсот восемьдесят один) рубль 80 копеек, в 2025 году - 42522093,03 (сорок два миллиона пятьсот двадцать две тысячи девяносто три) рубля 03 копейки.

В 2023 году в рамках реализации Соглашения в Рязанской области было приобретено 40383 единицы медицинских изделий, предназначенных для использования на дому, 88 единиц медицинских изделий, предназначенных для оснащения 12 структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих ПМП, 9016 упаковок лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества.

10. Доступность лекарственных препаратов в лечении болевого синдрома при оказании ПМП в Рязанской области

Особое внимание при оказании ПМП необходимо уделять доступности наркотических лекарственных препаратов, предназначенных для купирования хронического болевого синдрома у взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями, терминальной стадией ВИЧ-инфекции (СПИД) и иными неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями.

Уполномоченной организацией на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Рязанской области, является ГАУ РО "Аптечный склад "Рязань-Фармация". Выписку наркотических и психотропных лекарственных средств амбулаторным больным осуществляют 34 медицинские организации. Имеется 19 точек отпуска физическим лицам наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Аптечных учреждений, осуществляющих изготовление наркотических и психотропных лекарственных препаратов, в том числе применяемых у детей, нет.

Медицинскими организациями используется вся линейка зарегистрированных в Российской Федерации наркотических лекарственных препаратов во всех лекарственных формах и дозировках.

Таблица 17. Распределение аптечных пунктов, осуществляющих отпуск наркотических средств и психотропных веществ в Рязанской области


NN пп	Наименование аптечных пунктов, осуществляющих отпуск наркотических средств и психотропных веществ в Рязанской области	Количество аптечных пунктов
1	2	3
1	ООО "Аптека 6"	1
2	ООО "Аптека 4"	1
3	ГАУ РО "Рязань-Фармация" г. Спас-Клепики	1
4	ГАУ РО "Рязань-Фармация" г. Касимов	1
5	ГАУ РО "Рязань-Фармация" Михайлов	1
6	ГАУ РО "Рязань-Фармация" р.п. Захарово	1
7	ГАУ РО "Рязань-Фармация" р.п. Сараи	1
8	ГАУ РО "Рязань-Фармация" г. Кораблино	1
9	ГАУ РО "Рязань-Фармация" с. Путятино	1
10	ГАУ РО "Рязань-Фармация" г. Шацк	1
11	ГАУ РО "Рязань-Фармация" р.п. Шилово	1
12	ГАУ РО "Рязань-Фармация" р.п. Милославское	1
13	ЦРА N 128 г. Скопин	1
14	ООО "Ряжская аптека 92" г. Ряжск	1
15	МУП "Кадомская аптека" р.п. Кадом	1
16	МУП "Аптека 179" г. Сасово	1
17	ООО "Столетник" р.п. Сапожок	2
18	ООО "Ритм" р.п. Пителино	1
19	ООО "Социальная аптека - 61" р.п. Александро-Невский	1

Жители Рыбновского района обслуживаются в г. Рязани, Ухоловского района в р.п. Сараи.

11. Система учета и мониторинга ПМП в Рязанской области

В соответствии с приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 30.01.2023 N 165 "О реализации мероприятий по опытной эксплуатации программного обеспечения ЕЦП МИС 2.0 в государственной информационной системе "Система управления здравоохранением Рязанской области" в единой медицинской информационно-аналитической системе Рязанской области сформирован реестр пациентов, нуждающихся в оказании ПМП.

В регистре пациентов, нуждающихся в оказании ПМП учитываются дата включения/исключения (с указанием причины) пациента, контактные данные пациента (родственника, законного представителя), диагноз, информация о назначении наркотических средств, психотропных веществ и лечебном питании, номер протокола врачебной комиссии, условия и объем оказания ПМП, необходимые медицинские изделия, перечень социальных услуг.

На 01.04.2024 в регистре пациентов, нуждающихся в оказании ПМП, зарегистрировано 1339 пациентов.

12. Маршрутизация пациентов, имеющих показания к ПМП, на территории Рязанской области

Маршрутизация пациентов, имеющих показания к ПМП, на территории Рязанской области осуществляется с учетом критериев маршрутизации, утвержденных приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 04.12.2023 N 2168 "О совершенствовании оказания паллиативной медицинской помощи взрослым в амбулаторных условиях на территории Рязанской области".

12.1. Критерии принятия решения об оказании ПМП пациенту в амбулаторных условиях:

1) согласие пациента (законных представителей) и его родственников получать ПМП на дому;

2) отсутствие показаний для оказания ПМП в стационарных условиях;

3) возможность купирования симптомов на дому;

4) потребность в патронажных визитах, но не чаще одного раза в сутки;

5) наличие у пациента, утратившего способность к самообслуживанию, одного и более лиц, осуществляющих уход (родственников или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом, в том числе сиделок, социальных работников).

12.2. Критерии принятия решения об оказании ПМП пациенту в стационарных условиях в паллиативном отделении:

1) согласие пациента (законных представителей) и его родственников получать паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях;

2) необходимость снятия тягостных симптомов, включая хронический болевой синдром, при неэффективности амбулаторного лечения;

3) необходимость круглосуточного врачебного наблюдения;

4) предполагаемый прогноз жизни около 12 месяцев и менее;

5) потребность в инвазивных процедурах и диагностических вмешательствах для улучшения качества жизни, проведение которых невозможно в амбулаторных условиях;

6) обеспечение лучшей территориальной/транспортной доступности для родственников при соблюдении возможности оказания паллиативной медицинской помощи в достаточном объеме.

12.3. Критерии принятия решения об оказании ПМП пациенту в условиях отделения сестринского ухода:

1) согласие пациента (законных представителей) и его родственников;

2) отсутствие потребности в проведении инвазивных процедур и диагностических вмешательств;

3) отсутствие необходимости круглосуточного врачебного наблюдения;

4) потребность в круглосуточном сестринском наблюдении и уходе;

5) обеспечение лучшей территориальной/транспортной доступности для родственников при соблюдении возможности оказания ПМП в достаточном объеме.

Таблица 18. Текущее состояние развития социальной сферы в рамках оказания ПМП в Рязанской области


NN пп	Наименование государственного учреждения социального обслуживания	Количество коек в отделении
1	2	3
1	Всего, в том числе	2279
2	ГБСУ РО "Вышинский психоневрологический интернат"	77
3	ГБСУ РО "Елатомский психоневрологический интернат"	235
4	ГБСУ РО "Иванчиновский психоневрологический интернат"	215
5	ГБСУ РО "Ухоловский психоневрологический интернат"	70
6	ГБСУ РО "Ухорский психоневрологический интернат"	120
7	ГБСУ РО "Пителинский психоневрологический интернат"	67
8	ГБСУ РО "Побединский психоневрологический интернат"	99
9	ГБСУ РО "Романцевский психоневрологический интернат"	70
10	ГБСУ РО "Ряжский психоневрологический интернат"	174
11	ГБСУ РО "Скопинский дом-интернат общего типа для престарелых и инвалидов"	243
12	ГБСУ РО "Касимовский дом-интернат общего типа для престарелых и инвалидов"	70
13	ГБСУ РО "Михайловский дом-интернат общего типа для престарелых и инвалидов"	187
14	ГБСУ РО "Шиловский дом-интернат общего типа для престарелых и инвалидов"	310
15	ГБСУ РО "Рязанский геронтологический центр им. П.А.Мальшина"	70
16	ГБСУ РО "Лашманский дом-интернат общего типа для престарелых и инвалидов"	50
17	ГБСУ РО "Елатомский детский дом-интернат для умственно отсталых детей"	70
18	ГБУ РО "Центр социальной адаптации для лиц без определенного места жительства и занятий"	70
19	ГБУ РО "Касимовский комплексный центр социального обслуживания населения"	19
20	ГБУ РО "Сапожковский комплексный центр социального обслуживания населения"	63

Примечание: в целях совершенствования организации представления пациентам, получающим ПМП, социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки), мер психологической поддержки, в соответствии с порядком, утвержденным приказом министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области, министерства здравоохранения Рязанской области от 27 декабря 2022 г. N 673/2335 "Об утверждении порядка информационного обмена о гражданах в рамках реализации пилотного проекта по созданию системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Рязанской области" предусмотрена форма обращения медицинской организации государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающей ПМП, в территориальное структурное подразделение министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области о необходимости предоставления социального обслуживания пациенту. Для непрерывного оказания социальных услуг пациентам, в том числе получающих ПМП, с начала 2022 года налажена интеграция информационных систем министерства здравоохранения Рязанской области и министерства труда и социальной защиты населения Рязанской области. Данные поступают ежедневно за 10 дней до выписки пациентов из медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих паллиативную медицинскую помощь. В 2023 году в системе социальной защиты населения Рязанской области функционировали 20 стационарных учреждения социального обслуживания, подведомственных министерству труда и социальной защиты населения Рязанской области, на базе которых открыты койки для маломобильных пациентов.

14. Обеспечение пациентов, нуждающихся в ПМП, медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому

Обеспечение пациентов, нуждающихся в ПМП, медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому, осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Рязанской области от 26.05.2022 N 929 "Об утверждении порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании ПМП в Рязанской области".

В 2022 году закуплено 60 единиц медицинских изделий, в 2023 году закуплено 40383 единицы медицинских изделий, в 2024 году запланирована закупка 74996 единиц медицинских изделий.

15. План мероприятий для достижения целевых показателей региональной программы Рязанской области "Развитие системы паллиативной медицинской помощи на 2024 - 2025 годы"

Мероприятия, направленные на достижение целевых показателей Программы


NN пп	Наименование мероприятия	Сроки реализации мероприятия		Ответственный исполнитель	Характеристика результата
		начало	окончание
1	2	3	4	5	6
1	Мероприятия по совершенствованию инфраструктуры оказания паллиативной медицинской помощи
1.1	Организация мониторинга доступности ПМП с учетом специфики административного деления	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	отсутствие отрицательной динамики показателей качества деятельности медицинской организации и неблагоприятных событий при оказании медицинской помощи, обоснованных, в том числе повторных жалоб и обращений граждан, связанных с оказанием медицинской помощи, по результатам мониторинга
1.2	Оптимизация количества коек ПМП из расчета 3,1 койка на 10000 взрослых	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	к 2025 году функционирует 3,1 койки ПМП на 10000 взрослых
1.2.1	в том числе оптимизация количества коек сестринского ухода для оказания ПМП из расчета 1,99 койки на 10000 взрослых	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	к 2025 году функционирует 1,99 койки сестринского ухода на 10000 взрослых
1.3	Оптимизация количества коек ПМП из расчета 0,8 койки на 10000 детей	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	к 2025 году функционирует 0,8 койки ПМП на 10000 детей
1.4	Оптимизация выездных патронажных бригад ПМП 1,23 на 100000 взрослых	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	к 2025 году функционирует выездных патронажных бригад ПМП 1,23 на 100000 взрослых
1.5	Оптимизация выездных патронажных бригад ПМП 0,6 на 50000 детского населения	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	к 2025 году функционирует выездных патронажных бригад ПМП 0,6 на 50000 детского населения
2	Мероприятия по кадровому обеспечению медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих паллиативную медицинскую помощь
2.1	Мониторинг потребности Рязанской области в медицинских кадрах в разрезе каждой медицинской организации с учетом реальной потребности в медицинских кадрах, участвующих в оказании ПМП взрослым и детям	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	устранение кадрового дефицита медицинских работников в медицинских организациях, оказывающих пациентам ПМП
2.2	Укомплектованность кадрами медицинских организаций, оказывающих паллиативную специализированную медицинскую помощь	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	к 2025 году укомплектованность кадрами обеспечит эффективное оказание ПМП
3	Мероприятия по повышению качества и доступности обезболивания, в том числе повышение доступности лекарственных препаратов для лечения болевого синдрома
3.1	Ежегодное формирование сводной заявки на получение наркотических лекарственных препаратов и психотропных лекарственных препаратов, обеспечивающей возможность достижения расчетного уровня обезболивания	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	утверждение ежегодной сводной заявки на получение наркотических средств и психотропных веществ
3.2	Обеспечение существующих аптечных точек отпуска на территории Рязанской области (аптечных и медицинских организаций, имеющих соответствующие лицензии, предусмотренные законодательством Российской Федерации) физическим лицам наркотических и психотропных лекарственных препаратов	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	повышение доступности и качества обезболивающей лекарственной терапии
3.3	Обеспечение наиболее полного использования/наличия в медицинских и аптечных организациях ассортимента лекарственных препаратов в соответствии с номенклатурой наркотических средств и психотропных веществ	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	повышение доступности и качества обезболивания при оказании помощи в стационарных и амбулаторных условиях
3.4	Обеспечение постоянного роста и максимальной выборки наркотических и психотропных лекарственных препаратов в соответствии с заявленной потребностью	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	ежегодное увеличение постоянного роста и максимальной выборки наркотических и психотропных лекарственных препаратов в соответствии с заявленной потребностью
3.5	Совершенствование маршрутизации пациентов, с хроническим болевым синдромом	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	утверждены и внедрены необходимые протоколы
4	Мероприятия по оснащению медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих ПМП
4.1	Обеспечение в пределах текущего финансирования медицинских организаций укладками для оказания паллиативной первичной медицинской помощи	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	в 2025 году оснащенность укладками 100%
4.2	Дооснащение/переоснащение в пределах текущего финансирования медицинским оборудованием медицинских организаций, оказывающих ПМП, в соответствии с требованиями действующего законодательства	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	в 2025 году дооснащены/переоснащены медицинские организации в соответствии с потребностью
5	Мероприятия по совершенствованию внутреннего контроля качества оказания паллиативной медицинской помощи
5.1	Организация разработки и утверждение перечня показателей результативности работы медицинских организаций в части, касающейся выявления и наблюдения пациентов, нуждающихся в ПМП	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	утверждение перечней показателей результативности работы медицинской организации в части, касающейся выявления и наблюдения пациентов, нуждающихся в ПМП
5.2	Организация разработки и реализации мероприятий, направленных на исключение необоснованной и непрофильной госпитализации, в том числе разбор клинических случаев (откуда перевели пациента, пролежни, болевой синдром, оценка боли, досуточной летальности в стационаре, оказывающем ПМП, жалоб и т.д.)	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	повышение эффективности использования ресурсов медицинских организаций стационарного типа
6	Мероприятия по развитию системы учета и мониторинга пациентов, нуждающихся в паллиативной медпомощи
6.1	Совершенствование реестра пациентов, нуждающихся в оказании ПМП	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	функционирование реестра пациентов, нуждающихся в оказании ПМП
7	Мероприятия, направленные на совершенствование взаимодействия медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, организаций социального обслуживания
7.1	Совершенствование взаимодействия медицинских организаций, оказывающих ПМП, с организациями социального обслуживания	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области, министерство труда и социальной защиты населения Рязанской области	разработка нормативно-правовых актов и реализация мероприятий по совершенствованию межведомственного взаимодействия между медицинскими организациями, оказывающими ПМП, с организациями социального обслуживания
8	Взаимодействие медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья
8.1	Разработка и утверждение мероприятий по социальному сопровождению лиц, нуждающихся в ПМП, включая организацию оказания ПМП и содействие в ее получении	01.01.2024	31.12.2025	министерство здравоохранения Рязанской области	повышение качества оказания ПМП: осуществление дополнительного ухода за пациентами; организация досуга (свободного времени) пациентов и их родственников; улучшение социально-бытовых условий пребывания пациентов; трудовая помощь; проведение мероприятий культурной и творческой направленности; оказание юридической помощи пациентам

XVI. Ожидаемые результаты Программы

Исполнение мероприятий настоящей Программы позволит достичь к 2025 году следующих результатов:

1) уровень обеспеченности койками для оказания ПМП (число коек на 10000 населения) составит для взрослого населения - 3,1, для детского населения - 0,8);

2) уровень обеспеченности койками сестринского ухода для оказания ПМП составит 1,99 на 10000 взрослого населения;

3) обеспеченность выездными патронажными бригадами ПМП достигнет 1,23 на 100000 взрослого населения, 0,6 на 50000 детского населения;

4) полнота выборки лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества, в рамках заявленных потребностей в соответствии с планом распределения наркотических средств и психотропных веществ, составит:

для инвазивных лекарственных форм - 95%,

для неинвазивных лекарственных форм короткого действия - 80%,

для неинвазивных лекарственных форм пролонгированного действия - 80%;

5) обеспечение медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области, оказывающих ПМП, медицинскими изделиями, в том числе для использования на дому;

6) совершенствование информационной системы в сфере здравоохранения, обеспечивающего взаимодействие медицинских организаций государственной системы здравоохранения Рязанской области;

7) повышение качества учета пациентов, нуждающихся в ПМП;

8) преемственность ведения пациента между амбулаторным и стационарным этапами;

9) получение оперативной информации по качеству оказания ПМП, в том числе на дому;

10) повышение эффективности маршрутизации пациентов, нуждающихся в оказании ПМП;

11) повышение качества жизни пациентов, нуждающихся в ПМП, в том числе на дому.

О внесении изменений в распоряжение Правительства Рязанской области от 03.09.2020 N 418-р

Кодекс и Техэксперт. Карелия

Продукты Кодекс

Продукты Техэксперт

Контакты